Първични малигнени епителни тумори на белия дроб Д-Р ДОРА МАРИНОВА, ДОКТОРАНТ СБАЛББ “СВ. СОФИЯ” Д-Р ПЛАМЕН ТИТОРЕНКОВ, КПФ, ВМА - СОФИЯ
Туморите на белия дроб са: доброкачествени, злокачествени – първични на белия дроб и метастатични. От злокачествените тумори на белия дроб с най-
голямо медико-социално значение са първичните епителни белодробни тумори. Терминът „белодробен рак”, или бронхогенен карцином, се отнася за злокачествени тумори, произхождащи от дихателните пътища или белодробния паренхим.
Хистологична класификация на СЗО (2004): Злокачествени епителни тумори плоскоклетъчен карцином дребноклетъчен карцином аденокарцином – най-чест е смесеният подтип; едроклетъчен карцином – важен подтип е невроендокринният аденосквамозен карцином саркоматоиден карцином карциноидни тумори – типичен и атипичен карциноид тумори, хистологично идентични с тумори на слюнчените жлези и носещи същите имена – мукоепидермоиден карцином и аденоидно-кистичен карцином Преинвазивни лезии плоскоклетъчен карцином in situ атипична аденоматоидна хиперплазия дифузна идиопатична белодробна невроендокринна хиперплазия Мезенхимни тумори – саркоми Доброкачествени епителни тумори – папиломи и аденоми Лимфопролиферативни тумори – най-чести са В-клетъчните лимфоми Други– хамартом, склерозиращ хемангиом, герминативно-клетъчни
тумори, меланома Метастатични тумори
Епидемиология една от най-агресивните и най-коварните
неоплазми в цялата онкологична практика; най-честата причина за карциномна смърт в света, с честота около 1.3 милиона случая годишно; няма ефективни методи за ранно откриване (скрининг); преживяемостта при него е ниска (5-10% за 5 години);
Етиология и патогенеза многостъпален процес, комбинация от излагане
на карциногенни фактори водещи до генетични аномалии; Карциногенни фактори:
тютюнопушенето хронични възпалителни белодробни заболявания (ХОББ, белодробна фиброза, туберкулоза, пневмокониози), експозиция на азбест, радон, метали (цинк, никел), йонизираща радиация (включително лъчетерапия, уран, торий, радон) и полициклични ароматни въглеводороди, арсенови съединения. генетична предиспозиция.
Класификация Хистологичната класификация на СЗО от 2004- точна
диагноза, подходящо лечение, база за епидемиологични, клинични и биологични проучвания. Опростена класификация – дребноклетъчен карцином (25%)/недребноклетъчни карциноми (75%).
ДКБД - чувствителни на химиотерапия, не са подходящи за оперативно лечение, бързо пролиферират, обикновенно са дисеминирани при поставяне на диагнозата, имат по-кратка 5 годишна преживяемост и по-лоша прогноза. НДКБК – влияят се лошо от химиотерапия, оперативното им лечение е от първостепенно значение, остават локализирани подълго време и имат по-добра прогноза.
Класификация ДКБК– карцином, състоящ се от типични дребни клетки,
свързан с тютюнопушенето. Има вариант „комбиниран”, който е съставен от >10% недребноклетъчни клетъчни компоненти. НДКБК – карцином с по-едри клетки и различна степен на плоскоклетъчна или жлезна диференциация.
Плоскоклетъчният карцином – централна локализация и се среща при пушачи. Аденокарциномът - най-честия хистологичен подвид, среща се при млади мъже под 50 г. и при жени, непушачи и бивши пушачи. Едроклетъчен белодробен карцином (ЕКБК) и едроклетъчен невроендокринен белодробен карцином (ЕКНЕБК) , като последния се включва и в групата на невроендокринните тумори, съставена от типичен карциноид, атипичен карциноид, ЕКНЕБК и ДКБК.
Класификация Според локализацията Централната локализация - по-честа, дава по-рано симптоми, намира се в близост до хилуса, произлиза от главни, дялови или началото на сегментните бронхи. Найчесто при плоскоклетъчния карцином и дребноклетъчния карцином. Периферната локализация - по-рядка, обикновенно тумора се открива случайно или поради активно търсене на първичното огнище при откриване на метастази в други органи. Изхожда дистално от сегментните бронхи. Най-често периферна локализация има аденокарцинома.
Диагностика данни от анамнезата и физикалния статус; лабораторни
изследвания (СУЕ, ПКК и др.), рентгенография, КАТ; ФБС с биопсия - диагнозата „рак” се поставя само с патоморфологично изследване!!! Други методи– цитологично изследване на храчка, цитологично изследване на плеврален пунктат, трансторакална иглена биопсия, видео асистирана торакоскопия или експлоративна торакотомия, медиастиноскопия и медиастинотомия – за стадиране на лимфни възли; изследване за далечни метастази – ЯМР/КАТ с контраст на мозък, ехография на коремни органи или по-добре скенер, сцинтиграфия на кости. Предоперативно се изследва и белодробната функция – ФИД, КГА и др.
Клинична картина първите симптоми се появяват обикновено при
напреднало заболяване, а в ранните стадии протичането му е безсимптомно.
Локални симптоми симптомите на торакален растеж на тумора са нетипични: - кашлица – при ендобронхиален растеж на тумора или засягане на плеврата, внимание при промяна в характера на кашлицата при пушачи!!!; - кръвохрак – алармиращ симптом!!! изисква задължително диагностично уточняване – рентгенография, КАТ (компютърна аксиална томография), ФБС;
Локални симптоми - гръдна болка – най-често от засягане на
плеврата; - задух; - промяна в гласа – при засягане на ramus recurrens nervi vagi; -синдром на горната празна вена; -синдром на Pancoast – Tobias – при върхово разположени карциноми; синдром на Horner, болка в рамото ирадиираща по ръката, атрофия на мускулите на ръката.
Паранеопластични синдроми отдалечен ефект на тумора, който не е свързан с
метастазирането му, директна инвазия или обструкция; срещат се в 10-20% от пациентите -ендокринни синдроми - хиперкалциемия; синдром на секреция на антидиуретичен хормон; синдром на Cushing; карциноиден синдром; хипергликемия/хипогликемия; гинекомастия; галакторея; хипертироиден синдром; -костно-мускулни синдроми - хипертрофична остеоартропатия; clubbing; полимиозит, миопатия, остеомалация;
Паранеопластични синдроми -кожни синдроми – акантозис нигриканс,
дерматомиозит; сърбеж; еритема мултиформе; уртикария; склеродерма; хиперпигментация; -хематологични синдроми – анемия, левкоцитоза, тромбоцитоза, полицитемия; -сърдечно-съдови синдроми - синдром на Trousseau – мигриращ тромбофлебит; -неврологични синдроми – периферна полиневропатия, енцефалопатия, подостра церебеларна дегенерация, деменция, псевдомиастенен синдром на Lambert-Eaton.
Далечни метастази Симптоми от далечни метастази – най-чести
места за метастазиране са черен дроб (болка, конституционални симптоми), надбъбречна жлеза, кости (болка, патологична фрактура, повишена алкална фосфатаза) и мозък (главоболие, пареза, припадъци), както и контралатералния бял дроб, перикард, бъбрек, подкожието. Често се наблюдават и общи симптоми като безапетите, загуба на тегло, отпадналост, поддържане на субфебрилитет.
Стадиране Стадирането - оценка за разпространението на
заболяването за целите на лечението и прогнозата. От 2010 г. в сила е 7мата ревизия на ТNМ класификацията (T-tumour, N-node, M-metastasis) на белодробните тумори за НДКБК, ДКБК и карциноидни тумори.
Стадиране Комбинацията на ТNМ описателните определя
стадия на болестта:
стадий I (локализиран тумор, без разпространение в лимфни възли), стадий II (разпространение в хилусните лимфни възли), стадий III (авансирал тумор и/или разпространен в медиастиналните лимфни възли) и стадий IV (далечни метастази).
Разграничават се клинично (cTNM) и патологично (pTNM) стадиране.
Стадиране За стадирането са необходими: анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания и образни методи (КАТ с контраст на гръдния кош и горния абдомен). Според симптомите и локорегионално
разпространение може да се извърши сцинтиграфия на кости, МРТ на мозък и др. При НДБК е препоръчително извършването на ПЕТ или ПЕТ-КАТ.
Функционални тестове при пациенти определени за хирургично или
комбинирано модално лечение е необходима функционална оценка на пациента. Извършват се ЕКГ и функционално изследване на дишането (ФИД), както и ехокардиография, кардиопулмонални тестове с натоварване, сцинтиграфия и др. В случаите на напреднало заболяване е важно определянето на т.нар. performance status измерен по скалата на Karnofski или скалата на СЗО, тъй като е силно свързан с прогнозата и лечението на пациента.
Лечение на НДКБК стадии I и II - хирургична резекция, последвана
от адювантна цисплатина-базирана химиотерапия при наличие на метастази в лимфни възли. При неоперабилни пациенти по медицински показания се препоръчва лъчетерапия. стадий IIIA– хирургично комбинирано модално лечение (индукционна терапия последвана от пълна резекция на тумора).
Лечение на НДКБК неоперабилни IIIA и IIIB стадий - химио- и
лъчетерапия. изборът на химиотерапевтик се определя от хистологичния вид на карцинома:
аденокарцином - цисплатина-пеметрексед (cisplatinapemetrexed), плоскоклетъчния карцином – цисплатина с гемцитабин, винорелбин или таксан (gemcitabine, vinorelbine, taxane). таргетна терапия - активиращи мутации в гена на рецептора за епидермалния растежен фактор (EGFR) EGFR тирозин киназни инхибитори (gefitinib, erlotinib). Този вид мутации се срещат най-често при жени, непушачи, с аденокарциноми. Втора линия на терапия са доцетаксел, пеметрексед, ерлотиниб и др.
Лечение на ДКБК Хирургично лечение при болни с ДКБК се
препоръчва само в I стадий (Т1-2 N0) на болестта. Основен стандарт в лечението на пациенти с ограничена болест (ОБ) е платина-базирана химиотерапия (ХТ) в комбинация с лъчелечение (ЛЛ). Препоръчван химиотерапевтичен режим е Cisplatin/Etoposide. Алтернативен терапевтичен режим на първа линия е Carboplatin/Irinotecan, Cyclophosphamide/Epirubicin(Doxorubicin)/Vincris tine или Cyclophosphamide/Etoposide/Vincristine.
Общи мерки – палиативни грижи лъчетерапия -палиативно лечение на локални
проблеми като синдром на vena cava superior, хемоптиза, постобструктивна пневмония, болки по костите и мозъчни метастази. ендобронхиално лечение (криотерапия, лазерна резекция, поставяне на ендобронхиален стент) аналгетици, кортикостероиди, бифосфонати при костни метастази и др., са част от палиативното лечение на пациенти с лош performance status. необходимо е осигуряване на психологическа и социална подкрепа на болните. препоръчва се спиране на тютюнопушенето.
Макроскопски изглед
Централен карцином, обтуриращ лумена на
лобарен бронх - карциноиден тумор (стрелка – калцификати)
Макроскопски изглед
В ляво - централен карцином, разположен около
главен бронх; в дясно – периферен карцином.
Макроскопски изглед
Карциноза на плеврата.
Макроскопски изглед
Разрез на карцинома.
Клиничен случай
Мъж, 22 г., внезапно настъпил кръвохрак.
Клиничен случай
Мантелна пневмония
Клиничен случай
Плоскоклетъчен карцином
– жена, 24 г., представя се със задух
Двустранен рак – бронхиолоалвеоларен
аденокарцином.
Клиничен случай
Плоскоклетъчен
карцином от ФБС, с разпад.
Благодаря за вниманието!