353724 by Ivan Kalinov Inkov

XX РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»

Трудности и ошибки профилактики тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Значение проблемы тромбоэмболизма

Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

Клинический случай С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г. Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от 31.10.12г.

Анамнез: • В течение 5 лет применение вагинального контрацептива (Новаринг) • 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась • 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом • 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация

Обследование: • 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной жидкости в левой плевральной полости • 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии

Лечение: • Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут 25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии 26.10.12г.

Отделение реанимации: • 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол, квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела • 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия • 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение

29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость 30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр

31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является антикоагулянтная терапия

Показание к постановке кава-фильтра Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбозами  Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию  Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии  Осложнения антикоагулянтной терапии  Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный антикоагулянтный уровень

Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний

Последствия установки кава-фильтра • Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде • Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА) • Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛА и снижения летальности •Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра • Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЭЛА без проксимального могут быть назначены антикоагулянты в тромбоза глубоких вен с профилактической дозе до исчезновения абсолютным противопоказанием высокого риска кровотечения для назначения лечебной дозы антикоагулянтов ТГВ/ТЭЛА у пациентов с высоким риском развития кровотечения

У большинства пациентов не развиваются тяжелые или угрожающие жизни кровотечения, поэтому антикоагулянты могут быть назначены в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения

ТЭЛА в течение нескольких дней после начала антикоагулянтной терапии в лечебной дозе при тромбозе глубоких вен

У части пациентов будет ТЭЛА в течение первых дней лечения, связанная с механическим отрывом тромботических масс. Это не является неудачей антикоагулянтной терапии. В этих случаях требуется продолжение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе. Установка кава-фильтра не требуется.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогрессирование ТГВ несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе

Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке

Рецдивируюшая ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе

Распространенный проксимальный тромбоз глубоких вен или ТГВ с флотацией на проксимальном конце

Нет увеличение ТЭЛА при стандартной антикоагулянтной терапии если имеется флотация

Варфарин – проблемы: • развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе больших и фатальных до 4,2% • требуют подбора дозы под лабораторным контролем международного нормализованного отношения (МНО) • территориальная недоступность МНО (не везде делают) • низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня, чтобы получить результат • ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со многими пищевыми продуктами и лекарственными средствами • есть генетически детерминированные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие повышенную чувствительность к варфарину и требующие снижения доз в 10 раз от средних в популяции • около 15–20% больных резистентны к варфарину

Сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов сопровождается тяжелыми кровотечениями

Не известная проблема Дисбиоз кишечника, варфарин и кровотечения: •Витамин К1 синтезируется сапрофитной флорой кишечника •Если возникли проблемы с флорой кишечника – может ли быть дефицит витамина К •Запасов витамина К хватает на 7-10 суток

Клинический случай К-ян Л.С., 79 лет, госпитализация 13.02.12г. плановая

Диагноз: Анемия неясного генеза. Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIА ФК 2. ХОБЛ, смешанный тип, вне обострения. Дыхательная недостаточность II ст Анамнез: год назад снижение уровня

гемоглобина, терапия препаратами железа с небольшим положительным эффектом

Течение заболевания: •

12.02.12г. – уровень гемоглобина 74 г/л, протромбиновый индекс - 69%, МНО – 1,25, АЧТВ – 36,9 сек; лечение – сорбифер 200 мг в день • 16.02.12г. – после переохлаждения ухудшение состояния: резкая слабость, кашель, одышка, температура 39оС. Терапия цефтриаксон, ципрофлоксацин, амбробене, беродуал, тромбоАСС 100 мг в сутки • 19.02.12г. – ухудшение: АД 80/60 мм рт ст; уровень гемоглобина 51 г/л, АЧТВ 240 сек, мелена ЭГДС – Язва угла желудка, гигантская пенетрирующая язва луковицы 12– типерстной кишки (2,5х1,5 см), эрозивно–геморрагический эзофагит, эрозивно–геморрагический гастрит, дуоденит. Лечение: консервативная противоязвенная терапия: амоксициллин, фромилид, Де Нол, альмагель, квамател, с 29.02 переливание эритроцитной массы. Улучшение состояния, прирост гемоглобина до 93 г/л, исследование показателей гемостаза не проводилось, ацетилсалициловая кислота отменена не была.

Течение заболевания: 11.03.12г. – ЭГДС: продолжающееся кровотечение из язвы 12– типерстной кишки, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.

При ежедневном контроле гемостаза МНО 3,5 – 9,39, протромбиновый индекс – от 6 до 29%, антитромбин III – 52-82%, РФМК 12 (при норме до 4), Ежедневно переливалось не менее 500 мл свежезамороженной плазмы, эритроцитная масса. 16.03.12г. – рецидив кровотечения, повторные попытки эндоскопического гемостаза. Оперативное пособие из-за тяжести состояния не выполнялось 27.03.12г. – остановка сердечной деятельности, смерть

Нет иного объяснения - Функция печени не нарушалась - ДВС-синдрома не было - Кровотечение и активная антибактериальная терапия меняет микрофлору кишечника Резкое исчезновение протромбина – результат дефицита витамина К1 из-за дисбактериоза и отсутствия его поступления с пищей Лечение – только фитоменадионом (К1 10 мг) – в России зарегистрирован только для ветеринарной практики или факторами протромбинового комплекса (Фейба)

Некоторые вопросы по новым ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам • Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции:  активацию агрегации тромбоцитов активацию плазминогена  активацию перехода фибриногена в фибрин  активацию протеина С • Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время) • Заменят ли варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

• Отсутствие необходимости регулярного антикоагуляционного мониторинга способствует недостатку лабораторного контроля в случае кровотечения или тромбоза • Отсутствие антидота (в случае развития кровотечения) • Прием два раза в день потенциально снижает эффективность препарата у больных с низким комплайенсом

Предлагаемые тесты для мониторинга эффекта дабигатрана • • • • •

Тромбоэластограма S.H. McKellar et al., 2011 Тромбоэластограмма + АЧТВ B.A. Cotton et al., 2011 Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012 АЧТВ J. Douxfies et al., 2012 Протромбиновое время J. Bene et al., 2012

Какое отношение имеют общие хронометрические тесты к антитромбиновому эффекту препарата? Какова корреляция с тромбозами и кровотечениями (между суррогатными и конечными точками оценки)?

Требуют ли новые антикоагулянты лабораторного контроля. Точка зрения клинициста • Несколько клинических случаев кровотечений были зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия (высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение концентрации препарата в плазме). • Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной пользе лабораторного мониторинга коагуляции время от времени. • Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь результатов анализа с кровотечением или тромботических осложнений. • Плюсы и минусы лабораторных измерений обсуждаются. Samama MM et al., 2012

СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! Наши контакты: lubov.krasnova@rspor.ru office@rspor.ru www.rspor.ru