Белодробна тромбоемболия доц.д-р Явор Иванов Клиника по пулмология ВМИ Плевен
Епидемиология
Причина за смърт при близо 15% от хоспитализираните болни в САЩ при 25%-30% от рутинните аутопсии антемортем диагноза се поставя при по-малко от 30% рискът от БТЕ при нелекувана проксимална ДВТ е 50% смъртността при нелекувана БТЕ е 8%
Етиология
ДВТ на долните крайници - >95% от случаите триада на Virchow
венозна стаза увреда на венозната интима нарушения в коагулацията (първична или вторична)
около 60% от болните с БТЕ имат ДВТ на долните крайници, която е безсимптомна ~ 45% от феморалната и илиачна ДВТ емболизира 5%-15% от повърхностния тромбофлебит води до ДВТ
Етиология
Други източници на емболи
тромби от горните крайници тромби от дясната камера вътресъдови катетри параутеринен венозен плексус парапростатен венозен плексус
Етиология
Фактори предразполагащи за ДВТ:
ЗСН шок естрогени диспротеинемия неоплазми операции продължителнио обездвижване затлъстяване травма
Локализация на ДВТ и БТЕ 90% от вените на долните крайници
ДВТ
БТЕ
10% от вена кава, вена реналис, малък таз, дясно предсърдие Рискови фактори за БТЕ по честота Операция, бременност, раждане
25%
Локализация на тромбофлебита и честота на БТЕ 0,6%
V.C.S. 25%
58,8%
Сърдечни заболявания
V.C.I. 19%
29,5%
Травми
Малък таз 3%
29,5%
Инфекции и възпаления
Дълбоки вени на бедрото 5%
17%
Десни сърдечни кухини
Алергии 3%
Неоплазми
6,2% 17,4%
Множествени венозни тромбози Няма венозни проблеми
Риск от ДВТ според хирургичната интервенция Без профилактика ДВТ инциденти
БЕ инциденти
Фатална БЕ
Ортопедия
50 – 70 % (1)
7 – 30 % (16)
5 % (1)
Бедро
40 – 50 % (1)
Коляно
50 – 55 % (1)
Онкологична хирургия
30 – 40 % (1)
2, 85 % (2)
Колоректална хирургия
35 % (2)
4 % (4)
0,2 % (2)
Гръдна хирургия
31 % (2)
1,6 % (16)
0,9 % (1)
Гинекологична хирургия
18 % (2)
Обща хирургия
25 % (1)
БТЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ
СБОРНИ ДАННИ
Според PIORED ( Prospective Investigation of Pulmonary Embolism)
Анамнеза за БТЕ и ДВТ
Имобилизация
Сърдечно заболяване, сърдечна недостатъчност
Хирургически интервенции през последните 3 месеца
Неоплазма – с-м на Трусо
Инсулт
Травма, ортопедични операции операции в малкия таз
Анамнеза на венозни тромбози
Бременност, раждане
Малигнени заболявания
Фактори предразполагащи за ДВТ
варикозни вени прекарана ДВТ бременност дефицит на antithrombin III (нефрозен синдром), protein S and C наличието на антифосфолипидни антитела в 10% от болните с хронични форми на БТЕ миелопролиферативни състояния (полицитемия вера)
Патогенеза на ДВТ Хемодинамика
Венозна хипертензия Посттромбозен синдром
Венозен застой Хиперкоагулабилитет
ХВНК Дясна сърдечна недостатъчност Бременност Компресионен синдром Тумори, шийно ребро
Тромбоцитна агрегация Смутена хемореология Функционални промени на ендотела Тромбогенна готовност
Имобилизация от: Операции Инсулт Фрактури Залежаване Пътуване
Възпалителни фактори Дегенеративни Токсични Медикаментозни Лъчеви фактори Ендотелна лезия Акт. на ендогенна система система на на съсирване съсирване
Тромбоцитна Тромбоцитна адхезия адхезия
Травми Операции Компресия от тумори
Тромбоцитна Тромбоцитна агрегация Тромбоцитен Тромбоцитен тромб тромб
Ф-Р Ф-Р XII, X, IX, V
Акт. на екзогенна екзогенна система система на на съсирване съсирване Тъканен Тъканен тромбопластин - VII VII
X
ИНХ
X-A Протромбин II
Тъканна Тъканна лезия
Тромбин II А
Фибриноген
Анти-тромбин III
Фибринов тромб
При липсата на рисков фактор – т.н. “идиопатичен” или “първичен” тромбоемболизъм, може да се подозира вродена аномалия (в 40% това е мутация в гена, отговорен за синтеза
на
фактор
V-
Leiden).
Състоянието е известно още под името “тромбофилия”. Когато идиопатичната венозна тромбоемболия рецидивира, трябва да се подозира окултен карцином – в 17% от болните.
Патофизиология при БТЕ: ДК дисфункция: Намалена напречна площ на белодробното съдово русло→ Повишено ДК следнатоварване→ Повишена ДК мускулна работа и консумация на О2→ Повишаване на систолното и диастолно ДК налягане и ДК миокардно напрежение→ ДК дилатация→ ДК недостатъчност;
Намалено коронарно перфузионно налягане: Системна артериална хипотония и повишеното диастолно ДК и средното ДПр налягане→ намалено коронарно перфузионно налягане и миокардна исхемия /предимно ДК/;
ЛК дисфункция:
ЛК диастолна дисфункция в резултат: от нарушена механика на междукамерния септум при анатомичното съпоставяне на двете камери; от перикардна диастолна рестрикция при пълнене на ЛК вследствие увеличените ДК обеми; от намаленото преднатоварване→ редуциран сърдечен дебит, компрометирайки системната и коронарна перфузия.
Степента на белодробно-съдовата обструкция в резултат на емболизма е директно свързана с ДК отговор, миокардната исхемия, хипоксемията, освободените медиатори (катехоламини, серотонин, хистамин) – следователно е свързана с клиничната изява, в това число ЕКГ и ЕхоКг абнормности.
Фактори предразполагащи за ДВТ
идиопатична ДВТ (рецидивираща) - вероятност за неоплазма в 10-20% от болните
активиране на тромбин от туморните клетки потискане на фибринолизата отделяне на активатори на фактор Х
Относителен риск за ДВТ
Гръдна хирургиия - 60% хирургия на бедрото - 75% след инфаркт на миокарда - 40% ЗСН - 70% инсулт с парализа - 70%
Диагноза на ДВТ
Физикален статус
симптом на Homan - болка при дорзофлексия на глезена положителен при < 40% от случаите на ДВТ
ултразвуково изследване с Doppler
диагностична точност - 90% - 95% при откриване илиачна или феморална ДВТ неинвазивни методи могат да се извършват край леглото на болния серийните IPG са полезни при откриване на проксимално авансиращи тромби на подбедрицата
Диагноза на ДВТ
Венография
най-добрият диагностичен тест различава прясна тромбоза от стара
Клинични симптоми на БТЕ
Липсват типични клинични симптоми и признаци тахипнея и тахикардия - при почти всички болни други симптоми
задух - 80% плеврална болка - дo 75% хемоптиза - по-малко от 25% плеврално триене - 20% хриптене - 15%
остро белодробно сърце настъпва при запушване > 65% от съдовата мрежа
Честота на най-важните симптоми КЛАСИКА
Според PIORED
Диспнея
88 %
Диспнея
73 %
Плеврална болка
72 %
Плеврална болка
72 %
Неспокойствие
59 %
Кашлица
54 %
Кашлица
54 %
Хемопное
33 %
Хемопное
33 %
Синкоп
5%
Диспнея + пл.болка + хемопное 28 % Следователно – неспицифичност на симптомите, по-нататъшно диагностично уточняване
КЛАСИФИКАЦИЯ НА БТЕ 1
Кардиална форма: Остра Подостра Хронична
2
Белодробна форма: Обикновена /безинфарктна, инфарктна/ Микроемболична
3
Хронично рецидивираща форма: Рецидивираща инфарктна Рецидивираща микроемболична – белодробна Тромбоемболична хипертония
Класификация на базата на комплексни критерии Англосаксонска литература. Остра БТЕ – масивна, немасивна Хронична БТЕ, рецидивираща инфарктна микротромбоемболична Честота на най-важните симптоми
1
КАРДИАЛНА ФОРМА НА БТЕ Единичен ембол запушващ над 50% от БА или еквивалентно на две или повече лобарни артерии
• • •
Остра кардиална форма – смърт за часове или внезапно /10% от БТЕ/ Подостра – до две седмици Хронична – по-голяма продължителност
Маски на кардиалната форма:
• • •
Церебрална – загуба на съзнание, гърчове, инконтиненция Абдоминална – наподобява ОХК Бъбречна – олигоанурия, азотемия, хиперкалиемия
Изход от остра кардиална форма:
• • •
Кардиогенен шок /бърза смърт 37%/ Преживяване няколко часа 39% Преживяване над 12 часа – 24%
2
БЕЛОДРОБНА ФОРМА Емболизация на по-малко от 50% от руслото на БА /или еквивалентна на сигментни до две лобарни артерии/ Обикновена белодробна форма:
•
Безинфарктна – слабо изразени симптоми, бързопреходни, преобладава респираторната симптоматика – гръдна болка, внезапен задух; • Инфарктна – задух, болка, хемоптое Хемоптоето най-често се дължи на хеморагия в паренхима и не значи винаги белодробен инфаркт.
Микроемболична форма: характеризира се със синдром на изразена дихателна недостатъчност и напредваща ДСН.
3
ХРОНИЧНО РЕЦИДИВИРАЩА БТЕ Причини: несвоевременно диагностицирана БТЕ или персистиращ източник / често неоплазма/ Хронично рецидивираща микроемболична БТЕ – най-трудна за диагностика
• • •
Хронично белодробно сърце Светлеещ бял дроб - има малосимптомно начало Синкоп, световъртеж, уморяемост, задух При прегледа често липсва обективна находка. Обикновено засяга млади хора
•
Необяснимо сърцебиене и лесна уморяемост
При подобни оплаквания да се проследи болния във времето, подходящо е да се направи сцинтиграфия Често се прави ДД с първична пулмонална хипертония
Диагностични тестове за БТЕ
ЕКГ - промените не са специфични
ST и T промени при 65% T обърната - 40% S1Q3 - 15% ДББ - 12% десен патологичен тип
Рентгенография на бял дроб
повдигане на диафрагмата - 60% инфилтрати - 30% фокална олигемия - 10% до 50% плеврален излив - 20%
Абнормната ЕКГ при остър БТЕ включва нарушения в: сърдечния
ритъм
-синусова тахикардия > 100 уд /мин (отговор на физиологичните нужди за повишаване на сърдечния дебит и повишеното ниво на катехоламини); - предсърдна аритмия – пр. мъждене, пр. трептене (резултат на дяснопредсърдно систолно и диастолно обременяване);
P вълна
- Р pulmonale > 2,5 mm в периф. отв.(най-вече във ІІ) или ≥ 1,5 mm във V1
37 %
5%
2 -30 %
Абнормната ЕКГ ....... продължение
QRS комплекс
- девиация на ел. ос QRS – надясно > 90 º – наляво ≥ - 30 º
- изместване на преходната зона (R=S) в прекордиалните отв. към
V4,V5 или V6;
- ДББ – непълен или пълен; - S1Q3T3 (S1 > 1,5mm; Q3 > 1,5mm ; T3 отр) - Qr във V1 (Q > 2 mm и QRS < 0,120 sec) - нисък волтаж на QRS < 5 mm в периф.отв.
ST сегмент
- депресия ≥ 0,5 mm в ant., inf. и/или lat. отв. без бедрен блок и камерна хипертрофия; - елевация ≥ 1 mm в ant. и/или inf отв.
Т вълна
-
отрицателна във V1-V3
25 % 25 % 10 57%
6 - 67 % 15 25% 18 %
28 % 18-48 %
48–62%
Синусова тахикардия с S1Q3T3 образ
P pulmonale
Голям S зъбец в І-во отвеждане
ST елевация и негативна Т вълна във V2 – V5 отвеждания
Синусова тахикардия и ST депресия във V2 – V6 отвеждания
Диагностични тестове за БТЕ
Рентгенография на бял дроб
уголемена пулмонална артерия - 20% нормална рьогр. - 30%
кръвни газове
хипокапния хипоксемия висок P(A-a)O2 градиент (>20 mm Hg)
Д-ДИМЕРИ Разпадните продукти на фибрина – Д-димери се откриват с ELISA при почти всички пациенти с дълбока венозна тромбоза и БЕ Недостатъци на метода са: Той е неспецифичен Д-димерите често са налице при лежащо болни Те се откриват в над 95% от оперираните пациенти и тези с малигнени заболявания Въпреки това стойностите на Д-димерите под 500 нг/мл са много показателни за липса на БЕ. По този начин по-нататъшните изследвания при един такъв резултат могат да не бъдат провеждани.
Диагностични тестове за БТЕ
D-димер (специфичен фибрин деградационен продукт) в плазмата
повишен липсва специфичност повишените нива нямат положителна предвиждаща стойност при БТЕ
Сцинтиграфия - V/Q scan
нормалният резултат изключва БТЕ в 100% голяма вероятност (несъвпадение в ≥ 2 сегмента) - 90% интермедиерна вероятност - при 60% от болните с ХОББ малка вероятност - изключва БТЕ при 85% от случаите
ОБРАЗУВАНЕ НА Д-ДИМЕР ДИРЕКТЕН МАРКЕР ЗА ФИБРИНОЛИТИЧНА АКТИВНОСТ ИНДИРЕКТЕН МАРКЕР ЗА ТРОМБООБРАЗУВАНЕ ПОВИШЕНИ НИВА СЕ ОТКРИВАТ ПРИ ДВТ И БТЕ Активиране на съсирването
ТРОМБИН ФИБРИНОГЕН
ФИБРИНОВ МОНОМЕР
FXIIIa
ПРЕКРЪСТОСАН ФИБРИН
ПЛАЗМИН Д-ДИМЕР ФИБРИНОГЕН ДЕГРАДАЦИОННИ ПРОДУКТИ
ФИБРИНОЛИЗА
ПРЕКРЪСТОСАНИ ФИБРИНОВИ ПРОДУКТИ
ПОВИШЕНИЕТО НА Д-ДИМЕРА НЕ Е СПЕЦИФИЧНО ЗА ВТЕ НИСКА ДИАГНОСТИЧНА СПЕЦИФИЧНОСТ, НИСКА ПОЗИТИВНА ПРЕДИКТИВНА СТОЙНОСТ ВЪЗПАЛЕНИЕ ТУМОРИ НАПРЕДНАЛА ВЪЗРАСТ ПОСТОПЕРАТИВНО БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ЧЕРНОДРОБНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ СЕПСИС МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ ГОЛЕМИ ТРАВМИ БРЕМЕННОСТ И ДР.
ЗНАЧЕНИЕ НА ИЗМЕРВАНЕТО НА Д-ДИМЕРА ОТРИЦАТЕЛНИЯТ РЕЗУЛТАТ ПОДПОМАГА ИЗКЛЮЧВАНЕ НА БТЕ ВИСОКА ЧУВСТВИТЕЛНОСТ > 96% (МИНИМАЛЕН БРОЙ ФАЛШИВО ОТРИЦАТЕЛНИ РЕЗУЛТАТИ) ИСТ. ПОЛ. ИСТ.ПОЛ.+ФАЛШ.ОТР. ВИСОКА ОТРИЦАТЕЛНА ПРЕДИКТИВНА СТОЙНОСТ > 95% ИСТ.ОТР. ИСТ.ОТР.+ФАЛШ.ОТР. ДОБРА ВЪЗПРОИЗВОДИМОСТ (СV % < 5) ПОД 2% ЧЕСТОТА НА ТРОМБЕМБОЛИЧНИ СЪБИТИЯ ЗАВИСИ ОТ “CUT OFF” СТОЙНОСТТА ( < 500 ng/ml)
НИВОТО НА D-Di В ПЛАЗМАТА ЗАВИСИ ОТ :
ПЕРИОДЪТ ОТ ВРЕМЕ ОТ ОБРАЗУВАНЕТО НА СЪСИРЕКА И ИЗМЕРВАНЕТО НА D-Di SIE ET AL. (1994) ПОКАЗА, ЧЕ НИВОТО НА D-ДИМЕРИТЕ СЕ ВРЪЩА КЪМ НОРМАТА 3 МЕСЕЦА СЛЕД ПРЕКАРАТАНА ДВТ ИЗМЕРВАНЕТО НА D-ДИМЕРИ СЛЕД 15-ИЯ ДЕН ПОКАЗВА ЗНАЧИМО НАМАЛЕНИЕ НА НИВАТА D-ДИМЕРА (D’Angelo et al., 1996).
МЯСТО НА ВЪЗНИКВАНЕ НА ТРОМБОЗАТА ЗНАЧИМА РАЗЛИКА МЕЖДУ ИЗМЕРВАНЕТО НА D-ДИМЕРА ПРИ ПРОКСИМАЛНА И ДИСТАЛНА ДВТ (17%-67% С/У 80%-94%)
ВЛИЯНИЕ НА ХЕПАРИНОВАТА АНТИКОАГУЛАЦИЯ ПОНИЖАВАНЕ НА D-ДИМЕР СЛЕД АНТИКОАГУЛАЦИЯ С НФХ ИЛИ НМХ (JANSSEN ET AL. 1997B, SRRICKER ET AL. 1999)
НЕИНВАЗИВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ТЕСТОВЕ НЕ СЪЩЕСТВУВА ЕДИНИЧЕН НЕИНВАЗИВЕН ТЕСТ ЗА БТЕ, ЕДНОВРЕМЕННО ЧУВСТВИТЕЛЕН И СПЕЦИФИЧЕН D-ДИМЕРИТЕ “ИЗКЛЮЧВАТ” БТЕ СПИРАЛНИЯТ КТ “ПОТВЪРЖДАВА” БТЕ ВЕНТИЛАЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАТА СЦ “ПОТВЪРЖДАВА И ИЗКЛЮЧВА” БТЕ, НО ЧЕСТО Е НЕДИАГНОСТИЧНА D-DI В КОМБИНАЦИЯ С НЕИНВАЗИВНИ ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ МОГАТ ДА ПОДОБРЯТ ПРЕДИКТИВНАТА ТОЧНОСТ И ДИАГНОСТИЧНАТА ЕФЕКТИВНОСТ ПРИ БТЕ ОЦЕНКАТА НА КЛИНИЧНАТА ВЕРОЯТНОСТ ЗА БТЕ ОПРЕДЕЛЯ ИЗБОРА НА ОПТИМАЛНО ЕФЕКТИВНИЯ ДИАГНОСТИЧЕН ТЕСТ В СТЪПКОВИЯ ПОДХОД
ЛАБОРАТОРНИ ТЕСТОВЕ ПРИ ТРОМБОФИЛИЯ
ТРОМБОФИЛИЯТА Е НАСЛЕДСТВЕНО И/ИЛИ ПРИДОБИТО НАРУШЕНИЕ НА ХЕМОСТАЗНИТЕ МЕХАНИЗМИ, СВЪРЗАНО С ПОВИШЕНА ТЕНДЕНЦИЯ КЪМ ТРОМБЕМБОЛИЧНА БОЛЕСТ ИЛИ СЪСТОЯНИЕ НА СВРЪХСЪСИРВАЕМОСТ. НЕДОСТАТЪЦИ НА ДЕФИНИЦИЯТА: МНОГО ИНДИВИДИ, НОСИТЕЛИ НА ДАДЕН ДЕФЕКТ ОСТАВАТ АСИМПТОМНИ. ПОНЕ ПРИ 50% ОТ БОЛНИТЕ С ТРОМБОЗИ, НЕЗАВИСИМО ОТ УВЕЛИЧАВАЩИЯТ СЕ БРОЙ НА РАЗПОЗНАТИ НАРУШЕНИЯ НА ХЕМОСТАЗАТА, НЕ МОЖЕ ДА БЪДЕ ОТКРТА ПРИЧИНАТА.
БАЛАНС НА ХЕМОСТАЗАТА ФАКТОРИ (tPA, PLG) ФИБРИНОЛИЗА
ИНХИБИТОРИ PАI-1, A2PI
УВЕЛИЧАВАНЕ НА ФУНКЦИЯ
АКТИВИРАНЕ НА ТРОМБОЦИТИ ТРОМБОЦИТОЗА ПОВИШАВАНЕ НИВО НА ФАКТОРИ (I-XIII) ФАКТОР V LEIDEN ПРОТРОМБИН 20210G>A
КРЪВОСЪСИРВАНЕ ТРОМБОЦИТНИ ИНХИБИТОРИ PGI2 ПОНИЖЕНО НИВО НА ЕСТЕСТВЕНИ АНТИКОАГУЛАНТИ PrC, PrS, АНТИТРОМБИН ЗАГУБА НА ФУНКЦИЯ
УНАСЛЕДЯЕМИ
СРЕДОВИ
СМЕСЕНИ
АТ ДЕФИЦИТ
ВЪЗРАСТ
ХИПЕРХОМОЦИС ТЕИНЕМИЯ
РС ДЕФИЦИТ
ИМОБИЛИЗАЦИЯ
УВЕЛИЧЕН ФИБРИНОГЕН
PS ДЕФИЦИТ
ОПЕРАЦИИ
УВЕЛИЧЕН F VIII
ФАКТОР V LEIDEN
ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
УВЕЛИЧЕН F ХІ
ФАКТОР II G20210A
БРЕМЕННОСТ И СЛЕДРОДОВ УВЕЛИЧЕН F ІХ ПЕРИОД ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ ХОРМОНАЛНА ЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА
РИСКОВ ФАКТОР ЗА ВТЕ/ ОТН. РИСК АТ ДЕФИЦИТ
ОБЩА ПОПУЛАЦИЯ
БОЛНИ С ВЕНОЗНИ ТРОМБОЗИ
0.02-0.11%
1%–3%
0.2–0.3%
3%
1.3 – 2.1%
3%
2%–15%
20%–50%
2%–5%
6%–18%
~ 5%
~ 10%
11%
25%
3%
7.5%
10%
19%
25-50 Х ПОВИШЕН ОТН. РИСК
РС ДЕФИЦИТ 10 – 15 Х ПОВИШЕН ОТН.РИСК
PS ДЕФИЦИТ 2 Х ПОВИШЕН ОТН. РИСК
ФАКТОР V LEIDEN ХЕТЕРОЗИГОТИ 3-8 Х, ХОМОЗИГОТИ - 80 Х
ФАКТОР ІІ G20210 A (3 Х ПОВИШЕН ОТН. РИСК
ХИПЕРХОМОЦИСТЕИНЕМИЯ > 18.5 µmol/L – 2.5 Х, > 20 µmol/L 3 – 4 Х
ВИСОКИ НИВА НА ФАКТОР VІІІ: ≥ 150 IU/DL ( ROSENDAAL ET AL. 1999 ) - 6 Х УВЕЛИЧЕН ОТН. РИСК
ВИСОКИ НИВА НА ФАКТОР ІХ: ≥ 129 IU/DL ( VAN HYLCKAMA VLIEG ET AL. 2000 )
ВИСОКИ НИВА НА ФАКТОР ХІ: ≥120.8 IU/DL ( MEIJERS ET AL. 2000 )
КЛИНИЧЕН СКРИНИГ ЗА НАСЛЕДСТВЕНА ТРОМБОФИЛИЯ БТЕ ИЛИ ДВТ НА МЛАДА ВЪЗРАСТ ( < 45 ГОД) ИДИОПАТИЧЕН ВТЕ РЕЦИДИВИРАЩ ВТЕ ТРОМБОЗА НА НЕОБИЧАЙНО МЯСТО (МЕЗЕНТЕРИАЛНА/ЦЕРЕБРАЛНА ВЕНА) ФАМИЛНА АНАМНЕЗА ЗА ВТЕ ИЛИ НАСЛЕДСТВЕНА ТРОМБОФИЛИЯ СИНТРОМ-ИНДУЦИРАНИ КОЖНИ НЕКРОЗИ РЕЦИДИВ НА ТРОМБОЗАТА, НЕЗАВИСИМО ОТ АДЕКВАТНАТА АНТИКОАГУЛАЦИЯ
КЛИНИЧЕН СКРИНИНГ САМО ЗА АНТИФОСФОЛИПИДНИ АНТИТЕЛА РЕЦИДИВИРАЩИ СПОНТАННИ АБОРТИ > 2 ПЪТИ ПРЕЗ I-ИЯ ТРИМЕСТЪР ЕДИН ЕПИЗОД НА ИНТРАУТЕРИННА СМЪРТ НА ПЛОДА ИЛИ ЗАГУБА НА ПЛОДА ПРЕЗ СРЕДНИЯ ТРИМЕСТЪР НА БРЕМЕННОСТТА РАННА ТЕЖКА ПРЕ-ЕКЛАМПСИЯ ИЛИ ПЛАЦЕНТНА ИНСУФИЦИЕНЦИЯ (<28-МА СЕДМИЦА) СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОДЕС ИДИОПАТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ЛИВЕДО РЕТИКУЛАРИС
НЕОБХОДИМИ УСЛОВИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА
СЛЕД СПИРАНЕ НА АНТИКОАГУЛАНТНОТО ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПОВЕЧЕ ОТ 4 СЕДМИЦИ ОТСЪСТВИЕ НА АКТИВНА ТРОМБОЗА ИЛИ ОСТРО ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ ИЗВЪН БРЕМЕННОСТ И 12 СЕДМИЦИ СЛЕД РАЖДАНЕ ПРИ ДЕЦАТА РЕФЕРЕНТНИТЕ ГРАНИЦИ СА РАЗЛИЧНИ ОТ ВЪЗРАСТНИТЕ ОТСЪСТВИЕ НА МЕДИКАМЕНТИ, СЪДЪРЖАЩИ ЕСТРОГЕНИ
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЗА ТРОМБОФИЛИЯ APTT, PT, ТТ, ТРОМБОЦИТИ АТ ІІІ (АКТИВНОСТ) ПРОТЕИН С (АКТИВНОСТ) ПРОТЕИН S (ОБЩ И СВОБОДЕН) АКТИВИРАНА ПРОТЕИН С РЕЗИСТЕНТНОСТ (APCR) FACTOR V LEIDEN (ГЕНЕТИЧЕН ДНК АНАЛИЗ) ПРОТРОМБИН 20210 А (ГЕНЕТИЧЕН ДНК АНАЛИЗ) ХОМОЦИСТЕИН НА ГЛАДНО ФИБРИНОГЕН ФАКТОР VIII
АНТИФОСФОЛИПИДНИ АНТИТЕЛА ЛУПУСЕН АНТИКОАГУЛАНТ: КОАГУЛАЦИОННИ ТЕСТОВЕ (APTT-LA , DRVVT) АНТИКАРДИОЛИПИНОВИ АНТИТЕЛА – ELISA ТЕСТОВЕ (IG G ACL, IG M ACL)
Диагностични тестове за БТЕ
Сцинтиграфия - V/Q scan
Белодробна ангиография
само 41% от болните с ангиографски доказана БТЕ са имали V/Q scan с голяма вероятност най-добрият диагностичен тест най-добре е да се прави 24 до 48 часа след БТЕ
Спирална КТ - свръхбързо скениране на белодробните артерии след контрастиране MRI - за откриване на ДВТ в таза и селективно в подбедриците
Перфузионна белодробна сцинтиграфия За оценка на белодробната перфузия се използват белязани с радионуклид частици Tc-99m МАА/макроагрегат албумин/ с размери (90-100μm) Микрочастици - iv - кръвно русло терминални артериоли Дистрибуция пропорционална на белодробния кръвоток Доза - на Tc-99m белязаните частици 1-4mCi /37-148MBq/.
Перфузионна белодробна сцинтиграфия
Контраиндикации на метода: тежка пулмонална хипертония, пороци с дясно ляв шънт, свръхчувствителност към човешки серумен албумин.
Вентилационна сцинтиграфия
Два класа радиофармацевтици за оценка на белодробната вентилация: радиоактивни газове и радиоаерозоли. От газовете - 133Хе (Т1/2 =5.27дни)`, 127Хе и 81Kr.
Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия - интерпретация на резултатите
Нормалната белодробна сцинтиграфия ⇒ съвпадение на образите, отразяващи вентилацията и перфузията.
Регионално нарушена перфузия - запазена вентилация ⇒ несъвпадение на образите вентилация/перфузия Оклузията на белодробните съдове се дължи на: БТЕ, външна компресия на съдовете васкулит.
Регионалните нарушения във вентилацията и перфузията ⇒ Съвпадение на образите вентилация/перфузия, съвпадение със рентгенологично засенчване. пневмония, белодробен инфаркт и изключват диагнозата БТЕ
Регионалните нарушения във вентилацията и перфузията ⇒ Съвпадение на образите вентилация/перфузия, липсва асоциация с Röзасенчване, задържане на радиоактивния газ в засегнатите региони Нарушения от обструктивен тип: белодробен емфизем, бронхити, бронхиектазии и астма, алвеоларна хипоксия ⇒ пулмонарен ангиоспазъм ⇒ редистрибуция на кръвта към зоните с по-добра вентилация
Повишение на регионалната вентилация спрямо перфузията Рестриктивни белодробни заболявания, хронични възпалителни процеси и фиброзни изменения Облитерация на алвеоли и капиляри ⇒ перфузионните нарушения, които се различават от тези при чистата васкуларна оклузия.
Сегментен и несегментен дефект. Типичните сегментни дефекти обикновено са с триъгълна форма, с връх, насочен към хилуса и основа, завършваща към плеврата. Те отговарят на белодробните сегменти.
Вентилационно –перфузионна сцинтиграфия: критерии по PIOPED Висока вероятност > 80% Два и повече големи несъответни на вентилацията перфузионни дефекта от сегментен тип .
Умерена вероятнаст 20-79%
Ниска вероятност <19%
Един средно голям, до два големи несъответни на вентилацията перфузионни дефекта от сегментен тип. Единичен съвпадащ вентилационноперфузионен дефект с нормална рентгенова графия Перфузионен дефект сравнен с рентгенография на грьдния кош показваща абнормалност в долните белодробни полета .
Несегментен перфузионен дефект (кардиомегалия,увеличена аорта, увеличен хилус, елевирана диафрагма) Всеки перфузионен дефект с кореспондиращо по-голямо рентгеново засенчване. Перфузиони дефекти сравнени с рентгенография на гръдния кош показващи абнормалност в горните и средните белодробни полета. Съвпадащи перфузионни и вентилационни дефекти с нормална рентгенова графия
Норма Няма перфузионни дефекти
Идиректни ЕхоКг диагностични белези на БТЕ: Повишено систолно БАН - кръвотокът в ДК изходен тракт е със скъсено време до пиковата скорост под 120 msec. Кривата на изтласкване е бифазна с мезосистолна редукция на скоростта; Директно измерване на систолно БАН от пиковата скорост на трикуспидалния регургитационен кръвоток чрез модифицираното уравнение на Bernoulli прибавяйки ср. ДПр налягане. Според инспираторния колапс на ДПВ /диаметър измерен на 2 см от ДПр стена/ ≥ 50 % ср ДПр налягане = 5 mm Нg < 50 % ср ДПр налягане = 15 mm Нg
ДК дисфункция: дилатация на ДК кухина, дискинезия на м/укамерния септум, регионална миокардна хипокинезия. ДК ТД Д/ ЛК ТД Д > 0,5 /апикална позиция 4 кухини / ДК ТД Пл/ ЛК ТД Пл > 0,6 ДК ТД Д > 27 mm
Дискинезия на междукамерния септум – ДК контракция продължава дори след стартирането на ЛК релаксация в края на систолата.
БЕЛОДРОБНА АНГИОГРАФИЯ Доказва или изключва БТЕ, определя давността, разпространеността и отчасти показанията за фибринолиза.
Показания за ангиография:
Съмнителна сцинтиграфия Хронично сърдечно и белодробно заболяване Много висок риск за антикоагулантна терапия Възможна необходимост от хирургическа интервенция Липсата на дефект 5-7 дни след инцидента не изключва БТЕ
Субтракционната ангиография се прави винаги в зоните на сцинтиграфски нарушения
Промени в сърцето
Увеличени размери на дясна камера Увеличени размери на дясно предсърдие Тромб в десните сърдечни кухини Парадоксални движения на интервентрикуларния септум Намалена фракция на изтласкване на вентрикулите
Contractor S et al; Role of helical CT in detecting right ventricular dysfunction secondary to acute pulmonary embolism; J Comp Assist Tomogr 2002;26:587-591
Прекъсване на IVC Inferior vena cava filter is a new additional therapeutic option to reduce mortality from acute pulmonary embolism. Circ J. 2004 Sep;68(9):816-21
Хроничен БТЕ Метод на избор за поставяне на диагноза при липса на сцинти, MSCT Селекция за хирургична терапия Тонометрия / функционална оценка Селекция за медикаментозна терапия Подготовка за интервенционална терапия: Балон дилатация Кава филтър
Лечение на БТЕ
Антикоагулацията е:
ефективно лечение за БТЕ
намалява смъртността,
намалява честотата на рецидивите
предотвратява предвижването на тромбите
позволява разтваряне на наличните тромби от ендогенната фибринолитична система
Лечение на БТЕ
пълнато лизиране на тромба настъпва след най-рано 7 дни
пълното нормализиране настъпва след седмици
при част от болните лизирането е непълно - настъпва организиране, водещо до стесняване или облитерация на белодробните съдове
Фибринолитична терапия
Действие - разтапяне на тромбо-емболите
Предимства пред антикоагулацията
предизвиква по-бързо лизиране на съсирека и води до подобрение на белодробната перфузия, хемодинамика и газообмен
за 5 - 7 дни и двата вида лечение водят до еднакво подобрение на белодробната перфузия (доказано сцинтиграфски)
тромболизата елиминира венозните тромби и намалява честотата на рецидивиращата БТЕ
бързо и пълно лизиране :
предотвратява развитието на хронична съдова обструкция намалява честотата на пулмоналната хипертенсия
Фибринолитична терапия механизъм на действие
Тромболитиците конвертират плазминогена в плазмин
Плазмина бързо разгражда фибрина - лизиране на съсирека
системната активация на плазминогена инактивира фибриногена и фактори II, V и VIII.
Повишените нива на фибрин деградационни продукти инхибират конверсията на фибриноген към фибрин и нарушават полимеризацията на фибрина
Тромболитични агенти
Стрептокиназа
пречистен бактериален протеин изолиран от група C ß-хемолитични streptococci
антигенен и не може да се аплицира повторно поне до 6 месеца, тъй като циркулиращите антитела могат да инактивират медикамента и да предизвикат тежки алергични реакции
Урокиназа
изолиран или от човешка урина или от култивирани човешки ембрионални бъбречни клетки
не е антигенен
предизвиква директно конвериране на пламиногена в плазмин
Тромболитични агенти
rt-PA
произведена чрез рекомбинантна ДНК технология
няма антигенност и пряко конвертира плазминогена в плазмин
предизвиква по-малка системна активация на плазминогена
след прилагане може да настъпи системна фибринолиза
Тромболитични агенти сравнение
Еднакво ефективни и безопасни прилагани за кратко време
2 ч. инфузия на rt-PA води до по-бързо лизиране спрямо 12- или 24 ч. аплициране на UK и SK
наличните данни не подкрепят използването на интрапулмонална тромболитична терапия
тромболитичната терапия е най-ефективна, прилагана скоро след БТЕ - до 14 ден
да се прилага възможно най-рано
Тромболитични агенти
Тромболитичната терапия води до повишен риск от голям вътречерепен кръвоизлив
Тромболитични агенти индикации
Болни с хипотензия или други признаци на системна хипоперфузия, причинени от БТЕ
деснокамерна дисфункция или наличието на голям ембол
хепарин не се инфузира по време на прилагането тромболиза
няма нужда от проследяване на параметри на съсирването
след приключване на тромболитичната терапия, да се изследва аPTT. Ако < 2.5 спрямо контролната стойност да се започне инфузия на хепарин за поддържане на аPTT 1.5 - 2.5 спрямо контролата
Тромболитични агенти индикации
При наличие на клинично значим кръвоизлив се спира тромболитичния агент при кървене - прясно замразена плазма
Антикоагулантно лечение
I.v. bolus heparin 5000 - 10 000 U , след което
поддържща доза - 1200 U/h (18 U/kg на час) - постоянна I.v. инфузия
аPTT - 1.5 - 2.5 спрямо контролата
честота на хеморагичните усложнения - 3% - 8%
индиректни ак (warfarin) - протромбиново време 1.3 - 1.5 х контролата или INR 2 to 3
при неусложнена БТЕ/ДВТ - warfarin 3-6 мес.
Честота на хеморагичните усложнения - 4%
Антикоагулантно лечение
Взаимодействие на warfarin с:
лекарства, които удължават ефекта му: heparin, salicylate, estrogen, cimetidine
лекарства, които намаляват ефекта му: rifampin, barbiturates
Нискомолекулярни хепарини
Подобрена бионаличност и по-дълъг полуживот
лечебният отговор е по-предвидим
не е необходимо мониториране
по-рядко има хепарин - индуцирана тромбоцито- пения
по-рядко има хепарин - индуцирана остеопения
ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА НА НЕХИРУРГИЧНИ БОЛНИ ВКЛЮЧВАЩИ КРИТЕРИИ
ДОПЪЛНИТЕЛНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ
ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА НИСЪК РИСК
NYHA ІІІ-ІV ЗАСТОЙНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ОСТРА РЕСПИРАТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
РАННО РАЗДВИЖВАНЕ, ХИДРАТИРАНЕ ВИСОК РИСК
ОСТРО
ИНФЕКЦИОЗНО ЗАБОЛЯВАНЕ БЕЗ СЕПСИС ВЪЗПАЛЕНИЕ НА Д. ЧЕРВА ОСТРО РЕВМАТИЧНО З-НЕ ОСТРА ЛУМБАЛНА БОЛКА ИЛИ ВЕРТЕБРАЛНА КОМПРЕСИЯ ОСТЪР АРТРИТ ИЛИ ОСТЪР ЕПИЗОД НА РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ НА Д. КРАЙНИЦИ
ВЪЗРАСТ
>75 ГОДИНИ ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ ПРЕДИШНА ДВТ ИЛИ БТЕ ЗАТЛЪСТЯВАНЕ ВАРИКОЗНИ ВЕНИ ИЛИ ХВН ХОРМОНАЛНА ТЕРАПИЯ ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НД ХРОНИЧНА РЕСПИРАТОРНА НД МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНИ ЗАБОЛЯВАНЕ
НМХ ВИСОКА ПРОФИЛАКТИЧН А ДОЗА (1А): FRAXIPARINE : ОТ < 70 kg - 0.4 ml >70 kg – 0.6 ml CLEXANE 40mg
7 – 14 ДНИ НФХ НИСКА ДОЗА : 5000 IU НА 12 Ч. SC
ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА НА РИСКОВИ ГРУПИ ПРИ ХИРУРГИЧНИ ПАЦИЕНТИ НИСЪК РИСК
ПРОФИЛАКТИКА
МАЛКИ ОПЕРАЦИИ <30 МИН., <40 Г. БЕЗ РИСКОВИ Ф-РИ
РАННО РАЗДВИЖВАНЕ (1С+)
УМЕРЕН РИСК
ГОЛЯМА ОПЕРАЦИЯ <40 Г. БЕЗ РФ ОПЕРАЦИИ НА БОЛНИ 40-60 Г./С РФ
НМХ ≤ 3400 U/24 (1А); 2 Ч. ПРЕДИ И 4-6 Ч. СЛЕД ЗА 6 ДНИ CLEXANE 20mg ; FRAXIPARINE – 0,3 ml НМФ 5000 U НА 12 Ч (1А)
ВИСОК РИСК ГОЛЕМИ КОРЕМНИ ОПЕРАЦИИ ИЛИ В МАЛКИЯ ТАЗ ОПЕРАЦИИ НАД 40 Г. ИЛИ С РФ
НМХ ≥ 3400 U/24 (1А); 12 Ч. ПРЕДИ И 4-6 Ч. СЛЕД ЗА > 6 ДНИ CLEXANE 40mg ; FRAXIPARINE – 0,4 ml НМФ 5000 U НА 8 Ч (1А)
ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА С НМХ В БОЛНИЧНА БОЛНИЧНА ПРОФИЛАКТИКА
АМБУЛАТОРНА ПРОФИЛАКТИКА
ЛАБ. КОНТРОЛ
ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ НА ТАЗОБЕДРЕНА/КОЛЯННА СТАВА
12 Ч. ПРЕДОПЕРАТИВНО ЗА 14 ДНИ (ДО ИЗПИСВАНЕТО) – 1 А CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,3-0,6 0,3-0,6 ml/24 ml/24 Ч. ARIXTRA 2.5mg/24 Ч. 6-8 Ч СЛЕД EPHESUS, PENTATHLON 2000
25 ДНИ (ДО 40-ТИ СЛЕД ОПЕРАТИВЕН ДЕН) –1 А CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,4-0,6 0,4-0,6 ml/24 ml/24 Ч. ARIXTRA 2.5mg/24 Ч. (FONDAPARINUX)
Thr, Hb, Er ≈ 30-ти ден
КОРИГИРАЩА ОСТЕОТОМИЯ НА ПОДБЕДРИЦАТА
12 Ч. ПРЕДОПЕРАТИВНО ЗА 7 ДНИ (ДО ИЗПИСВАНЕТО) CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,43-0,6 ml/24 24 Ч. 0,43-0,6ml/
ДО КРАЯ НА ГИПСОВАТА ИМОБИЛИЗАЦИЯ (3-ТИ СЛЕД ОПЕРАТИВЕН МЕСЕЦ) CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,4 24 Ч 0,4 –0,6ml/ –0,6ml/24
Thr, Hb ≈ 30-ти , 60 60-ти, 90-ти ден
МУЛТИФРАГМЕНТАРНИ ФРАКТУРИ С/БЕЗ ОПЕРАТИВНА ИНТЕРВЕНЦИЯ
14 ДНИ (ДО ИЗПИСВАНЕТО) CLEXANE 40mg/24 40mg/24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,3-0,6 0,3-0,6 ml/24 ml/24 Ч.
ДО КРАЯ НА ИМОБИЛИЗАЦИЯ (45-60 ДНИ) CLEXANE 40mg /24 Ч. FRAXIPARINE 0,4 24 0,4 –0,6ml/ –0,6ml/24
Thr, Hb ≈ 30-ти,60 ,60-ти, -ти 90 ден
12 Ч. ПРЕДОПЕРАТИВНО ЗА 710 ДНИ (ДО ИЗПИСВАНЕТО) CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,3 ml/24 ml/24 Ч.
ЗА 14 ДНИ CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,3 0,3 ml/24 ml/24 Ч.
Thr, Hb ≈ 14-ти ден
2 Ч. ПРЕДОПЕРАТИВНО ЗА 5 ДНИ (ДО ИЗПИСВАНЕТО) CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,3 ml/24 ml/24 Ч.
ЗА 7 ДНИ CLEXANE 40mg /24 Ч. ИЛИ FRAXIPARINE 0,3 0,3 ml/24 ml/24 Ч.
ОРТОПЕДИЧНА ОПЕРАЦИЯ:
ОНКОЛОГИЧНА ОПЕРАЦИЯ
ОБЩОХИРУРГИЧНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБ. ЗАБОЛЯВАНИЯ: ГРЪДНИ КОРЕМНИ ГИНЕКОЛОГИЧНИ УРОЛОГИЧНИ
Thr, Hb ≈ 7-ми ден
FONDAPARINUX (ARIXTRA), СИНТЕТИЧЕН ПЕНТАЗАХАРИД СЕЛЕКТИВЕН ИНХИБИТОР НА F Xa
ХАРАКТЕРИСТИКИ: МНОГО ДОБРА БИОНАЛИЧНОСТ СЛЕД S.C. ПРИЛОЖЕНИЕ ПЛАЗМЕН ПОЛУ-ЖИВОТ 17 ЧАСА, ПОЗВОЛЯВАЩ ЕДНОКРАТНО ДНЕВНО ПРИЛОЖЕНИЕ НЕ СЕ СВЪРЗВА С PLT ФАКТОР 4 НЕ ВОДИ ДО ХЕПАРИН ИНДУЦИРАНА ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ НЯМА СПЕЦИФИЧЕН АНТИДОТ ПРЕПОРЪЧВАНИ ПРОФИЛАКТИЧНИ ДОЗИ 2.5 MG 1 Х ДНЕВНО S.C. 5 – 9 ДНИ СЛЕД ОСТРА ВТЕ ЗАСТЪПВАНЕ СЪС СИНТРОМ СЛЕД 72 ЧАСА 24 ДНИ ЗА ПРОДЪЛЖИТЕЛНА ПРОФИЛАКТИКА (ОРТОП.) 6 – 8 ЧАСА СЛЕД ОРТОПЕДИЧНА ОПЕРАЦИЯ
БТЕ Подозирана
Доказана
Алгоритъм
Алгоритъм APTT, PT, ПКК Има ли противопоказания за хепарин Образни изследвания Heparin i.v. 5000 UI или LMWH Болус Heparin 80 IU/kg iv + инфузия Heparin 18 UI/kg/h APTT на 6 часа Тромбоцити на 3 - 5 ден Sintrom от ден 1; доза според INR Спиране Heparin на 4 - 5 ден при INR > 2.0 Sintrom ≥ 6 мес. INR 2.0 - 3.0
Лечение на немасивен БТЕ и ДВТ Антикоагулация: Болус НФХ – интравенозно – 80 Е/кг, еднократно Хепарин с HMT (Фраксипарин) 5 – 7 дни Перорален антикоагулант – Синтром (късен ефект) Започва се първия ден заедно с Хепарин Дълготрайна перорална антикоагулационна терапия със синтром – 4-6 мес.и повече Целево INR 2,5 (2 - 3) – при ~ 2,5 INR редуцирането на риска от рекуренция на венозен ТЕ е над 90% – при INR ~ 1,75 редуцирането на риска от рекуренция на венозен ТЕ е около 75%
Хепарин при Немасивен БТЕ и ДВТ(1) Рискът от рекуренция на БТЕ е висок при пациенти получили неадекватна Хепаринова терапия (aPTT < 1,5) Използването на номограма за дозиране на Хепарина осигурява постигането на терапевтични нива за aPTT при всички пациенти Прилагането на Хепарин подкожно не се препоръчва като начална терапия при БТЕ
Хепарин при Немасивен БТЕ и ДВТ(2) Хепаринът се прилага за не по-малко от 7 дни. Оралната антикоагулация трябва да се съчетае с Хепарина за не по-малко от 5 дни. При масивен БТЕ се провежда лечение с Хепарин за по-дълъг период от време. Лечението се прекъсва, ако INR > 2 за два последователни дни. Измерването на плазмените Хепаринови концентрации е полезно при пациенти с базисно (изходно) повишено aPTT, причинено от фосфолипидни антитела и при пациенти с по-голяма дневна доза Хепарин (> 40 000U)
Хепарин при БТЕ Номограма за дозиране на Хепарина спрямо телесното тегло
Начална доза
Болус 80 U/кг час след това 180 U/кг
aPTT < 35s (<1,2 x контрол)
Болус 80 U/кг повишаване на инфузията с 4 U/кг/час
aPTT 35-45s (1,2-1,5 x контрол)
Болус 40 U/кг повишаване на инфузията с 2 U/кг/час
aPTT 46-70s (1,5-2,3 x контрол)
Без промяна
aPTT 71-90s (2,3-3,0 x контрол)
Намаляване скоростта на инфузията с 3 U/кг/час
aPTT > 90s (>3,0 x контрол)
Задържане (спиране) на инфузията за 1 час, намаляване скоростта на инфузията с 3 U/кг/час
aPTT се определя 6 часа след промяна на дозата, или най-малко веднъж дневно (според Raschke et al, Ann Intern Med, 1993, 119:874)
Перорална антикоагулантна терапия (АКТ) при немасивен БТЕ (1) Оптимална продължителност – около 6 мес. Скъсяване на АКТ до около 1 – 1,5 мес. води до два пъти по-честа рекуренция на БТЕ при 1 – 2 г. проследяване Налице е персистиращ повишен риск за рекуренция на БТЕ след първият епизод (5 – 12 % на година)
Перорална антикоагулантна терапия (АКТ) при немасивен БТЕ(2) Вторият епизод на БТЕ показва повисок риск за рекуренция Оралната антикоагулация би трябвало да продължи неопределено дълго време при пациенти с рекурентен БТЕ (при персистиращи РФ, например канцер)
ЛАБОРАТОРЕН КОНТРОЛ Извършва се посредством измерване на протромбиновото време /ПВ/. Неудобство на метода е трудното му стандартизиране поради различните тъканни тромбопластини използвани за изследването.
Поради това СЗО е изработила стандарт от човешки мозъчен тромбопластин, като ПВ се изразява под формата на International mormalized ratio (INR). Дозиривката на ИА е индивидуална. Цели се достигане на INR 2.0-3.0. Щом антикоагулантния ефект стане стабилен INR трябва да се мониторира веднъж седмично. По-често изследване на този показател са налага при наличие на фактори повлияващи действието на ИА.
Хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) Синдром на тромбоцитопения (100x10 ) (>30% понижение на Тr) и поява на тромбози, които могат да бъдат заплаха за живота и крайниците на пациента Честота на HIT: 5% от пациентите, лекувани с нефракциониран Хепарин. Лаборатория: HIT антитела(ELISA тест) Лечение: прекъсване на хепарина 9
(~10 дни ↑Tr)
Алгоритъм БТЕ Алгоритъм Подозирана APTT, PT, ПКК Има ли противопоказания за хепарин Образни изследвания Heparin i.v. 5000 UI или LMWH Доказана LMWH Clexane 1 mg/kg sc на 12 ч. Fraxiparin 86 anti-Xa IU/kg sc 2 х д. Fragmin 200 anti-Xa IU/kg д. Sintrom от ден 1; доза според INR Тромбоцити на 3 - 5 ден Спиране LMWH на 4 - 5 ден при > 2.0 Sintrom ≥ 6 мес. INR 2.0 - 3.0
Аспирин
Инхибитор на COX инхибиране на TXA2 зависимата тромбоцитна ф-я доза странични ефекти
Дипиридамол
Поддържане на висока концентрация на АМР чрез инхибиране на разграждащите ензими доза - 400 mg дневно съчетание с аспирин
Тиенопиридини
Ticlopidine, Clopidogrel
селективно инхибират adenosine diphosphate (ADP)- индуцираната Thr агрегация съдови процеси комбинация с аспирин
Нови антиагреганти
Блокиране на гликопротеин integrin αIIbβ3 (GPIIb/IIIa) в/у повърхността на Thr Thr отговорен за агрегацията на тромбоцитите Аbciximab, Tirofiban показани при съдови оклузивни процеси кървене, тромбоцитопения
Други лечебни методи
Филтър на vena cava inf.
При рецидивираща ДВТ у болен, който е прекарал БТЕ
при кървене
контраиндикации/неуспех от антикоагулантното лечение
Профилактика
Ранно раздвижване след операция или обездвижване
интермитираща пневматична компресия на долните крайници
активни и пасивни упражнения на краката
ниски дози хепарин s.c. (10 000 - 15 000 U/d)
нискомолекулярен хепарин за профилактика с/у ДВТ/БТЕ операция на бедрото - s.c. на 12 ч.