Хобб by Ivan Kalinov Inkov

Х О Б Б доц.д-р Явор Иванов Клиника по Пулмология ВМИ Плевен

Съдържание • • • • • •

Определение Епидемиология Патогенеза Патологоанатомия Диагноза Диференциална диагноза

Определение • Обструкция на въздушния поток – необратима или частично обратима – прогресираща

• Възпаление в белите дробове

Определение • Хроничен бронхит - клинично – хронична продуктивна кашлица – 3 последователни месеца/2 последователни години

• Емфизем - патологоанатомично – разширение на въздушните пътища дистално от терминални бронхиоли – деструкция на алвеоларни стени – активно фиброзиране

Определение • Бронхиална астма - клинично – хронично възпаление – бронхиална хиперреактивност – обратима обструкция

Определение Хроничен бронхит

Емфизем 1

5 3

8 6

ХОББ

4 7 10

Астма

Обструкция

Епидемиология • на четвърто място по честота като причина за смърт в САЩ (сърдечни/онко/мозъчносъдови/ХОББ) • вероятна честота - около 14% от възрастното население (САЩ - National Health and Nutrition Examination Survey III)

• в 2000 г. 2.74 души починали от ХОББ (СЗО) • в 1990 ХОББ - на 12 място по социална тежест заболяване; през 2020 - на пето.

Епидемиология • Данни – от анкети • кашлица - 24% от пушачите, 4,7% от бивши пушачи и 4,0% от непушачи

– от ФИД • обструкция - 14,2 % от пушачите, 6,9% от бивши пушачи и 3,3% от непушачи

– – – –

поставена диагноза морбидитет смъртност цена

Епидемиология • Смъртност – – 33% увеличение (1979-1991) – 9% увеличение жени(1995-1998)

Цена на ХОББ 1993 (US $ млрд)

Преки разходи:

$14.7

Непреки разходи:

$ 9.2

– –

поради смърт поради заболяване

Обща цена

4.5 4.7

$23.9

Рискови фактори за ХОББ От индивида

генетични (alpha1-antitrypsin дефицит) бронхиална хиперреактивност растеж на бял дроб

Експозиция дома)

тютюнопушене замърсяване на въздуха (вън и вътре в инфекции социално положение

А1АТ • • • •

Гликопротеин, хепатоцити ген - хромозома 14 инхибира неутрофилната еластаза (90%) нормални стойности - 150-350 мг% (20-48 микромола/Л)

А1АТ • ZZ- комбинацията е най-честа сред хората от Северна Европа • генетичният дефект се съчетава с тютюнопушене • 1/3500 - тежък дефицит • 2 - 5% от болните с емфизем (долнодялов) • начало на оплакванията преди 40 г. • ранна смърт

Диагноза лабораторна

• Липса на alpha1- пик при електрофореза на белтък • ниско серумно ниво • изоелектрично фокусиране - PiZZ

А1АТ Фенотип Риск за емфизем MM няма MZ няма SS няма SZ леко повишен (20-50%) ZZ висок (80-100%) 0-0 много висок (100% до 30 г.в.)

Серумно ниво (mmol/L) 20-53 12-35 15-33 8-19 2.5-7.0 0

Ефекти на неутрофилната еластаза • • • •

Емфизем Хиперплазия на мукозните жлези Мукозна секреция Епителна деструкция и повишена пропускливост

Бронхиална хиперреактивност • Холандска хипотеза • БХР в резултат на… – пушене – други инхалаторни фактори

Механизми на пряка и непряка провокация Преки стимули

Непреки стимули Междинни клетки

Гладкомускулни клетки на в.п.

Преки и непреки провокатори преки

непреки

• • • •

• Физическо натоварване • Хипер- хипотонични солеви р-ри • Студен/сух въздух • аденозин • тахикини • Метабисулфит, SO2

метахолин хистамин prostaglandin D2 Cys-leukotrienes

БХР като маркер на възпалението • БХР се влошава след: – Алергенна експозиция – Вирусна инфекция – Спиране на кортикостероидите

• БХР се подобрява след : – След кс терапия

Растеж на бял дроб • Интраутробно • тегло при раждане • експозиция по време на детството

Цигарен дим • Ако болният е пушач: – дихателни симптоми – ФИД - ⇓ ⇓ ⇓ FEV1 ⇑ смъртност

• Фактори – начало (възраст) – пакетогодини – продължава

• Колко - 15-20% • пасивно пушене • по време на бременност

Социално икономическо положение • замърсяване • пренаселеност • хранене

Професионални • Експозиция – продължителност – интензивност

• да отключи БХР • професии – въглекопачи – циментово производство – текстилна индустрия

Замърсяване на въздуха (вън от и вътре в дома) • Големи градове • Домакинства

Замърсяване на околната среда 

Индия - 400-550 хиляди случая на преждевременна смърт поради използване на отпадъчни биологични горива за отопление и готвене

Инфекции • В детството • Вирусни инфекции ⇒ тегло при раждане?

Патогенеза Увреждащ агент

(тют.дим, замърсители, профес.вредности) Генетични ф-ри Респират.инфекции

ХОББ

Увреждащи газове и частици Фактори от индивида

Възпаление

антиоксиданти

Оксидативен стрес

Анти-протеази

Протеази

ХОББ

Възстановителни механизми

Механизъм ВЪЗПАЛЕНИЕ МАЛКИ ВЪЗДУШНИ ПЪТИЩА

ДЕСТРУКЦИЯ НА ПАРЕНХИМ

ОБСТРУКЦИЯ

ХОББ

АСТМА Сенсибилизация

увреждащ агент

Астматично възпаление CD4+ T-лимфоцити еозинофили

пълна

Обратимост

ХОББ възпаление CD8+ T-лимфоцити макрофаги неутрофили

непълна

Нарушен баланс протеази – антипротеази при ХОББ

Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1 MMP-9 MMP-12

α 1-antitrypsin Elafin SLPI TIMPs

Роля на оксидативния стрес в патогенезата на ХОББ Аномалии на гостоприемника

Оксидативен стрес

Антипротеазна инактивация

ДНК увреда

NFκB активиране (възпаление)

Дефицит на антиоксиданти

Липидна пероксидация

ХОББ Macnee, 2001

Причини за обструкцията • НЕобратима – фиброза и стесняване на дих.пътища – загуба на еластична сила – разрушаване на структурите, поддържащи малките дих.пътища отворени

Резултат • Невъзможност на дихателните пътища да останат отворени по време на експирация • Прогресиращо заболяване • Оплаквания ↔ Обструкция (снижение на FEV1)

Класификация Форма I лека

Характеристика FEV1/FVC< 70% FEV1 ≥ 80% предв. ± Оплаквания (кашлица, храчки)

II средно тежка FEV1/FVC< 70% 50% ≤ FEV1 < 80% ± Оплаквания (кашлица, храчки, задух) III тежка

FEV1/FVC< 70% 30% ≤ FEV1 < 50% ± Оплаквания (кашлица, храчки, задух)

IV много тежка FEV1/FVC< 70% FEV1 < 30% или FEV1 < 5 0% с дихат.недостатъчност или ХБС

Дефиниции • ДН – PaO2 < 60 mm Hg – ± PaCO2 > 50 mm Hg

• ХБС ⇑ шийно венозно налягане – отоци по подбедриците

Клетки • Неутрофили ⇑ при екзацербация в БАЛ – секреция на • NE • N cathepsin G • N proteinase - 3

• действие – деструкция – хиперсекреция

Клетки • Макрофаги - алвеоларни стени (дестр.) – TNF-α – IL-8 – LTB4

Клетки • Т лимфоцити - цитотоксични (CD8+) – TNF-α

• Действие – цитолиза и апоптоза на епит.клетки

• NK лимфоцити

Клетки • Еозинофили – ECP – EPO

∀ ⇑ при екзацербация

Клетки • Епителни клетки – adhesion molecule E selectin - привличане на неутрофили

• активиране от: – NO2 – O2 – газове от дизелово гориво

Медиатори • LTB4 – секретиран от макрофаги – привлича неутрофили – в храчка

• IL-8 • TNF-α - значение за кахексия ?

ХОББ и окислителен стрес • H2O2 и NO - ⇑ в издишван въздух по време на екзацербация • isoprostane F2α-III - ⇑ в издишван въздух и урина по време на екзацербация • увреждане на: – – – –

биол.молекули екстрацелуларен матрикс инактивиране на А активиране на Р

• бронхоконстрикция • активиране на транскрипционния ф-р NF-κB

Патологоанатомия • Големи въздушни пътища (> 2 mm) – ексудативно възпаление • • • • • • •

макрофаги и CD8+ лимфоцити увеличение на гоблетови и плоски клетки (метаплазия) увреда на цилиарния апарат уголемени субмукозни жлези гл.мускулна хипертрофия перибронхиоларна фиброза дегенерация на хрущялната тъкан

• Резултат - кашлица, слузно-гнойни храчки, задух

Патологоанатомия • Периферни въздушни пътища (< 2 mm) – подобни на тези в големи д.п. - оток и мукусна хиперсекреция – фиброза - ремоделиране – намаление на еластичните сили

Патологоанатомия • Паренхим (респираторни бронхиоли, алвеоли) – центролобуларен емфизем (горни дялове) – панлобуларен (А1АТ, долни дялове)

• Съдове – нарушена функция на ендотела (въздействия) – задебеляване на: • интима • гладка -м-ра

– отлагане на колаген – деструкция на капиляри

Патофизиология • мукусна хиперсекреция и цилиарна дисфункция • обструкция на въздушния поток и свръхраздуване удвояване на резистанса на в.п. – необратима съставка - фиброза, ⇓ еластични сили(алв.деструкция и поддържащ скелет) – обратима - възпалит.клетки и ексудат, спазъм на гл.м-ра, преходно свръзраздуване (физич.натоварване)

∀ ⇓ FEV1, ⇓ FVC, ⇓ FEV1/ FVC ∀ ⇑ FRC - забавено изпразване на дробовете динамично свръхраздуване .

Газообмен • нехомогенност на VA/Q ∀ ⇓ дифузионен капацитет • резултат - хипоксемия (физ.усилие, FEV1< 1.00 l) • дисфункция на инспираторна м-ра и алвеоларна хиповентилация ⇒ хиперкапния

Теории за задух при ХОББ • Химичен контрол – хиперкапния и хипоксемия • Механични фактори – повишено съпротивление и намалени еластични сили • Респираторни мускули – умора и структура • Тип на дишане и централен стимул

Бърз отговор на хипоксията (секунди-минути) • Хипервентилация (артериални и бронхиални хеморецептори) • Увеличен сърдечен обем (периферни хеморецептори, сърд.мускул) • Пулмонална вазоконстрикция (ендотел, васкуларни миоцити) • Релаксация на д.артериозус • Активиране поемането на глюкоза (сърдечен и скелетенн мускул, мастна тъкан)

Бавен отговор на хипоксия (часове – дни) • Активиране на глюкозния метаболизъм (всички тъкани) • Еритропоеза (костен мозък) • Ангиогенеза и неоваскуларизация (хипоксични и исхемични тъкани) • Тъканна хипертрофия и ремоделиране (арт. пулмоналис, миокард, каротиди) • Продукция на вазодилататори (системен ендотел и гл.м-ра)

Диагноза • анамнеза за експозиция на рисковите фактори • наличие на необратима обструкция • налични симптоми

Диагноза • Спирометрията е златният стандарт • Кой да прави спирометрия ? • болни с: – хронична кашлица – храчки ± задух

Диагноза на ХОББ симптоми кашлица храчки задух

Експозиция на рискови ф-ри тютюнопушене профес.вредности замърсяване

Спирометрия

Спирометрия - норма и ХОББ 0

FEV1 FVC

нор ма ХОББ

Lite r

FEV1/ FVC

4.150

5.200

80 %

2.350

3.900

60 %

FEV1

ХОББ 4

FEV1

нор ма

5 1

FVC

FVC 4

6 се кунди

Фактори определящи тежестта на ХОББ  Тежест на симптомите  тежест на обструкцията  честота и тежест на екзацербациите

 Чести екзацербации на ХОББ – три епизода годишно  наличие на усложнения на ХОББ  наличие на дихателна недостатъчност  съпътстващи страдания  брой медикаменти за контрол

Отличителна черта на ХОББ е :

• кашлица и отделяне на слузно-гнойни храчки • обратима обструкция на дихателните пътища • чести пристъпи от задух и кашлица • необратима или частично обратима обструкция на дихателните пътища

Отличителна черта на ХОББ е :

Обструкцията при ХОББ се оценява чрез: • • • •

аускултация рентгенография спирография и трите заедно

Обструкцията при ХОББ се оценява чрез: • • • •

аускултация рентгенография спирография и трите заедно

Определение • Обструкция на въздушния поток – необратима или частично обратима – прогресираща

• Възпаление в белите дробове

Причини за обструкцията • Обратима – натрупване на възпалителни клетки, мукус и плазмен ексудат в бронхите – спазъм на гладката мускулатура – динамично свръхраздуване по време на натоварване

Анамнеза • загуба на тегло • кръвохрачене

Физикален статус • Удължено издишване • хриптене • свръхраздуване – увеличен преднозаден диаметър – плоски диафрагми

• хиперсонорен • отслабено дишане • едрокалибрени влажни хрипове

• Дихателна мускулатура – допълнителни м-ли – парадоксално движение – фиксиране на раменната част

• цианоза • десностранна недостатъчност – подути шийни вени – хепатомегалия – периферни отоци

Диагноза • Спирометрия – преди/след бронходилатация – бронх.хиперреактивност – белодр.обеми – дифузионен капацитет

• измерване ф-ята на респират. м-ли • физ.натоварване

• O2 сатурация – покой – при натоварване – нощна

• • • •

КГА рентгенография КАТ храчка

Спирометрия: в норма и при ХОББ 0

F EV1

норма ХОББ

L ite r

F EV1 / F VC

4.150

F VC 5.200

2.350

3.900

60 %

80 %

F EV1

ХОББ 4

F EV1

Норма

5 1

F VC

F VC 4

Sec on d s

Диагноза • • • •

Въпросници за качеството на живот ЕКГ Хб A1AT ниво

ХОББ типове • Емфиземен • бронхитен • астматичен

Цели на лечението • • • • • • • •

забавяне на прогресията облекчаване на оплакванията подобрена физическа активност подобрен здравен статус профилактика и лечение на екзацербациите профилактика и лечение на инфекциите намаляване на смъртността минимални странични ефекти от лечението

Фактори, определящи тежестта на ХОББ  Степен на въздушна обструкция  тежест на симптомите  честота и тежест на екзацербациите  наличие на усложнения на ХОББ  наличие на ДН  съпътстващи заболявания  брой медикаменти необходими за лечение

Екзацербация • Главни критерии – засилен задух, увеличено отделяне на храчки, повишено гнойно съдържимо в храчките

• Допълнителни клинични критерии – инфекция на г.д.п., фебрилитет, хриптене, кашлица или повишена дих.честота >20% спряма базисната

• E води до повишено спадане на ФЕО1 с времето

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

Рискови фактори за екзацербация на ХОББ • ФЕО1 <50% от предвиденото • сърдечна недостатъчност • нарушени защитни сили (диабет, белодробен рак, лъчетерапия заради рак на мл.жлеза и др.) • тежък деформитет на гръдния кош

Диагноза на екзацербацията • • • •

рентгенова спирометрия КГА микробиологично изследване

Етиология на екзацербациите • Бактериални инфекции • вирусни инфекции на гдп • фактори на околната среда

Усложнения • Инфекциозни: бронхиектазии, пневмония, абсцес, емпиема на плеврата • пневмоторакс • БТЕ • ХДН • ХБС

Критерии за хоспитализация • • • • • • • • •

Температура > 38,5 гр СЧ > 110 ДЧ > 25/мин. ВЕД < 100 л/мин. ФЕО1 < 1,0 л левкоцити > 12 000 PaO2 < 60 mm Hg РaCO2 > 45 mm Hg pH < 7,35 ERS

Критерии за хоспитализация • ХБС, което не се поддава на лечение в амбулаторни условия • хирургична операция, изискваща седация • промяна на рентгенографията

GOLD Workshop Report

Компоненти на лечението 1. Оценка и проследяване 2. намаляване на рисковите фактори 3. лечение на стабилна ХОББ обучение медикаменти не-медикаментозно 4. лечение на екзацербациите

Намаляване на рисковите ф-ри • Намалена експозиция към: • тютюнев дим, • професионални ф-ри, • замърсители на въздуха • Спирането на пушенето - най-ефективната и с най-ниско отношение цена/ефективност намеса, която забавя прогресията на ХОББ (Данни А).

Намаляване на рисковите ф-ри

 лечението на тютюневата зависимост е ефективно (данни A),  значение на съветването (данни A).

Намаляване на рисковите ф-ри

 Фармакотерапевтични възможности (данни A)

Лечение на стабилна ХОББ • Стъпалообразно лечение съобразено с тежестта • значение на обучението - умения, поведение. (данни A).

Лечение на стабилна ХОББ • Фармакотерапията - не променя спадането на белодробната функция (данни A). • Фармакотерапията служи за облекчаване на симптомите и намаление на усложненията

Лечение на стабилна ХОББ • Основно място на бронходилататорите (данни A). • Бета-2-агонисти, антихолинергици, теофилин и комбинации (данни A).

Лечение на стабилна ХОББ • за предпочитане е бронходилататорите да се дават инхалаторно • изборът на бронходилататор зависи от наличността и индивидуалния отговор

Бронходилататори • Бета-2-агонисти – с бързо действие – с удължено действие

• антихолинергици • комбинирани

Лечение на стабилна ХОББ • Инхалаторни КС – при доказан отговор - клиничен, спирографски – при ФЕО1< 50% и чести екзацербации (данни B).

Лечение на стабилна ХОББ • лечение със системни КС - рискове  положителен ефект от програмите с физическо натоварване (данни A).

Лечение на стабилна ХОББ • Кислородотерапия > 15 часа в денонощие (данни A).

Класификация Форма I лека

Характеристика FEV1/FVC< 70% FEV1 ≥ 80% предв. ± Оплаквания (кашлица, храчки)

II средно тежка FEV1/FVC< 70% 50% ≤ FEV1 < 80% ± Оплаквания (кашлица, храчки, задух) III тежка

FEV1/FVC< 70% 30% ≤ FEV1 < 50% ± Оплаквания (кашлица, храчки, задух)

IV много тежка FEV1/FVC< 70% FEV1 < 30% или FEV1 < 5 0% с дихат.недостатъчност или ХБС

Лечение на ХОББ : всички стадии • Избягване на токсични газове • спиране на пушенето • противогрипна ваксина

Лечение на ХОББ стадий 0: риск характеристика

• хронични симптоми - кашлица - храчки

• нормална спирометрия

лечение

Лечение на ХОББ стадий I: лека характеристика

лечение

• FEV1/FVC < 70 %

• бета-2-агонисти с

• FEV1 > 80 % предв.

кратко действие пр.н.

• с или без с-ми

Лечение на ХОББ стадий II: средно тежка характеристика

•FEV1/FVC < 70% •50% < FEV1< 80% предв. • с или без с-ми

лечение

•Постоянно лечение с бронходилататори •рехабилитация •ИКС

Лечение на ХОББ стадий III: тежка характеристика

•FEV1/FVC < 70% •30% < FEV1 < 50% предв. •с или без с-ми

лечение

•Постоянно лечение с бронходилататори •рехабилитация •ИКС

Лечение на ХОББ стадий IV: много тежка характеристика

•FEV1/FVC < 70% •FEV1 < 30% предв или налична ДН и десностранна недостатъчност

лечение

•Постоянно лечение с бронходилататори •ИКС •лечение на усложнения •рехабилитация •кислородотерапия •хирургично лечение

Лечение на екзацербации • Инхалаторни бронходилататори (бета2агонисти и/или антихолинергици) • теофилин • системни (орални) КС (данни A) • антибиотично лечение

Лечение на екзацербации • Неинвазивна интермитираща с позитивно налягане вентилация – подобрява кръвните газове и рН – намалява нуждата от механична вентилация и интубация – намалява болничния престой (данни A).

ХОББ

АСТМА Сенсибилизация

увреждащ агент

Астматично възпаление CD4+ T-лимфоцити еозинофили

пълна

Обратимост

ХОББ възпаление CD8+ T-лимфоцити макрофаги неутрофили

непълна