Пневмонии by Ivan Kalinov Inkov

ПНЕВМОНИЯ Доц. Явор Иванов Медицински Университет Плевен

КЛАСИФИКАЦИЯ 



 

Придобита в обществото пневмония ПОП – типична – атипична – аспирационна ПОП при възрастни - придобита : – в къщи – в старчески дом Нозокомиална пневмония Пневмония при имунокомпрометирани

Вирусни респираторни инфекции  Най-честата

инфекция  Терминология – Респираторна инфекция – Простуда – Риносинузит  Повечето

от тези инфекции се причиняват от риновируси

Monto AS et al. Clin Ther. 2001;1615.

Пневмония придобита в обществото(ППО)     

Средно 5.6 милиона случаи годишно 1.1 милиона хоспитализирани Смъртност при лекуваните амбулаторно < 1-5% Смъртност ~12% при хоспитализирани пациенти с ППО Смъртност около 40% при пациенти в интензивните отделения

American Thoracic Society. Am J Respir. Crit Care. 2001;163:1730-1754

Честота на хоспитализации  



70-80% се лекуват амбулаторно Честота на хоспитализации 22 до 51% 5 до 15% от хоспитализираните се нуждаят от интензивно лечение 60% от болните в ОИЛ – механична вентилация

Разпределение на ПОП по месеци 1996-2002 %

n=1511 12

4 1

MONTH

Епидемиология 

Честота на ПОП за хоспитализация – 260 случая/100 000 население – 960/100 000 >65 г.



смъртност пневмония (общо) 30/100 000 Смъртност НП - водеща причина за смърт – 25% от заболелите

Фактори 

Демографски – – – –

  

възрастни ⇑ имунокомпрометирани ⇑ HIV бедност

нови и резистентни патогени икономически емпирична терапия

Защитни механизми 

Механични : – разклонения на в.п. - задържане, утаяване, дифузия – мц клирънс - колонизация гдп  стомах 

– кашлица - бързо ексхалиране

Защитни механизми клетъчни  алвеоларни макрофаги  IL-8  TNF-α  левкотриени  фактор стимулиращ колонизирането на неутрофилите – хемотаксис, фагоцитоза, адхезионни молекули, унищожаване на бактерии и гъби, удължен клетъчен живот, навлизане на аб в неутрофилите – приток на неутрофили

Защитни механизми 

Хуморални – IgA - гдп – IgG - ддп

Колонизиране на дп 



Определение - наличие на бактерии при липса на локален или системен възпалителен отговор Къде?: – – –

гдп (орофаринкс) стомах трахея

Бактерии, които нормално колонизират дп        

Str.viridans Str.pyogenes Str.pneumoniae Staphylococci вкл. S.aureus Neisseria sp. Branhamella catarrhalis H.influenzae различни облигатни анаероби

Бактерии, които нормално колонизират дп 

При нормални индивиди флората на гдп е предимно Грам положителна, относително невирулентна и чувствителна на антибиотици

Колонизиране 

Фактори – възраст – антибиотици – повишена адхезивност на бактериите увреда  pH  епителни рецептори  IgA разграждане 

Етиология (амбулаторни)         

50% - няма атипични- 3-40% смесена (аt+bact, bact+viral) пневмококова (храчка) - 9-20% M.pneumoniae (серология) - 13-37% Chlamydia pneumoniae - 17% Legionella spp. - 1-13% вирусни - 36% Gram отр. - няма данни

Етиология (болнични) 

       

S. pneumoniae - най-често (20–60%), H. influenzae (3–10%) Staphylococcus aureus 10% ентеро gram- отр. 10% Legionella - 10% M. pneumoniae - 10% C. pneumoniae - 10% вируси - 10% пневмококова инфекция - често недиагностицирана.

Етиология (болнични) 

Аспирация на анаероби :

– неврологично заболяване, – увредено съзнание, – дефект при преглъщане.

Риск за инфектиране с определени причинители Penicillin-резистентни пневмококи      

> 65 г. β-лактамна терапия през последните 3 мес. алкохолизъм имуносупресираща болест (вкл. терапия с КС) няколко съпътстващи болести контакт с дете, което посещава детска градина

Риск за инфектиране с определени причинители 

Ентеро Грам-отр. – – – –

Старчески дом съпътстваща сърд.-съдова болест множество съпътстващи болести скорошна аб терапия

Риск за инфектиране с определени причинители



Pseudomonas aeruginosa – – – –

бронхиектазии лечение с кс (10 mg prednisone дневно) широкоспектърни аб за 7 дни през последния месец недохранване

Състояние

патоген

Алкохолизъм

Streptococcus pneumoniae (вкл. DRSP), анаероби, gram-отр. бакт., тбк S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella S. pneumoniae, gram-negative bacilli, H. influenzae, Staphylococcus aureus,anaerobes, Chlamydia pneumoniae, тбк Анаероби Legionella species

ХОББ/пушач Старчески дом

Лоша орална хигиена Епидемия легионерска б-ст

Контакт с прилепи Контакт със зайци Контакт с птици Контакт с дом.животни Грип Аспирация бронхиектазии, кистична фиброза И.в. наркотици Ендобронхиална обструкция Скорошна аб терапия

Histoplasma capsulatum Francisella tularensis Chlamydia psittaci, Cryptococcus neoformans, H. capsulatum Coxiella burnetii (Q треска) Грипен вирус, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Anaerobes, химична пневмония, или обструкция P. aeruginosa, Pseudomonas cep, S.aur. S. aureus, анаероби, тбк, Pneumoc.carinii анаероби резистенти пневмококи,P. aeruginosa

Проблеми при определяне на причинителя 

Точността зависи от: – Метод – Географска локализация и сезон – Чистота на пробата – Тип болница



Честотата на даден патоген варира: – Рискови фактори на индивида (възраст, съпът. патология, имунокомпетентност) – Сезон S pneumoniae и H influenzae - зима – Работа – Околна среда

Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-82. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:383421.

Патоген според тежестта Доболничен, без риск S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae

H influenzae

Доболничен, риск S pneumoniaea M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Enteric GNB

< 5%

смъртност

Хоспитализирани

ВО S pneumoniaea M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Enteric GNB Legionella spp Anaerobes

< 5% смъртност ≤ 20% хоспитализация

GNB, gram-negative bacilli. a Including drug-resistant pneumococci.

Хоспитализиран и

ОИЛ S pneumoniaea M pneumoniae H influenzae Enteric GNB Legionella spp S aureus P aeruginosa

5-25% смъртност ≤ 50% смъртност

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.

Етиологичен агент  

Неинвазивни диагностични методи Инвазивни диагностични методи  Бронхоскопия  Други

Диагностични методи

 Неинвазивни

 харачка (спонтанна или индуцирана)  Хемокултура  Серология  Антиген в урината

Диагностични методи  Инвазивни : бранхоскопия

   

БАЛ Транбронхиална биопсия (TBB) Трансбронхиална иглена аспирация Протектирана бронхиална четка (PSB)

    

Трантрахеална аспирация Сляпа бронхиална бипсия (BBS) Сляпа биопсия с четка (BPSB) Торакоцентеза Транторакална тънкоиглена аспирация

 Инвазивни : други

Храчка



По Грам: – Неинвазивен – Бърз (5 min) ниска цена – Полезен за начална терапия 

Проблеми – – – –

Няма точни критерии Вариабилност м/у изследващите 30-40% нямат храчка Ниска чувствителност (35-60%)

Инвазивна диагностика Не ендоскопски: 



Транстрахеална аспирация Трансторакална аспирация

Ендоскопски: 



Протектирана четка (PSB) БАЛ

Трантрахеална аспирация Предимства: •Липсва замърсяване от гдп •Ниска цена Недостатъци: •Квалификация •Нежелана от болните •Усложнения

Трансторакална тънкоиглена аспирация (TNA) предимства: •Малък риск от замърсяване •Ниска цен •Лесна

Недостатъци: •Усложнения •смърт: 1/850 •пневмоторакс : 1/200 •емболия, кръвоизлив....

•Малък обем проба (0,5

ml)

Scott JAG. The value and complications of percutaneous transthoracic lung aspiration for the etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia. Chest 1999; 116:17161732.

Протектирана четка (PSB)

Директно Избягва

до мястото на инфекцията

се орофарингеалното замърсяване

Бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ)

предимства

Материал от големи паренхимни зони Пробите могат да се изследват за: микробиология имунология цитология

недостатъци

Замърсяване от орофарингеална флора

Патогенеза Път за инфекцията  инхалаторен: вируси, M.tuberculosis, гъби, Legionella, M.pneumoniae, C.pneumoniae  микроаспирация: S.pneumoniae, H.influenzae, други gram-отриц. организми с висока вирулентност  аспирационна пневмония 

анаероби от венците

– предразположение – с-ми на инфекция – Рьо инфилтр. В задните сегменти

 

химична пневмония - Mendelson’s syndrome - рязко начало обструкция от чуждо тяло или тумор

Патогенеза 

Път на заразяване – емболизация десностранен ендокардит или гноен тромбофлебит  множествени нодуларни сенки  S.aureus или анаероби 

– бактериемия

Патогенеза

Колонизиращи бактерии

Аспирирани бактерии

ПОП и ARDS (acute lung injury) 



В засегнатия бял дроб се установява увеличена продукция на : – TNF-α – IL-1β – IL-6 – IL-8 без ефект върху контралатералния бял дроб

Симптоми       

фебрилитет кашлица храчки плеврална болка задух променено съзнание 4 000>левкоцити> 12 000 кл./mm3

Признаци      

Инфилтрация притъпление бронхиално дишане отслабено дишане дребни влажни хрипове крепитации

Бронхоскопия    

Транстрахеална аспирация Защитена четка Защитен БАЛ Тънкоиглена аспирация

Диагноза   

рентгенография храчка по Gram и културелно изследване, оценка на тежестта – рентгенографски (няколко лоба, плеврални изливи) – физикални данни (дих.честота, АН сист.и диастолно, дехидратация, съзнание) – хронична сърдечна или белодробна болест пулсоксиметрия



лабораторни - ПКК, електролити, чернодробни ензими, бъбречна функция

Храчка по Gram 

На микроскопско поле : – < 10 плоски епителни клетки, – > 25 левкоцити



ограничения: – некачествен материал – интерпретацията зависи от изследващия, – не се виждат атипичните причинители,

Серология (атипични)  



Единичен висок титър 4-кратно нарастване между началния и след 2 седмици титър , тестовете не са стандартизирани изследват се титрите на IgG и IgM. Уринарни антигени – L.pneumophila – S.pneumoniae



бързи тестове за грипен и RSV

Определяне на рисковите фактори  

> 65 г. наличие на съпътстващо заболяване като:: – – – – – – – – – – –

ХОББ, бронхиектазии, неоплазия (*), зах. диабет хронична бъбр.болест (*), застойна СН (*), хронично чернодробно заболяване (*), хронична злоупотреба с алкохол, недохранване, мозъчносъдова болест (*) състояние след спленектомия

Определяне на рисковите фактори Анамнеза за хоспитализация през последната година обективни данни за:  ДЧ > 30 диш./мин (*);  АН диаст. < 60 mm Hg или  АН сист. < 90 mm Hg (*);  пулс> 125/min (*);  T < 35 or > 40 C (*);  обърканост (*);  данни за извън белодробна инфекции 



Лабораторни данни – левкоцити < 4x 10 9 /L или >30x 10 9 /L, или абсолютен брой < 1x 10 9 /L – PaO2 <60 mm Hg (*) or PaCO2 >of 50 mm Hg – увредена бъбречна ф-я 



рентгенови данни за: – – –

 

креатинин > 1.2 mg/dl или урея > 10,7( mM)

ангажиране на повече от един дял, наличие на кухина плеврален излив (*)

хематокрит < 30% (*) или хемоглобин <9 mg/dl данни за сепсис или органна дисфункция – метаболитна ацидоза или коагулопатия – артериално pH <7.35 (*)

Точкова система за риска Характеристика

точки

Физикални данни

точки

Възраст мъж

години

Нарушено съзнание

+20

Възраст жена

(години) - 10

пулс>125/bpm

+10

ДЧ >30

+20

Съпътстваща болест Неопластична

+30

АНsys < 90 mm Hg

+20

Чернодробна

+20

Т <35oC or > 40oC

+15

Застойна СН

+10

Плеврален излив

+10

Мозъчно съдова

+10

Бъбречно

+10

Лабораторни Hematocrit <30%

+30

Урея > 10.7

+20

pH<7.35

+30

Натрий < 130 mEq/L

+20

Кр.захар > 13.9 mmmol/l

+10

pO2<60 mm Hg

+10

ПОП Индекс за тежест на пневмонията (PSI) Рискови групи I

age < 50, без съпът. б-сти, жизн.показ. в норма

< 71 т.

III

71-90 т.

91-130 т.

> 130 т.

Оценка   

Малък риск < 90 точки умерен 91-130 точки висок > 130 точки

Идентифициране на болните с висок риск (BTS)



ДЧ ≥ 30/мин. BUN> 19,6 mg/dL АНдиаст ≤ 60 mm Hg



нарушено съзнание (обърканост)

 

Идентифициране на болните с висок риск (CURB 65) Confusion (обърканост)  Urea (урея) >7 mmol/L-1  Respiratory rate (дихателна честота)≥30/min,  Blood pressure (артериално налягане) – систолно < 90 mm Hg – диастолно < f60 mmHg  >65 години Добавя се по 1 точка за наличност на всеки един от факторите; при сбор >2 точки болният се хоспитализира 

Диагноза   



лабораторни - ПКК, електролити, чернодробни ензими, бъбречна функция

Пневмония със специфичен причинител S.pneumoniae  10% от здравите носители колонизирани  антикапсуларно антитяло - ваксина – дефектно - HIV, миелом, левкемия, пушене, грип    

остро начало (забавено при възрастни) лобарен инфилтрат плеврален излив - 20% хемокултура - рядко

Пневмония със специфичен причинител - S.pneumoniae



Усложнения – емпиема на плеврата – перикардит – менингит – жълтеница



Васксина

Рентгенова картина      

Липса на специфични изменения Лобарно засенчване Интерстициални изменения Уголемени хилусни лимфни възли Разпад КАТ - повишена чувствителност

Типове рентгенов образ



Сегментно или лобарно засенчване Интерстициални сенки Бронхопневмония Нодули



Други находки

  

Индикации за HRCT 

Клинични данни за пневмония при нормална рентгенография (особено при имунокомпрометирани)



Търсене на локални усложнения



За трансторакален дренаж



Търсене на диференциална диагноза или друга болест

Предаване на респираторни вируси Различно за различните вируси  Influenza 

– Въздушно-капков – Чести взривове 

RVs – – –

Нужен е по-близък контакт Чрез аерозол и директно2,3 Училища и общежития4

1. Goldman DA. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(10 suppl):S97. 2. Gwaltney JM Jr, Hendley JO. Am J Epidemiol. 1982;116:828. 3. Dick EC et al. J Infect Dis. 1987;156:442. 4. Gwaltney JM Jr. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000:1940.

Legionella: Диагностични тестове 

Уринарен антиген L. pneumophila sgr. 1 – EIA (имуноензимен):  Време: 3 часа  Binax – FDA-одобрена за L.pneumophila serogroup 1  Biotest – Европа (not-FDA approved) – Иднетифицира повече видове на Legionella species – IC (имунохроматография)  Време: 15 мин  Binax Now

M pneumoniae 



Плеоморфен, без клетъчна стена организъм Продължителната пароксизмална кашлица – инхибиране

на цилиарното движение – Продукция на хидроген пероксид – увреда на епитени клетки и еритроцитни мембрани



Инфектирането с M pneumoniae води до: – пневмония в 3% от случаите; – 20% протичат безсимптомно – 77% инфекция на гдп

  

Есенна инфекция Инкубационен период – 3 седмици По-често сред групи – общежития, казарми, училища и пр.

 

По-често засяга ранна възраст – ок. 20 г. Анамнеза – постепенно начало: – – – – – – – –

Повишена температура отпадналост Суха кашлица главоболие Студени тръпки Възпалено гърло Болка зад гръдната кост Плеврална болка



Клиничен ход: – Спонтанно оздравяване – Остатъчна суха кашлица до 6 месеца



Външни прояви: – – – – –

Без интоксикация Еритемни тимпанични мембрани Зачервено гърло + шийни л.възли Бял дроб – норма или сухи/влажни хрипове Разнообразни обриви



M pneumoniae, принадлежи към клас Mollicutes, най-малките известни свободно живеещи микроорганизми . M pneumoniae – трудно се култивира – необходими са 7-21 дни за растеж ; – успешно култивиране - 40-90% от случаите.



M pneumoniae се отделя от д.п. седмици след остра инфекция.



Рентгенови прояви – Бронхопневмония – един долен дял. Рядко лобарно засенчване. – Плоски ателектази – на профилна снимка. – Нодуларни сенки – като при грануломатоза тбк, микози, саркоидоза . – Хилусна аденопатия.



Усложнения – – – – – – –

Лобарно засенчване Lobar consolidation Абсцес Bronchiolitis obliterans Некротизираща пневмония Остър респираторен дистрес синдром Дихателна недостатъчност Перикардит, артрит, хемолитична анемия, тромбоцитопения, Stevens-Johnson синдром, инфекции на цнс

Mycoplasma pneumoniae



Отделно да се изследват специфични IgM and IgA антитела.



Повишени IgM – диагностичен тест при деца



Повишени IgA- възрастни



PCR - метод на избор за пряко откриване на M. pneumoniae



Real-time PCR - рутинна диагностика Daxboeck et al. Clin Microbiol Infect 2003;9:263

Лабораторна диагностика на C. pneumoniae инфекция Характеристика

Култивиране

DFA

PCR

Серология

Откриване

Инф.агент

Антиген

ДНК

Антитела

Гърленсекрет

БАЛ

Проба

Гърлен секрет

БАЛ Храчка

Кръв

Храчка ? Кръв ?

Чувствителност

50%

20-60%

85-90%

60-80%

Специфичност

100%

70-95%

95-100%

90-100%

Chlamydia pneumoniae



MIF серология – висока чувствителност и специфичност на остри C. pneumoniae инфекции



MIF серология субективен и технически труден



PCR – диагноза на хронична C. pneumoniae инфекция

Dowell et al. CID 2001;33:492

Атипични пневмония       

по-бавно начало фебрилитет втрисане мускулни болки главоболие суха кашлица разминаване между физикалната находка и рентгеновите изменения (поизразени)

Пневмония със специфичен причинител - Legionella spp  



Трансмисия чрез вода диария, хипонатриемия, системна токсичност Рентген - двустранни алвеоларни инфилтрати диагноза   

четирикратно нарстване на титъра (4-6 седм.) уринарен антиген за L.pneumophila serogroup 1 селективна среда за култивиране

Пневмония със специфичен причинител - H.influenzae

  

 

Колонизира назофаринкса капсулирани и безкапсулни форми анамнеза и физикални данни - като при другите пневмонии плеврален излив - 25% рентгенови данни - петнисти, лобуларни, долни дялове β- lactamase продукция ваксина

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus  

Начин на инфектиране бронхогенен 



S.aureus често колонизира кожа и лигавици усложнение на грип А

хематогенен   

и.в. наркотици болни на хемодиализа гноен тромбофлебит

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus



Патология оток, кръвоизливи, некроза  тънкостенни кухини с ниво (pneumatoceles) деца  дебелостенни абсцеси - възрастни 

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus

Клиничните прояви са вариабилни:  

възраст здравно състояние

Възрастни:      

постепенно начало цианоза - лоша прогноза септицемия пръснати дребни влажни хрипове усложнения - абсцес, емпиема рентгенови данни - петнисти сенки с разпад

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus  



Диагноза: изолиране на S.aureus от храчка, кръв, плеврална течност, белодробна тъкан клинични и лабораторни данни

Пневмония със специфичен причинител - Kl.pneumonia Характеристика:     

лобарни инфилтрати горни дялове често кухини мъже алкохолизъм, диабет

Клинични прояви 

 

остро начало - мускулни болки, фебрилитет, продуктивна кашлица, плеврална болка храчка - гъсти, кръвенисти тахипнея и диспнея

Пневмония със специфичен причинител - Kl.pneumonia Лабораторни данни   

левкоцитоза или в норма (лоша прогноза) храчка по Gram - диагностична рентгенови данни - плътно лобарно или сегментно засенчване   

изпъкване на интерлобарната плевра големи кухини емпиема(1/4 от случаите)

ППО – причинители (от анамнеза?)      

57 г. мъж Пушач (40 пак/год.) Алкохол Кашлица (2 седм.) Зловонни храчки Изолат от храчка – K.pneumoniae

ПОП аспирационна пневмония 

аспирация – стомашно съдържимо: алкохолизъм,  езофагеален рефлукс нощем  епилепсия 

– бронхиална обструкция от чуждо тяло при стоматолога !!! Оценка на рефлекса за повръщане 

ПОП аспирационна пневмония 

развитие – бързо прогресира до некротизиращ процес, ако не се лекува (анаероби причинители) ⇒ емпиема на плеврата – развитие на белодробен абсцес – продължителност на оплакванията няколко седмици - отпадналост, продуктивна кашлица, субфебрилна температура

ПОП аспирационна пневмония 

етиология – само анаероби - 40 - 60% – смесена флора анаероби и Грам отр. аероби 40-45%

Пневмония причинена от анаероби    

Аспирационна Некротизираща Белодробна гангрена Белодробен абсцес

Пневмония причинена от анаероби предразполагащи фактори 

Аспирацията се дължи на: 

нарушено съзнание – алкохолизъм – мозъчно-съдов инцидент – обща анестезия – предозиране на лекарство – припадък

Пневмония причинена от анаероби предразполагащи фактори 

Аспирация поради  дисфагия

– болест на хранопровода – неврологична болест – тонзилектомия – зъбна екстракция 

болест на венците

Пневмония причинена от анаероби 

Предразполагащи фактори – бронхиектазии – субфреничен абсцес – имунокомпрометиран болен

Пневмония причинена от анаероби 

Патогенеза – предилекция - задните сегменти задния сегмент на десния горен дял  апикалния сегмент на долния дял 

– некрозата преобладава и се оформят кухини

Аспирационна пневмония 

Видове процеси – аспирация на парченца и обструкция* – синдром на Mendelson - химична пневмония от стомашния ацидитет и ензими*

*± инфекция

Пневмония причинена от анаероби 

характерно – лош мирис – тъканна некроза – подостър ход

Пневмония причинена от анаероби 

Паренхимно участие – пневмония без разпад – абсцес (кухина > 2 cm диаметър) – некротизираща пневмония (множество кухини < 2 cm диаметър) – белодробна гангрена - масивна деструкция – емпиема на плеврата - усложнение

Пневмония причинена от анаероби 

диагноза – храчката не е подходящ материал (анаероби - нормална флора на гдп) – вземане на материал чрез: трансторакална аспирация  фбс 

ПОП при възрастни 

Етиология – S.pneumoniae - 40-50% – H.influenzae - до 20% – S.aureus - до 10% – Грам отр.- отрицателни (Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas) - до 40%

ПОП при възрастни  

У дома - S.pneum., H.influenzae старчески дом - Грам отр. и S.aureus

Incidence of HAP 1. 15% of all intra-hospital infections 2. Second most frequent nosocomial infection 3. Average incidence of 6.3 per 1000 hospital discharges 1. Incidence 4.2 â&#x20AC;&#x201C; 7.7 (Non-teaching- university teaching hospital).

PRSP и ПОП 



> 40% от всички pneumococci според съвремените представи: – “интермедиерна”резистентност при penicillin MIC стойности от 0.12–1.0 µg/ml, – “висока” резистентност - MIC - 2.0 µg/ml



когато е налице резистентност към penicillin, in vitro има резистентност и към други аб

Пневмония със специфичен причинител - Legionella spp  



четирикратно нарстване на титъра (4-6 седм.) уринарен антиген за L.pneumophila serogroup 1 селективна среда за култивиране

Пневмония със специфичен причинител - H.influenzae

  

 

Колонизира назофаринкса капсулни и безкапсулни форми анамнеза и физикални данни - като при другите пневмонии плеврален излив - 25% рентгенови данни - петнисти, лобуларни, долни дялове β- lactamase продукция ваксина

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus  

Начин на инфектиране бронхогенен S.aureus често колонизира кожа и лигавици  усложнение на грип А 



хематогенен и.в. наркотици  болни на хемодиализа  гноен тромбофлебит  кожни лезии 

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus 

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus Клиничните прояви са вариабилни:  

възраст здравно състояние

Възрастни:      

Пневмония със специфичен причинител - Staph. aureus  



Диагноза: изолиране на S.aureus от храчка, кръв, плеврална течност, белодробна тъкан клинични и лабораторни данни

Пневмония със специфичен причинител - Kl.pneumonia Характеристика:     

лобарни инфилтрати горни дялове често кухини мъже алкохолизъм, диабет

Клинични прояви 

 

Пневмония със специфичен причинител - Kl.pneumonia Лабораторни данни   

изпъкване на интерлобарната плевра големи кухини емпиема(1/4 от случаите)

ПОП аспирационна пневмония 

аспирация – стомашно съдържимо: алкохолизъм,  езофагеален рефлукс нощем  епилепсия 

– бронхиална обструкция от чуждо тяло при стоматолога !!! Оценка на рефлекса за повръщане 

ПОП аспирационна пневмония 

етиология – само анаероби - 40 - 60% – смесена флора анаероби и Грам отр. аероби 40-45%

ПОП при възрастни 

ПОП при възрастни  

У дома - S.pneum., H.influenzae старчески дом - Грам отр. и S.aureus

Пневмония причинена от анаероби    

Аспирационна Некротизираща Белодробна гангрена Белодробен абсцес

Пневмония причинена от анаероби предразполагащи фактори 

Аспирацията се дължи на: 

Пневмония причинена от анаероби предразполагащи фактори 

Аспирация поради  дисфагия

– болест на хранопровода – неврологична болест – тонзилектомия – зъбна екстракция 

болест на венците

Пневмония причинена от анаероби 

Предразполагащи фактори – бронхиектазии – субфреничен абсцес – имунокомпрометиран болен

Пневмония причинена от анаероби 

– некрозата преобладава и се оформят кухини

Пневмония причинена от анаероби 

Аспирационна пневмония 

*± инфекция

Пневмония причинена от анаероби 

характерно – лош мирис – тъканна некроза – подостър ход

Пневмония причинена от анаероби 

НП  

Настъпва 48 ч. след постъпване в б-ца пневмония при механична вентилация (VAP) – трахеалната интубация повишава риска от VAP



смъртност до 70%

НП  



Честота - 5 - 10 случая на 1,000 повишава се 6-до 20-пъти при болни, които са на механична вентилация увеличава болничния престой със 79 дни на болен

НП 

Етиология – аеробни грам-отриц.бактерии - 60% Enterobacteriaceae,  P.aeruginosa  P.cepacia, P.maltophila  Acinetobacter sp. 

– S.aureus - до 15% – S.pneumoniae - до 5%

НП - пътища на инфекцията 



Микроаспирация на малък обем орофарингеално съдържимо, колонизирано от патогенни бактерии аспирация на големи количества орофарингеално или хранопровод/стомашно съдържимо – – – –

увреден рефлекс на повръщане нарушено съзнание, назогастрични или ендотрахеални тръби налична болест на хранопровода



НП - пътища на инфекцията

Разпространение чрез аерозол: – Legionella spp., вируси, Mycobacterium tuberculosis, гъби, – замърсени овлажнители по време на мех.вентилация



хематогенна разсейка от дистални места на инфекция – след операция – при и.в. или уретрални катетри

При болни на механична вентилация 

Ендотрахеалната тръба – заобикаляне на защитните механизми на ниво гласни вързки и увреда на кашлица и мукоцилиарен клирънс – контаминирани секрети покрай балончето на тръбата и в ддп



от медицинския персонал колонизирана флора

Рискови фактори от болния       

Нарушена функция на цнс ХОББ захарен диабет алкохолизъм азотна задръжка ДН напреднала възраст – –

съпътстващи болести възрастообусловени имунни нарушения

Рискови фактори от слаб контрол 

Трансмисия на болнична флора от ръцете на медицинския персонал – измиване – смяна на ръкавици – използването на контаминирани респираторни апарати



Инхалаторните устройства могат да бъдат резервоар на бактерии

Рискови фактори от инфекцията 

Гастро-интестиналният тракт може да бъде източник на големи количества Грам отр. бактерии, които могат да постъпят в трахея и бронхи

Рискови фактори от интервенцията  



Седативи - цнс - аспирация Кортикостероиди и цитотоксични агенти увреждат защитните функции продължителни и усложнени операции (торакоабдоминални) - увреда на мукоцилиарния клирънс и клетъчните защита ендотрахеални тръби увреждат мукоцилиарния клирънс и предразполагат към повишено свързване на бактериите към мукозата

Рискови фактори от интервенцията 



Удължена и неподходяща употреба на аб - колонизация от резистентни бактерии антиациди H-2 блокери - повишават колонизацията в стомаха от Грам отр.бакт. Назогастрична сонда – води до повишен обем в стомаха, рефлукс – уврежда функцията на долни езофагеален сфинктер - аспирация

Диагноза - клиничен подход  

наличието на нов инфилтрат новозапочнали - фебрилитет, гнойни храчки, левкоцитоза

Диагноза  

Фебрилитет, левкоцитоза рентгенография – нов инфилтрат или разширяване на съществуващ – лобуларен , алвеоларен – кухина – плеврален илив

 

кръвни култури - повишен риск при (+) серология - Legionella

Диагноза    

ПКК, електролити, бъбречна и чернодробна функция торакоцентеза - изключи емпиема

Диагноза 

Бронхоскопия – БАЛ – пБАЛ – протектиран материал (PSB)



ендотрахеална аспирация

ДД      

Застойна сърдечна недостатъчност ателектаза остър респ. дистрес синдром лекарствени реакции БТЕ инфекции извън белия дроб

Пневмония при имунокомпроментирани 

 

25% от фебрилните епизоди в ОИТ не са с инфекциозна причина Епидемиология: тбк, микози, цитомегаловирус ПОП – AIDS, болест на Hodgkin, след трансплантация -P.carinii или cytomegalovirus – AIDS - S.pneum., H.influenzae тип B – рак, след транспантация - S.pneum., H.influenzae тип B и M.pneumoniae.

Пневмония при имунокомпроментирани 



При хоспитализирани с имуносупресия - колонизация на гдп с Грам отр. Най-честа нозокомиална инфекция – Enterobacteriaceae, Ps.aeruginosa, Acinetobacter – Aspergillus species – Legionella sp.

Рентгенография на бял дроб и етиология

Образ Масивно засенчване

Интерстициален инфилтрат (перибронховаскуларен) Кръгли сенки

Прогресия на болестта Остро Подостро - хронично Бактериална инф., Гъби, микобактерии, тромбоемболия, тумор, след облъчване, кръвоизлив от лекарство Белодробен оток, вируси, Pneumocystis, левкоаглутинация облъчване, от лекарство Бактериална инфекция, белодробен оток

тумор, гъби, микобактерии

Pneumocystis carinii пневмония ( AIDS) 



Клинични данни: – непродуктивна кашлица – тахипнея – артериална хипоксемия – спирометрия - рестриктивен Рьо – дифузна интерстициална пневмония – понякога - конфлуираща алвеоларна БАЛ - диагноза

Антибактериална терапия Доц.д-р Явор Иванов Клиника по Пулмология ВМИ Плевен

Напомняне... 

Най-честите патогени сред пациенти с ПОП < 65 г. без съпътстващи болести – S.pneumoniae – M.pneumoniae – Респираторни вируси – C.pneumoniae

Напомняне... 

Най-честите патогени сред болни с ПОП> 65 г. със съпътстващи болести – – – – – –

S.pneumoniae Респираторни вируси H.influenzae C.pneumoniae аеробни gram-отр. Staph.aureus

Напомняне... 

Най-честите патогени сред болни с НП – – – – –

аеробни gram-отр. Staph.aureus Legionella pneumophila вируси микози

Мечтата 

Етиологично насочена терапия – доказване чрез един (бърз) тест: – – – –

Храчка Серум Урина Други секрети

Реалността 

Дори при използването на широк диагностичен диапазон методи – идентификация до 50% от случаите

ПОП Испания

109 хоспитализирани болни 

Трансторакална тънкоиглена аспирация – микробиологично, генетично и антигенно тестуване на получените аспирати Ruiz-Gonzalez, et al Am J Med 1999;106,385-390

ПОП Испания

109 хоспитализирани болни 

Повишена откриваемост на причинителя от 50% на 83%: – S pneumoniae (30%); – M pneumoniae (22%); – C pneumoniae (13%).

Емпирична терапия критерий 



Приемаме тезата: Вероятен патоген причинява болестта при определен “тип болен” Определяне “типа болен”: Възраст Тежест на ПОП по време на прегледа Съпътстващи болести Социален статус (достъп до медицинска помощ) – Локални патогени и чувствителност – – – –

Началото 

Решението къде ще се води лечението – Точкови системи (Fine scale) – Психо-социални фактори  Бедност  Клинични



пътеки

Лечението да започне възможно най-рано

ß-лактами фармакодинамика 

Основен критерий за бактериологична ефикасност: – Продължителността на интервала между последователните дози – За този интервал серумните концентрации трябва да са над MIC – Оптимален ефект при стойност > 40%. Craig, WA Clin Infect Dis 1998;26,1-12

Пеницилин 

 

Адекватен за повечето случаи на пневмококова пневмония кратък полуживот нарастваща резистентност – интермедиерна резистентност - MIC90 0.1-1.0 µg/ml – пълна резистентоност - MIC90 > 2 µ g/ml

 

дозиране - на 4-6 ч. I.v. 1-2 mill. U неуспех - 10-15% от случаите

Аминопеницилини  

Ampicillin - непълна орална резорбция - 30% Amoxicillin– 90% абсорбция – широка резистентност



Amoxicillin/clavulanic acid -

– добра абсорбция – отлична проницаемост в белия дроб и плеврата – добър ефект с/у β-lactamase продуциращи H.influenzae и M.catarrhalis – покрива анаероби



Piperacillin/tazobactam

– активност с/у S.aureus, E.coli, K.pneumon., Bacteroides sp., Ps.aerugin.

Цефалоспорини 



адекватни концентрации в храчка, бронхиална мукоза, белодробна тъкан 2/3 от дозата се елиминира чрез гломерулна филтрация препоръчва се като начална емпирична терапия при тежка ПОП и НП(?)

Цефалоспорини 

Генерации: – Iва  

отлична активност с/у pneumococci and staphylococci могат да се използват за насочена терапия

– IIра 

подобрено gram-отр. покритие (H.influenzae)

– IIIта  

широко gram-отр. покритие по-слаба активност с/у gram-пол. (S.aureus)

– IVта  

широко gram-пол. и gram-отр. покритие удобни при имунокомпрометирани

Цефалоспорини  

Без активност с/у атипични причинители Cefuroxime axetil - орална формула – – – – –

активност с/у S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis орална бионаличност - 30-45% обикновена доза - 250 mg 2хден до 500 mg 2хден странични действия - стомашно-чревни клинично сравними спрямо A/C

Цефалоспорини 

Ceftibuten - орален – активност с/у  

– – – –

β-lactamase продуциращи патогени повечето щамове на Enterobacteriaceae

не са активни с/у penicillin-рез. щамове на S.pneumoniae не са активни с/у staphylococci and Pseudomonas орална бионаличност 75-90% доза - 400 mg 1хден

Цефалоспорини 

Ceftriaxone - парентерален – акивност с/у:   

β-lactamase продуциращи H.influenzae penicillin-рез. щамове на S.pneumoniae повечето Enterobacteriaceae

– не са активни с/у   

P.aeruginosa sp. Acinetobacter sp. Methicillin-резист. S.aureus (MRSA)

Цефалоспорини 

Ceftazidime: – активност с/у 

 

– – – –

чести нозокомиални патогени от Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae, Proteus mirabilis) 85% от P.aeruginosa щамовете са чувствителни H.influenzae и M.catarrhalis

по-малко активни с/у penicillin-рез. pneumococci не активни с/у MRSA ренална екскреция - намаляване на дозата при БН адекватни концентрации в храчка, бронхиална мукоза и белодробна тъкан – при тежка НП - 3-6 g/d 3хден

Цефалоспорини 

Cefepime, Cefpirome - IVта ген. парентерално – – – – – – – –

инхибиторна активност с/у S.pneumoniae и S.aureus няма активност с/у MRSA запазва активност с/у потиснати бактерии липсва чувствителност спрямо хидролиза от плазмидмедиирани β-lactamasе-продуциращи gram-отр. щамове активност с/у P.aeruginosa не индуцира тип I β-lactamases бъбречна екскреция доза - 2 g 2хден при НП или ПОП = ceftazidime/cefotaxime 2 g 3хден

Карбапенеми 

Imepenem/cilastatin – активност с/у:  

много β-lactamase породуциращи бакт. - Enterobacteriaceae Bacteroides fragilis група, Clostridium

– при тежка НП - комбинирани с аминоглюкозиди – странични действия - гърчове – доза - 500-750 mg х 6 ч.

Карбапенеми 

Meropenem – – – – – –

по-голяма активност с/у Enterobacteriaceae от imipenem активност с/у S.aureus по-малка активност от imipenem към gram пол. по-активен от imipenem към анаероби бъбречна екскреция доза - 0.5-1 g х 8 ч.

Макролиди 

Erythromycin – – – –

лоша орална бионаличност - изисква дозиране 3-4 х ден нестабилен в кисела среда липсва ефикасност с/у H.influenzae предизвиква ГИ симптоми

Макролиди 

Clarithromycin – активен с/у C.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, L.species, H.influenzae. – Мощен постантибиотичен ефект с/у S.aureus, S.pneumoniae и H.influenzae. – добра абсорбция – висока тъканн концентрация сравнена с кръвта – орална доза - 250 - 500 mg 2хден

Макролиди 

Azithromycin – по-голяма активност с/у gram-отр. (H.influenzae & parainfluenzae, M.catarrhalis) – не се повлияват от продукцията на β-lactamase – висока тъканна концентрация – дълъг полуживот - 10 - 40 ч. – орална доза - 500 mg + 250 mg …

Механизъм на действие на флуорохинолоните Тороизомераза IV (parC, parE)

Флуорохинолон

Флуорохинолоните се свързват с 2 та ензима, инхибирайки ДНК репликацията

ДНК гираза (gyrA, gyrB)

Хинолонови антимикробни средства ГЕНЕРАЦИЯ

ПРЕДСТАВИТЕЛ НЕЛИДИКСОВА КИСЕЛИНА

ЕФЕКТИВНОСТ

ІІ

CIPROFLOXACIN OFLOXACIN PEFLOXACIN NORFLOXACIN FLEROXACIN

ЗАПАЗЕНА ГР (-) АКТИВНОСТ ГР (+) АКТИВНОСТ

ІІІ

GREPAFLOXACIN TEMAFLOXACIN MOXIFLOXACIN GATIFLOXACIN? GEMIFLOXACIN?

ЗАПАЗЕНА ГР (-) АКТИВНОСТ ПОВИШЕНА ГР (+) АКТИВНОСТ

ГР (-) МИКРООРГАНИЗМИ ПРИЧИНИТЕЛИ НА УРОИНФЕКЦИИ

ИСТОРИЯ НА ХИНОЛОНИТЕ



1960: Налидиксова киселина - I група



Aктивност срещу Gram (-) бактерии Липса на активност срещу Pseudomonas spp или Gram (+) незадоволителна фармакодинамика/фармакокинетикa

 

ИСТОРИЯ НА ХИНОЛОНИТЕ

    

1980: II група (nor-, cipro-, ofloxacin) Увеличена антибактериална активност Haemophilus infl., M.catarrhalis, P.aeruginosa, Str. pneumoniae Атипични причинители Подобрена фармакодинамика/фармакокинетикa

ИСТОРИЯ НА ХИНОЛОНИТЕ

1990: III група ФХ  Повишена грам-положителна активност, особено срещу пневмококи и стафилококи  По-ниска MIC срещу грам-отрицателни патогени ( Enterobacteriaceae, Haemophilus spp, Neisseria spp)  Засилена активност срещу Chl.pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila  Понижен потенциал за развитие на резистентност  По-ниска активност с/у Ps.aeruginosa в сравнение с Ciprofloxacin 

Флуорохинолони 

Ciprofloxacin - орален и I.v. – активност с/у повечето gram-отр. – Добра концентрация в белодробнататъкан и алв.макрофаги – бъбречно отделяне – пневмония, причинена от S.pneumoniae??? – доза - 500-750 mg 2хден

Флуорохинолони 

Levofloxacin - I.v. и орално – – –

по-добро gram-пол.покритие активност с/у MRSA and S.pneumoniae по-малка активност с/у gram-отр. и P.aeruginosa от Ciprofloxacin – доза - 500 mg 1хден – да не се дава на деца и кърмачки - увреда на хрущял

Флуорохинолони 

Moxifloxacin – одобрен с/у пеницилин резистентни щамове на S.pneumoniae – най-високи концентрации в белия дроб – доза 400 mg 1хден

Нови антибиотици

Група Представител Гликопептиди Daptomycin Стрептограмини Quinpristin + Daltopristine Кетолиди Telithromycin

Антибактериален спектър Гр.+, вкл. MRSA, MRSE, PRSP Гр.+, вкл. MRSA, MRSE, PRSP, VRSA Гр.+, вкл. MRSA, MRSE, PRSP, VRSA, VRE

Оксазолидинони 



Инхибитори на бактериалната протеинова синтеза (70S рибозомния комплекс) покритие: – – – –

 

MRSA Pen & Macr резистентни S.pneum. Vancomycin-резист. Ентерококи Грам-отриц. анаероби

не покрива грам-отрицателни аероби Linezolid - 600 mg 2x дн. I.v./p.o.

Антибиотичен натиск и бактериална резистентност Какво е това ?

”Селективният антибиотичен натиск води до появата на бактериална резистентност.”

Антибиотиците могат да повлияват и бактериите които не са свързани с инфекциите; това е нормалната флора, което също води до поява на резистентни мутанти , населяващи околната среда. Baquero et al., International Report 1996;23:819

Селективно умножаване на резистентните мутанти Time MIC 2 на 1 млрд

200 на 1 млрд

20 000 на 1 млрд

имунокомпрометиран Предходна инфекция Скорошна употреба на АБ Остра инфекция/неуспех

Здрава Имунна с-ма

очистване Преодолян имунен праг Hansen & Blondeau 2002

Резистентност Общи механизми  прием на екстра-хромозомна ДНК (плазмиди), която съдържа гени за бактериална резистентност  мутация на хромозомни гени - бавни, многостепенни  комбиниран - пренос на пеницилинова резистентност сред пневмококи

Макролидна резистентност към S pneumoniae 



M фенотип - механизъм на изпомпване, кодиран от mef(A) ген (Америка). MLSB фенотип – рибозомно метилиране, кодирано от erm(B) ген (Европа) : – блокира свързването на макролиди/клиндамицин към бактериите – високо ниво на резистентност - MIC > 64 µg/mL)

Резистентност при ФХ Мутация на хромозомни гени  



намалена интрацелуларна концентрация на ФХ Грам-положителни бактерии - повишен активен транспорт на ФХ през цитоплазмената мембрана намалена или липсваща активност на пневмококовата “помпа” при ФХ III група (левофлоксацин)

PRSP и ПОП



когато е налице резистентност към penicillin, in vitro има резистентност и към други аб

Резистентност при ФХ

В клиничната практика резистентността на S. pneumoniae към ФХ е под 0,5%

Резистентност Данни за респираторни изолати на H influenzae 

20% cefaclor



23% TMP/SMX



40% clarithromycin



резистентността към ФХ е много рядка (0.13%)

Doern, GV, Jones, RN, Pfaller, MA, et al (1999) Antimicrob Agents Chemother 43,385-389

ПОП - лечение  

Изолиран патоген Без микробиологична диагноза - емпирично лечение

ПОП емпирично лечение 



Болен с пневмония без съпътстващи болести и възраст ≤60 години съпътстващи болести – – – – – – – – –

ХОББ Зах.диабет бъбр.недостатъчност ЗСН хоспитаализация до 1 год. назад след спленектомия алкохолизъм недохранване съмнение за аспирация

ПОП – Северна Америка 

Широко антимикробно покритие – Пневмококи – Атипични



При липса на съпътстваща патология – Макролид (azithromycin/clarithromycin) Добра абсорбция Дозиране – удобно Малко странични действия S pneumoniae (mef-type резистентност преобладава)

– Доксициклин

ПОП - Европа 



Акцент в/у покритие на S pneumoniae ß-лактамни – дозиране според PK/PD

качества, което осигурява покритие на щамовете с намалена чувствителност към Penicillin 

Макролидите не са първо средство на избор - еrm-медиирана макролидна резистентност в Европа

ПОП – болнично лечение    

Сближаване м/у Америка и Европа Консенсус – i.v. терапия Нови данни за орална терапия Основен принцип - широко спектърно: – S pneumoniae (вкл. DRSP) – Legionella spp

ПОП – болнично лечение СЕВЕРНА АМЕРИКА Европа ß-lactam + макролид респираторен ФХН

ПОП – интензивно лечение (без P aeruginosa) СЕВЕРНА АМЕРИКА (ATS, Канада) ß-лактам + макролид респираторен ФХН СЕВЕРНА АМЕРИКА (IDSA) ß-лактам/ БЛ инхибитор + макролид/респират.ФХН макролид/

ПОП – интензивно лечение (P aeruginosa) СЕВЕРНА АМЕРИКА Европа А-Ps ФХН + А-Ps ß-лактам или А-Ps ß-лактам + АмГл + макролид

Избор на АБ и резистентност 

Данни за: – повишена честота на Penicillin – резистентни S pneumoniae – Кръстосана резистентност макролиди/Penicillin спрямо S pneumoniae



Южна Европа – резервираност към макролиди при налична резистентност към S pneumoniae

ПОП емпирично лечение 



Болен с пневмония без съпътстващи болести и възраст ≤60 години Предпочитано лечение – макролид, ФХ III



алтернатива – А/К ± макролид

ПОП емпирично лечение 



Болен с пневмония без съпътстващи болести ± възраст ≥60 г. предпочитани – II или III генерация цефалоспорини ± макролид β-лактам + β-лактамазен инхибитор ± макролид

ПОП емпирично лечение  

Хоспитализирани болни Предпочитание: – II или III генерация цефалоспорин± макролид β-лактам + β-лактамазен инхибитор ± макролид

ПОП емпирично лечение 

Тежка ПОП - критерии – – – –

ДЧ > 30/min paO2/FIO2 отношение <250 необходимост от механична вентилация Рьогр.бял дроб - двустранно или на няколко дяла ангажиране – АНsys < 90 mm Hg или диастолично <60 mm Hg – необходимост от вазопресори > 4 часа – бъбречна недостатъчност

ПОП емпирично лечение 

Тежка ПОП – III генерация цефалоспорин (с антипсевдомонасна активност) + макролид ± рифампин (съмнение за Legionella) – Ципрофолоксацин + аминоглюкозид

ПОП - изход 

Пневмококова пневмония при хоспитализирани болни – повишената температура спада - 3 до 5 дни – хемокултури - при болни с бактериемия - отр. след втория ден – Рьогр.  

При млади, досега здрави възрастни - средно 3 седм. Над 60 г. ± съп.забол. - 3 месеца

ПОП - изход 

Legionella пневмония – повишена температура спада средно за 5 дни – Рьогр. - всмукване на инфилтрата - 11 седмици



Mycoplasma pneumonia



– повишена температура спада средно за 1-2 дни – Рьогр. - всмукване на инфилтрата - 1 - 2 седм. Белодробни абсцеси – повишена температура - спада средно за 7 дни – Рьогр. - всмукване на инфилтрата с или без остатъчни фиброзни изменения - 8 седм.

Промяна на терапията ? 

За повечето болни началната антибиотична терапия не трябва да се промяня през първите 72 ч., освен ако няма изразено клинично влошаване

Промяна на терапията? 

Близо 10% от всички болни с ПОП не отговарят на първоначалната терапия - да се търси причината!

ПОП - причини за неуспех       

Заболяването е твърде напреднало грешен избор на антибиотик неадекватна дозировка на АБ грешна диагноза - неинфекциозна болест грешна микробиологична диагноза неадекватен гостоприемник - имуносупресия усложнена пневмония с: – емпиема – метастазиране на инфекция (менингит) – бронхиална обструкция (чуждо тяло, карцином)



белодробна суперинфекция (повишена температура)

ПОП - продължителност на лечението    

S.pneumoniae - 7-10 дни M.pneumoniae и C.pneumoniae - 10 - 14 дни Legionella 14-21 дни други - 5-14 дни

Ако една комбинация β -lactam/macrolide се използва за болен- рисков за DRSP ... 

Да се използват β -lactams: – amoxicillin/clavulanate или cefuroxime; или – ceftriaxone, cefotaxime,

Отговор  

клиничен - до 3 дни, критерии за преминаване на орална терапия: – – – –

подобрение на кашлицата и задуха афебрилен двукратно с разлика от 8 часа; спадане на левкоцитите; функциониращ ГИ тракт и адекватен орален прием

Лечение на НП Основни причинители • Грам-отрицателни  Enterobacter spp.  E.coli  Klebsiella spp.  Proteus spp.  S. marcescens  H.influenze • MSSA • S.pneumoniae

Основни антибиотици Цефалоспорин II, III (неантипсевдомонасни), IV Или β-лактам/β-лактамазен инх. или ФХ

Лечение на НП Основни причинители + • Анаероби (аспирация, коремногръдна операция) • S.aureus (кома, травма на главата, диабет, БН) • Legionella (висока доза КС) • Ps.aeruginosa • Acinetobacter spp.

• MRSA

Основни антибиотици + β-лактам/β-лактамазен инх. или + Clindamycin ± Vancomycin (MRSA) Макролид ± Rifampin Антипсевдомонасен пеницилин β-лактам/β-лактамазен инх. Ceftazidime Cefepime Imipenem, Meropenem ± Vancomycin или Linezolid Targocid Synercid

Пневмония базисно лечение 

Вливания – Ер-маса – Плазма – Имуноглобулини

   

Кислород Вазопресори Овлажняване на д.п. Дренаж

Профилактика   

Пневмококова ваксина Противогрипна ваксина Спиране на пушенето

Антивирусни медикаменти



M2-inhibitors: - Amantadine – ефективност 63% с/у грип A, - Rimantadine – подобна Neuraminidase inhibitors: - Zanamivir/Oseltamivir ефективност 74%; ефективност и с/у грип B

Противогрипна ваксина 



Повечето ваксини – инактивирани вируси, subunit virion или split virion ваксини, i.m. или s.c. Живи отслабени ваксини – назално приложение

Противогрипна ваксина – имуногенност и безопасност Безопасност 

Системни реакции 0.5 - 6% (= placebo) Локални реакции 6-20% (vs. placebo 5-10%)

Имуногенност 



Създават протективен титър на хемаглутининиинхибиращи антитела с/у грип A и B в - 70 - 100% здрави - 30 - 70% възрастни Назалната ваксина – висок локален IgA титър в назалната мукоза

_________________________________________________________________________________________________________________ __________________________

Антиневраминидазни лекарства 



Намаляват клиничните прояви и отделянето на вируси на втория ден Предотвратяват вторичните усложнения на грип – otitis media – sinusitis.



Ефективини са за профилактика с/у грип А и В

Антиневраминидазни лекарства

 

Zanamivir - инхалира се през устата Oseltamivir - таблетки