РЕПРОДУКЦИЯ
Д2
Сливане на ядрата (amphymixis) Д1
Матка
Д 3-4
1-во делене 2 клетки Зигота (бластомери)
4 бл.
8 бл.
Д4
(концептус)
Плътна купчинка от бластомери Д5
Яйчник
Д.0
Бластоциста Д 6-7
Проникване (оплождане, conceptio)
Женска гамета (яйцеклетка)
Овулация
Д 8-9 Имплантация
РЕПРОДУКТИВЕН МАРШРУТ: етапи Първи етап
ИНЕРТНОСТ Очакване на раждане
Матката не реагира на стимули; шийката се размеква
Зачатие
Втори етап
АКТИВИРАНЕ
Подготовка за раждане
Матката се подготвя да реагира на стимули
Предпоставки за родилна дейност
Трети етап Четвърти етап
СТИМУЛАЦИЯ ИНВОЛУЦИЯ
Раждане
Матката реагира: разкритие, изгонване на плод и плацента
Начало на родилна дейност
Следродилно възстановяване
Матката търпи обратно развитие Родилката кърми.
Раздяла с концептуса
Готовност за ново зачатие
НОРМАЛНА И РИСКОВА БРЕМЕННОСТ
По какво се различават една бременна и една небременна жена? • Дихателна система o ↑ кислородна консумация (15-20 %) o ↓ серумно ниво на СО₂ o диспнея
• Сърдечно-съдова система o ↑ пулсова честота и ↑ ударен обем : ↑ сърдечен дебит (40 %) o ↓ периферно съдово съпротивление
• Кръв o o o o o
↑ еритроцитна маса (20 %), ↑ плазмен обем (40 %) анемия ↓ осмотично налягане на плазмата отоци ↑ нужда от желязо: СЗО препоръчва Fe при Hb < 10.5 ↑ нужда от фолиева киселина: от 50 на 400 μg дневно ↑ съсирваемост (↑ прокоагулантни и ↓ антикоагулантни фактори)
• ГИТ – ↓ чревен мотилитет запек – ↑ слюноотделяне, гадене и повръщане – ↑ апетит, pica
По какво се различават една бременна и една небременна жена? • Бъбречна функция – – – –
↑ бъбречен кръвоток и ↑ GFR ↓ плазмени нива на урея и креатинин Glu: филтрация > реабсорбция глюкозурия дилатация на легенчета и уретери уроинфекция
• Черен дроб и жлъчни пътища – холостаза – ↑ холестерин ↑ жлъчни соли склонност към конкрементообразуване
• Обмяна на веществата и ендокринология – – – – – –
↑ основна обмяна на веществата (20 %) първа ½ на бременността: ↑ чувствителност на инсулин втора ½ на бременността: ↑ инсулинорезистентност бременността е диабетогенно състояние ↑ серумни нива на Т₃ и Т₄ за сметка на свързаната им фракция скелетът на плода изисква 20-30 g Ca ↑ чревна абсорбция на Са
• Имунология: В хромозома 6 на плаценарните клетки: ↓ гени HLA-A, -B и -С.
Основни фактори за дефиниране на бременност с ПОВИШЕН РИСК
Фактори с произход от организма на здрава бременна жена
Фактори, свързани със заболяване
Фактори с произход от външната среда
• Възраст над 34 години • Възраст под 20 години • Паритет : >2 раждания • Прехранване • Недохранване • Кръвногрупова несъвместимост с бащата • Фамилна обремененост • Предразположение (обременена акушерска анамнеза) • Проблеми от социален характер
• Различни екстрагенитални заболявания • Вирусоносителство – НІV, хепатит В, С • Вродени маточни аномалии • Неусложнени миоми на матката • Неусложнени кисти на яйчника • Наркомании
• Йонизиращи лъчи • Вибрации • Дейности, свързани с вдигане на тежести >10 kg • Дейности, свързани с прав стоеж >60 min • Работно време >70 h/седм. • Органични разтворители • Инхалаторни анестетици • Контакт с инфекциозни агенти • Стимулатори на овулацията многоплодна бременност • Тератогенни агенти • Особености на региона по местоживеене.
ПИЛОТНИ СИМПТОМИ – част 1 Сигнално значение
Пилотен симптом Първа ½ на бременността Матка по-малка от срока на аменореята
• • •
Втора ½ на бременността • •
Липса на бременност Аборт Ектопична бременност
Ретардация на плода Напречно положение • Foetus mortuus
Грешка в датата на ПРМ или в изчислението на ВТР Матка по-голяма от срока на аменореята
• • •
Близнаци Mola hydatidosa Миома на матката
• •
Упорит hyperemesis
• • •
Близнаци Mola hydatidosa Идиопатичен
•
Непостоянна или коликообразна болка • Постоянна тазова или коремна болка
• •
• Близнаци Macrosomia foetus • Hydramnion Миома на матката
• Близнаци Екстрагестационна генеза
• Маточни контракции Екстрагенитална генеза (напр. colica renalis) Генитална генеза (повече – при “Тазова болка”) Екстрагенитална генеза (напр. appendicitis) • Hepatalgia при прееклампсия •
Hydramnion •
Фетопатия Диабет • Близнаци Идиопатичен
•
Преносеност
•
•
Oligohydramnion •
•
Ембрио/фетопатия Ретардация на плода Пукнат околоплоден мехур
Идиопатичен
ПИЛОТНИ СИМПТОМИ – част 2
Сигнално значение
Пилотен симптом Първа ½ на бременността
Втора ½ на бременността
Напречно/косо положение на плода след m.l. VIII •
• Прееклампсия Хронични бъбречни заболявания
Отоци на бременната •
• Железен недоимък Хематологично заболяване • Прееклампсия
Анемия • Преждевременна маточна активност (контракции)
• •
Ембриопатии* Субхориален хематом
• Голямо разкритие на СС без субективни оплаквания
• Placenta praevia Деформация на cavum uteri • Ембрио/фетопатия
•
Амниотична инфекция
Остри инфекциозни заболявания • Идиопатична
Цервикална (истмико-цервикална) инсуфициенция
* Над 80% от спонтанните аборти в m.l. I експулсират ембриопатичен концептус. В m.l. II този дял е около 60%. Това поставя под въпрос смисъла от „задържане“ на ранна бременност.
Детски движения: ПРАВИЛО НА ДЕСЕТТЕ 33-та седмица
34-та седмица
35-та седмица
09 30 10 30 11 30 12 30 13 30 14 30 15 30 16 30 17 30 18 30 19 30 20 30 21 Ако до 21 ч. усетите по-малко от 10 пъти движения на бебето, потърсете д-р . . . . . . . . . . на телефон . . . . . . . . . . . . . . . .
ОБРАТИМ или ОТЛОЖИМ РЕАЛИЗИРАН РИСК (подреждането е по азбучен ред)
СЪСТОЯНИЕ
Заплаха от недоизносване*
Заплаха за здравето на майката
Заплаха за здравето на плода
Диабет
Непряка и/или пряка
До сериозна
Сериозна
Изоимунизационна болест
Непряка
Несъществена
Сериозна
Истмико-цервикална инсуфициенция
Пряка
Несъществена
ЗЗП**
Колпити
Пряка
Несъществена
ЗЗП
Луес
Пряка
До сериозна
Сериозна
Напречно/косо положение на плода
Несъществена
До сериозна
До сериозна
Нееруптивни остри инфекции
Пряка
До сериозна
До сериозна
Прееклампсия/ еклампсия
Непряка
Сериозна
Сериозна
Преждевременно пукнат околоплоден мехур
Пряка и/или непряка
Сериозна
Сериозна
Преносеност
Липсва
Несъществена
До умерена
Субхориален хематом
Пряка
До умерена
Сериозна
Herpes genitalis
Липсва
До умерена
Сериозна
Хипертония
Непряка
Сериозна
Сериозна
* Пряка заплаха предизвикана от състоянието; непряка заплаха лечението включва прекъсване на бременността. ** ЗЗП = зависи от зрелостта на плода.
НЕОБРАТИМО РЕАЛИЗИРАН РИСК (подреждането е по азбучен ред)
СЪСТОЯНИЕ
Заплаха от недоизносване*
Заплаха за здравето на майката
Заплаха за здравето на плода
Abortus progrediens; incompletus**
Пряка
До умерена Рядко – сериозна (септичен аборт; ДИК при задържан аборт)
Антенатална загуба
Abruptio placentae
Непряка
Сериозна
Сериозна
Близнаци
Пряка
Умерена
До сериозна
Вродени аномалии на концептуса
Пряка и/или непряка
Несъществена до сериозна
До антенатална загуба
Еруптивни остри инфекции
Непряка
Умерена
До сериозна
Злокачествени заболявания
Непряка
Сериозна
ЗЗП***
Mola hydatidosa
Пряка
Сериозна
Антенатална загуба
Мъртъв концептус
Пряка и/или непряка
До сериозна
Антенатална загуба
Placenta praevia
Непряка
Сериозна
Сериозна
Предтерминно раждане
Пряка
Несъществена до умерена
ЗЗП***
Тазови тумори
Предимно непряка
До сериозна
ЗЗП***
* Пряка заплаха предизвикана от състоянието; непряка заплаха лечението включва прекъсване на бременността ** По презумпция приемаме, че спонтанни аборти, при които изпадат тъкани на концептуса подлежат на abrasio residuorum. *** ЗЗП = зависи от зрелостта на плода.
Някои метаболитни промени при прееклампсия • Нормална бременност: o ↑ синтез на простациклин (PgI₂) – вазодилататор, тромбоцитен инхибитор o ↑ синтез на тромбоксан А₂ - вазоконстриктор, тромбоцитен проагрегант
• Прееклампсия: o отн. ↓ синтез на простациклин (PgI₂) И/ИЛИ o ↑↑ синтез на тромбоксан А₂
РЕЗУЛТАТ: вазоконстрикция, хипертония, хиперкоагулация
ПРОФИЛАКТИЧНО ДЕЙСТВИЕ НА ACETYSAL
Прееклампсия: ↓ синтез на простациклин (PgI₂) И/ИЛИ ↑↑ синтез на тромбоксан А₂ Acetysal в ниски дози: потиска синтеза на тромбоксан А₂ не влияе в/у синтеза на простациклин Acetysal в по-високи дози: еднакво потиска синтеза на тромбоксан А₂ и на простациклин
Участие на възпалителната реакция в патогенезата на гестационна хипертония (прееклампсия) • ↑ проинфламанторни цитокини • активация на Neu • ↑ протеази и оксиданти
• ендотелни лезии • хиперглицеридемия • агрегация на Thr
• атероза на майчини артерии
• вторично полиорганно увреждане.
Възможно вторично засягане на органи и системи от гестационна хипертония ОРГАН/СИСТЕМА
Вторично засягане от гест. хипертония
ССС
↑ периферно съпротивление хипертония; ↑ съдова пропускливост отоци, хиповолемия
Бели дробове
Оток
Бъбреци
Засягане на гломерулите протеинурия, хипопротеинемия, ↓ онкотично налягане, хиповолемия, остра бъбречна недостатъчност ± кортикална некроза
Кръвосъсирване
↑ съсирваемост: ↑ фибринообразуване и ↑ фибринолиза (т.е. ДИК)
Черен дроб
HELLP; руптура
ЦНС
Оток; тромбоза и фибриноидна некроза на мозъчни артериоли; гърчови пристъпи (еклампсия); хеморагия
Плод
Нарушена утеро-плацентарна циркулация: ретардация, хипоксемия, смърт.
МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ на гестационната хипертония Лекарство
Действие
Странични явления
Коментар
Methyldopa (per os)
Централно действие; ↓ симпатикусовите стимули от мозъка
Унесеност (в началото)
Безопасно средство; медикамент на първи избор
Labetalol (p.os, i.v.)
α₁- и β-адреноблокер
Ортостатичен колапс, отпадналост, главоболие
Широко се използва при хипертонични кризи (i.v.)
Hydralazine (p.os, i.m., i.v.)
Вазодилататор с директно действие
Може да имитира застрашаваща еклампсия
Широко се използва при хипертонични кризи (i.v.)
Nifedipine (p.os, s.l.)
Калциев антагонист и вазодилататор
Зачервяване на лицето, главоболие, оток на глезените
РАЖДАНЕ
НЯКОИ НОРМИ възприети в Република България
МСт “АГ”
• Каква е разликата между „раждане“ и „аборт“? Раждане: цялостна (плод+придатъци) експулсия или екстракция на потенциално жизнеспособен плод Аборт: загуба или прекъсване на бременност преди плодът да е потенциално жизнеспособен • Какво означава „потенциална жизнеспособност“ (ПЖ) на плода? ПЖ е теоретична способност на плода да води извънутробен живот. Критерии: o 600+ g и/или 22+ г.с. – роден жив или мъртъв o <600 g и/или <22 г.с. – роден жив и живял поне 3 денонощия
НЯКОИ ДЕФИНИЦИИ
МСт “АГ”
• Родилен обект: плодът и придатъците му • Родилни пътища: o твърд родилен канал (костите на малкия таз) o мек родилен канал (isthmus uteri, мат. шийка, влагалище, вулва, перинеум)
• Родилни (изгонващи) сили: o маточни контракции (родилни болки) o коремна преса (родилни напъни)
• Механизъм (биомеханизъм) на раждането: променящи се пространствени отношения между родилния обект и родилните пътища.
ДО ЗАПОЧВАНЕ НА РАЖДАНЕТО (антепартално)
ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕТО (интрапартално)
Начало на родилна дейност
СЛЕД РАЖДАНЕТО (постпартално)
Раждане на плацентата
БРЕМЕННОСТ
РАЖДАНЕ
ПУЕРПЕРИУМ (40-42 дни)
БРЕМЕННА
РАЖДАЩА
РОДИЛКА
ПЛОД
НОВОРОДЕНО
КОНЦЕПТУС До 10 г.с.: Зародиш След 10 г.с.: Плод
Втори етап АКТИВИРАНЕ
Маточна активност
Първи етап ИНЕРТНОСТ
Трети етап Четвърти етап СТИМУЛАЦИЯ ИНВОЛУЦИЯ
РАЖДАНЕ
Прогестерон Простациклин Релаксин PG-дехидрогеназа Азотен оксид (NO) ЧХГ ? CRH ?
Естрогени Прогестерон Преразтягане Хиалуронова к-на Фетални намеси Простагландини ? Кортизол ?
Простагландини Окситоцин Релаксин CRH ? Възпалителна реакция ?
Окситоцин Възпалителна реакция
УВЕЛИЧЕНИЕ НА РАЗКРИТИЕТО И ПРИДВИЖВАНЕ НА ПРЕДЛЕЖАЩАТА ЧАСТ по периоди на раждането I период
II
III
4
Слизане на предлежащата част
6
Фаза на децелерация
8
Фаза на максимален наклон
Разкритие на мат. шийка (cm)
На входа на таза
Фаза на акцелерация
10
2 Латентна фаза
2
4
На бял свят
Активна фаза
6 8 10 Време (часове)
12
14
16
ЗАВИСИМОСТ МЕЖДУ РАЗКРИТИЕ И ВРЕМЕ, ОСТАВАЩО ДО ЕКСПУЛСИЯ НА ПЛОДА (приблизителни данни за нестимулирано раждане) РАЗКРИТИЕ (cm)
До експулсията остават (часове) Първескини
Многораждали
2
10-11
7-8
3
7-9
5-6
4
5-6
4
5
5
3
6
4
1-2
7
2-3
1
8
<2
<1
9-10 (пълно)
Има напъни
Има напъни
НЯКОИ НОРМИ възприети в Република България • Кога един човек се приема за „роден“? Човек е роден тогава, когато цялото му тяло се намира извън майчиния организъм. Не е от значение o o o o
дали е родена плацентата дали пъпната връв е прекъсната дали бебето е изплакало и т.н.
• Къде е станало раждането? Раждането е станало там, където е родена плацентата.
ВОДЕНЕ НА НОРМАЛНО РАЖДАНЕ Природно раждане (Natural birth)
Дирижирано раждане
Намесите в хода на Непрекъснати раждането са медикаментозни сведени до и други намеси минимум в хода на раждането
Рационално раждане Намеси са допустими само при отклонения от оптималния ход на раждането
Крайна цел: НОРМАЛНО РАЖДАНЕ
ВОДЕНЕ НА I ПЕРИОД Диагностични намеси (етапна интрапартална диагностика) • Общо състояние на раждащата NB: изтощение, нарушения в съзнанието • Маточни контракции (длан; кардиотокограф) • Състояние на плода (аускултация; кардиотокограф; УЗИ; АКС) • Вид и слизане на предл. част (Leopold; УЗИ) • Пълна преценка за напредване на раждането (вътр. акуш. изсл. – Bishop) • Акушерска хармония
Терапевтични намеси
• Изкуствено пукане на околоплодния мехур • “Съзряване” на маточната шийка • Стимулиране на раждането • Спазмолиза • Аналгезия • Анестезия • Доставяне на енергийни източници • О₂ • Грижа за изпразване на тазовите резервоари.
δυσ = разстроен, нарушен
τόκος = раждане
ДИСТОКИЯ ДИНАМИЧНА
МЕХАНИЧНА
Разстроени, нарушени РОДИЛНИ СИЛИ (маточни контракции)
Разстроени, нарушени взаимоотношения между РОДИЛЕН ОБЕКТ и РОДИЛНИ ПЪТИЩА
ПРЕЦИПИТИРАНО РАЖДАНЕ “Родилни сили в излишък”
ПРОТРАХИРАНО РАЖДАНЕ “Не достигат родилни сили”
ДИНАМИЧНАТА ДИСТОКИЯ често се дължи на МЕХАНИЧНА ДИСТОКИЯ 1 : 3000 раждания Спонтанно
Ятрогенно
ПРЕЦИПИТИРАНО РАЖДАНЕ
Неадекватни контракции
Пелви-фетална диспропорция
ПРОТРАХИРАНО РАЖДАНЕ
Първескини
Многораждали
Първескини
Многораждали
<4 h
<2 h
>14 h
>10 h МСт “АГ”
РАЖДАНИЯ С ВИСОК ХИПОКСИЧЕН РИСК ИНДИЦИРАНИ ЗА ПРОДЪЛЖИТЕЛНО МОНИТОРИРАНЕ • Рискови фактори от страна на плода o ретардация
• Рискови фактори от страна на плацентата o хипертония на майката o кръвотечения през втората ½ на бременността
• Акушерски рискови фактори o o o o o o o o
преципитирано раждане (раrtus praepicitatus) протрахирано раждане предтерминно (преждевременно) раждане индукция или стимулация на раждането проводна анестезия на раждането прекарано ЦС здравословни проблеми на майката мекониум в околоплодните води при главично предлежание
И така ... … кардиотокографският запис има 4 (четири) основни компоненти: 1. основна сърдечна честота на плода (ОСЧП), норма – 110-160 уд./min 2. вариабилност, нормална амплитуда ± 10-20 уд./min 3. акцелерации, в норма са налице 4. децелерации o ранни повишен вагусов тонус при компресия на главата, едва ли са от клинично значение o променливи компресия на пъпната връв, могат да са признак за фетална хипоксия o късни плацентарна патология, признак за фетална хипоксия.
ВОДЕНЕ НА II ПЕРИОД • Непрекъснато следене на общото състояние на раждащата • Следене състоянието на плода o аускултация след всеки напън o (кардиотокограф) o (АКС)
• • • • •
Инструктиране на раждащата по отн. на напъните (Разширение на меките родилни пътища) Акуширане („ображдане“) Прерязване на пъпната връв Първи грижи за новороденото.
ИНДИКАЦИИ за изследване на кръв от предлежаща глава
• Персистиращи късни или променливи децелерации • Персистираща фетална тахикардия • Персистиращи и широки ранни децелерации • Зелени околоплодни води II или III степен, в съчетание с каквито и да било отклонения в КТГ • Персистираща липса на вариабилност.
КОНТРАИНДИКАЦИИ за изследване на кръв от предлежаща глава • Placenta praevia • Риск от вертикално предаване на инфекция – – – –
HIV хепатит В херпес β-хемолитичен стрептокок от група В
• Фетална хеморагична диатеза (напр. болест на von Willebrand) • Тежка недоносеност (преди 32-34 г.с.).
АЛКАЛНО-КИСЕЛИНЕН СТАТУС (АКС) на плода intra partum Показател
Негативни тенденции
Норма за възрастни
Норма за фетус i.p.
7.35 – 7.45 (оптимум 7.4)
не по-ниско от 7.25
↓
Ацидоза
94 – 100 %
средно 30 %
↓
Хипоксемия
-2 до +2 mEq/l
до -8 mEq/l
↓
Метаболитна ацидоза
рСО₂ (парциално налягане на СО₂)
35 – 45 mm Hg
51 – 66 mm Hg
↑
Респираторна ацидоза
рО₂ (парциално налягане на О₂)
80 – 100 mm Hg
22 – 24 mm Hg
↓
Хипоксемия
рН SaО₂ (кислородно насищане) ВЕ (Base Excess; излишък от основи, най-вече HCO₃)
Промяна
Значение
Констатации и препоръки на A.C.O.G., юли 2009
• Приложение на продължително мониториране: 1980 – 40 %; 2002 – 85 % • Честотата на оперативните раждания нараства в същото темпо • Интерпретацията на записи от продължително мониториране показва силна зависимост от субективни фактори • Пулс-оксиметрията не се е доказала като полезно изследване • Продължителното мониториране дава фалшиво-позитивна прогноза за ДЦП в около 99 % • Честотата на ДЦП остава постоянна от ІІ Световна война насам.
Констатации и препоръки на A.C.O.G., юли 2009 • При “лош” запис – да се опитат неинвазивни методи за интраутеринна реанимация на плода – едва при неуспех да се прибегне до оперативно родоразрешение
• Да не се забравя, че сърдечната дейност на плода се повлиява от лекарства, давани на майката – – – – –
наркотични аналгетици намалена вариабилност някои кортикостероиди намалена вариабилност магнезиев сулфат намалена вариабилност, брадикардия някои β-адреноблокери тахикардия и др.
• На постоянно мониториране подлежат само рисковите плодове.
ПЪРВИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
11 ГРИЖИ ЗА НОВОРОДЕНОТО
Аспирация на съдържимо от уста и носоглътка Оценка на състоянието: Apgar score (и документиране) Показване на майката (да се виждат половите му органи) Контакт с майката Обмиване и подсушаване Превенция на хипотермията Клиничен преглед – неонатолог Измерване на тегло и ръст (и документиране) Обработка на пъпния чукан Превенция на хеморагични усложнения Създаване на идентификационна връзка майка-бебе
ТОПЛИНЕН БАЛАНС НА НОВОРОДЕНОТО Механизми за топлоотдаване (подредени по важност) • Изпарение на вода от мократа кожа • Конвекция на топлина към въздушно течение • Излъчване към студени повърхности • Провеждане към студен текстил
Източници на топлинна енергия • Окисление на кафява мастна тъкан (изобилна при новородените) • Мускулни съкращения • Източник на ИЧ лъчи над новороденото • Предварително затоплен текстил (дюшек, пелени, дрехи).
ИНСТРУМЕНТАРИУМ ЗА ВОДЕНЕ НА III ПЕРИОД “Набор за шев” • • • • • • • • • • • •
тавичка влагалищни валви (предна: 1 бр., задна: 1 бр.) корнцанг: 1 бр. прозорчести (хемороидални) клампи: 2 бр. пункционна игла и спринцовка (за пудендален блок): 1 бр. средно дълга анатомична пинсета: 1 бр. средно дълга хирургична пинсета: 1 бр. хемостатични щипки: 2 бр. средно дълъг иглодържател: 1 бр. шевни игли – извити (обли и режещи): q.s. средна права ножица: 1 бр. дълга извита ножица: 1 бр.
ПРАВИЛО НА 30-те за наличие на тежка постпартална хеморагия • • • • • •
кръвозагуба ≥ 30 % учестяване на пулса с > 30 удара/min дихателна честота > 30 /min спад на систоличното АКН с > 30 mm Hg диуреза < 30 ml/h спад на хематокрита с > 30 %.
ШОКОВ ИНДЕКС (ШИ)
• ШИ = пулс (уд./min) : систолично АКН (mm Hg) напр. 60 : 120 = 0.5 • Норма = 0.5-0.7 • ШИ > 0.9 индикация за спешни животоспасяващи мерки.
ПОСТПАРТАЛНИ ХЕМОРАГИИ ПАТОЛОГИЧЕН ПРОЦЕС Преразход на фактори на кръвосъсирването
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Lee-White: >15 min РТ: >14 sec или <100 %
РТТ: >70 sec
Фибринолиза
ПРИЦЕЛЕНО ПОВЛИЯВАНЕ Пряснозамразена плазма Криопреципитат (15 ml съдържат 200 mg фибриноген)
тромбоцити (камерно броене)
Тромбоцитна маса
фибриноген: (<1.5 g/l)
Други фактори на кръвосъсирването, напр. Novo Seven: 70 mg/kg i.v.
ФДП >5 μg/ml D-димери >0.5 μg/ml
Aprotinine (Trasylol, Contrykal): 15 000-20 000 U/24 h Acidum tranexamicum (Exacyl): 500 mg (5 ml) i.v., разреден с физиол. р-р ad 10.0
ГЛОБАЛНО ПОВЛИЯВАНЕ Противошокови мерки и интензивни грижи, вкл. кръвопреливане
Хирургична хемостаза + изолиране на “зоната на конфликт”.
Пуерпериум: осем класически етапа на ухажването 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Приказваме си (как е протекло раждането? как е в момента?) Държа я за ръка (пулс?) Прегръщам я през кръста (succussio renalis?) Оглеждам и опипвам краката й (признаци за тромбофлебит?) Опипвам гърдите й (лактация? мастит?)
Докосвам я по корема (ниво на fundus uteri?) Влизам в непряк контакт с гениталиите й (лохии?) 8. Пак си приказваме, този път за предпазване от бременност.
ПУЕРПЕРАЛНА ИНФЕКЦИЯ („РОДИЛНА ТРЕСКА“) • Фебрилитет post partum не означава непременно пуерперална инфекция (ПИ) • Причинител на ПИ ПАТОГЕННИ БАКТЕРИИ • Входна врата за ПИ ЕНДОМЕТРИУМ • Път на разпространение на ПИ ВЕНОЗЕН (флебит) o дълбок тромбофлебит на долните крайници o тазов тромбофлебит
• Лечение на ПИ насочено към ДВЕТЕ ВРЕДНОСТИ o патогенни бактерии АНТИБИОТИЦИ o тромбообразуване АНТИКОАГУЛАНТИ
• Ultima ratio ХИСТЕРЕКТОМИЯ.
УСЛОЖНЕНИ ПЕРИНЕАЛНИ РАНИ • Неусложнената епизиотомия o още през първите дни е с плътни, здраво прилепнали един към друг ръбове o заздравява напълно към края на третата седмица post partum
• Силна болка в областта на перинеума, влагалището или ректума налага щателен оглед и палпация! • Третиране на супурирала перинеална рана o o o o o
сваляне на конците, антибиотици i.v. грижи за раната (промиване, дезинфекция, débridement) обезболяване вторичен шев – след поява на „свежи гранулации“ торпидни рани – заздравяване per secundam.
ГИНЕКОЛОГИЧНА ЕНДОКРИНОЛОГИЯ, ПРЕХОДНИ ВЪЗРАСТИ, СТЕРИЛИТЕТ
Прогнозиране на menarche • Расови и географски особености • Критична телесна маса (средно 48 kg за Европа и САЩ) • Критичен процент телесни мазнини (FFM : F = 3:1) по-малко телесни мазнини хипогонадотропни състояния хипогонадизъм закъснение на menarche при o недохраненост o забавен пренатален или постнатален растеж; близначки o активно спортуване (1 година интензивни тренировки преди menarche забавя появата на menarche с 5 месеца)
• Значение на социално-битовата среда o в града menarche се появява по-рано отколкото на село o menarche в социален клас І се появява по-рано отколкото в социални класове ІІ и ІІІ
• Костна възраст (ядра на вкостяване при Rö-графия на китки): 80% от момичетата получават menarche при костна възраст 13-14 години.
PUBERTAS TARDA: диференциална диагноза на етиологичните моменти ЕТИОЛОГИЯ
Телосложение
Гонадотропини
Полови стероиди
Кариотип
Идиопатичен късен пубертет
Нисък ръст
Предпубертетни стойности
Ниски
Нормален
Хипогонадотропен хипогонадизъм: • ↓ телесни мазнини • вътречерепен ПЗП
• мършавост • прекалено атлетично • нисък ръст • нормално
Ниски
Ниски
Нормален
Синдром на Turner и варианти
Нисък ръст
Високи
Ниски
Х0 и варианти
Гонадна дисгенезия
Нормално
Високи
Ниски
XX или XY
Първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм
Причини за ПЪРВИЧНА АМЕНОРЕЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА ПРОБЛЕМА
СЪЩНОСТ НА ПРОБЛЕМА
ЧЕСТОТА
Хромозоми
• Х0 Turner • XY тестикуларна феминизация • XX / XY истински хермафродитизъм
Рядко Рядко Рядко
Хипоталамус
• физиологично забавяне на menarche • отслабване / анорексия / претренираност • инсуфициенция на GnRH • вътречерепен ПЗП
Често Често Рядко Рядко
Хипофиза
• хипопитуитарни състояния • хиперпролактинемия, хипофизарни аденоми • травматизъм / операции
Рядко Рядко Рядко
Яйчници
• истинска агенезия • преждевременен хипооваризъм • облъчване / химиотерапия / автоимунни заболяв. • поликистичен яйчников синдром (ПКЯС) • хормоноактивни овариални тумори (вирилизиращи)
Рядко Рядко Рядко Рядко Рядко
Други жлези с вътр. секреция
• щитовидна жлеза • надбъбреци
Рядко Рядко
Периферия (матка, влагалище)
• hymen imperforatum • утеро-вагинална агенезия
Не е рядко Рядко
Причини за ВТОРИЧНА АМЕНОРЕЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА ПРОБЛЕМА
СЪЩНОСТ НА ПРОБЛЕМА
ЧЕСТОТА
Физиологична вторична аменорея
• бременност (гестационна аменорея) • кърмене (лактационна аменорея) • менопауза
Често Често Често
Хипоталамус
• отслабване / анорексия / претренираност • стрес
Често Често
Хипофиза
• хиперпролактинемия, хипофизарни аденоми • хипопитуитарни състояния • травматизъм / операции
Не е често Рядко Рядко
Яйчници
• поликистичен яйчников синдром (ПКЯС) • преждевременен хипооваризъм • кастрация (хирургична / лъчева / химио) • автоимунни заболявания • синдром на резистентни яйчници • хормоноактивни овариални тумори (вирилизиращи)
Често Не е често Не е често Рядко Рядко Рядко
Други жлези с вътр. секреция
• щитовидна жлеза • надбъбреци
Рядко Рядко
Периферия (матка, влагалище)
• хистеректомия • аблация на ендометриума • ВПС с гестаген (Mirena) • синдром на Asherman
Често По-рядко Често Рядко
ВТОРИЧНА НЕГЕСТАЦИОННА АМЕНОРЕЯ
ГАЛАКТОРЕЯ Пролактин?
Прогестеронов тест
TSH ? Отпадно кървене ( + )
Отпадно кървене ( – ) Естрогенпрогестеронов тест Отпадно кървене ( – )
Sella turcica
Отпадно кървене ( + ) FSH ? LH ?
Пролактин?
Хипотиреоидизъм (<2 %)
Ановулация
Периферия
Овар. инсуф.
Хипоталамична аменорея
PUBERTAS TARDA: диференциална диагноза на етиологичните моменти ЕТИОЛОГИЯ
Телосложение
Гонадотропини
Полови стероиди
Кариотип
Идиопатичен късен пубертет
Нисък ръст
Предпубертетни стойности
Ниски
Нормален
Хипогонадотропен хипогонадизъм: • ↓ телесни мазнини • вътречерепен ПЗП
• мършавост • прекалено атлетично • нисък ръст • нормално
Ниски
Ниски
Нормален
Синдром на Turner и варианти
Нисък ръст
Високи
Ниски
Х0 и варианти
Гонадна дисгенезия
Нормално
Високи
Ниски
XX или XY
Първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм
Диференциална диагноза на менопаузата СИМПТОМ Аменорея
Вазомоторни прояви
Психологични проблеми
Диференциалнодиагностични съображения – освен менопауза
Основни диагностични инструменти
• бременност 1. Ad observationem – • др. причини за вторична аменорея ретроспективна диагноза (6-12 мес.) • тиреоидна дисфункция 2. FSH > 30 IU/l • феохромоцитома (поне двукратно) • карциноиден синдром 3. [Ex juvantibus – • калциеви антагонисти реакция на ХЗТ] • трициклични антидепресанти 4. Диагностика на • пременструален синдром бременността • депресия
ЛЕЧЕБНИ СРЕДСТВА, ПРИЛАГАНИ В МЕНОПАУЗА Лечебно средство
Насочено към ... (симптом на менопаузата)
• гестагени • ХЗТ • кюретаж и др.под.
Неправилно генитално кървене
• ХЗТ • Фитоестрогени и под. • физикално лечение
Вазомоторни прояви
• • • •
Психологични проблеми
сънотворни антидепресанти психологична подкрепа ХЗТ
• симптоматични ср-ва • ХЗТ
Кожа и лигавици
• холиномиметици • оперативно лечение • ХЗТ
Урогинекологични проблеми
• ХЗТ (с доста уговорки)
Артериална патология
• • • • • •
Остеопороза
ХЗТ биофосфонати калций, витамин D калцитонин SERM физическа активност
Наложително ли е лечение?
Забележка
Обикновено ДА
КЮРЕТАЖ и др.под. при • масивен кръвоизлив • съмнение за тумор
Не винаги
Започваме с най-малко опасното средство
Не винаги, в тежки случаи – ДА
Започваме с най-малко опасното средство
Не винаги
ДА
Не винаги
ДА желателно: под остеоденситометричен контрол
• Симптоматичните ср-ва обикновено са достатъчни • Естрогени ЛОКАЛНО • Лечение според типа инконтиненция • Естрогени ЛОКАЛНО
Контрол в/у мастния метаболизъм и СС заболявания Биофосфонатите (сами или в комбинация с др. средства) са ефективни колкото ХЗТ.
ОСНОВНИ ФАРМАКОЛОГИЧНИ РАЗЛИКИ МЕЖДУ КОМБИНИРАНИ КОНТРАЦЕПТИВИ (КК) И ХОРМОНОЗАМЕСТВАЩА ТЕРАПИЯ (ХЗТ)
КК
ХЗТ
Търсен ефект
ПОТИСКАНЕ НА ОВУЛАЦИЯТА
АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕН (АНТИАТЕРОГЕНЕН) НЕВРОВЕГЕТАТИВЕН ТРОФИЧЕН
Активно в-во
ГЕСТАГЕН
ЕСТРОГЕН
Добавка
ЕСТРОГЕН: месечно кървене ↑ ефективност
ГЕСТАГЕН: противодейства на естрогена месечно кървене
↓ доза на гестагена Странични ефекти
ГЕСТАГЕН: задръжка на течности; напълняване ЕСТРОГЕН: ↑ риск от хипертония
↑ тромбоемболичен риск ↑ риск от рак на гърдата
ЕСТРОГЕН: ↑ тромбоемболичен риск
↑ риск от рак на ендометриума ГЕСТАГЕН: практически липсва
ПРИЧИНИ ЗА СТЕРИЛИТЕТ ПРИЧИНА Мъжки фактор Мъжки фактор и женски фактор
ЧЕСТОТА 20-40 %
ПОДРОБНОСТИ 20-30 % като причинител; 10 % като съпричинител
10 %
Женски фактор
40-55 %
Неясни причини
10 %
ПРИЧИНИ ЗА ЖЕНСКИ СТЕРИЛИТЕТ ПРИЧИНА
ЧЕСТОТА
ПОДРОБНОСТИ
Нарушения в овулацията
30-40 %
Ановулация Намален овариален резерв
Тубарен / перитонеален фактор
30-40 %
Включва ендометриоза със засягане на тръбите и/или перитонеални адхезии
Други причини
10-15 %
Включват маточен и цервикален фактор, имунологични причини и др.
Неясни причини
10-15 %
Включват ендометриоза без видимо засягане на тръбите или перитонеални адхезии
ОСОБЕНОСТИ И РИСКОВЕ на естроген-заместващата терапия • Допринася за запазване на костната плътност, но само когато приемът започне в ранна менопауза • Леки странични явления (гадене, болезненост в мл. жлези) – особено в началото • По-сериозни странични явления o неправилно генитално кървене o повишена склонност към образуване на жлъчни конкременти
• Твърде сериозни странични явления o o o o
повишава риска от венозни тромбози (ТЕУ) значително повишава риска от рак на ендометриума (4х) повишава риска от рак на гърдата повишава риска от сърдечно-съдови заболявания
ЗАМЕСТИТЕЛИ НА ЕСТРОГЕНИТЕ за борба с ОСТЕОПОРОЗАТА • Биофосфонати потискат остеокластите o alendronate (Fosamax) o acidum ibandronicum (Bonviva) o ibandronate – натриева сол на същата киселина (Boniva)
• SERM имат естрогеноподобен ефект в/у костния метаболизъм, стимулиращият им ефект в/у ендометриума и мл. жлеза е минимален до липсващ o raloxifene (Evista) – минимален до липсващ ефект в/у вазомоторните явления o femarelle (Femarelle) – има ефект и в/у вазомоторните явления
• Витамин D, калций, калцитонин • Физическа активност.
Възможни причини за стерилитет при ендометриоза БЕЗ ВИДИМО ЗАСЯГАНЕ НА ТРЪБИТЕ ИЛИ ПЕРИТОНЕАЛНИ АДХЕЗИИ НАРУШЕНИЯ В ...
МЕХАНИЗЪМ НА НАРУШЕНИЕТО
... половите контакти
Диспареуния намалена честота на коитусите
... спермата
• Имунно инактивиране на сперматозоидите • Активирани макрофаги фагоцитоза на сперматозоидите
... маточните тръби
• Микроструктурни изменения, най-вече на фимбриите • Намален мотилитет на тръбите (простагландини)
... яйчниците
• Ановулация • LUF-синдром • Лутеолиза (простагландин F2α) • Нарушено отделяне на GnRH
Безплодие: клиничен преглед на жената ЕЛЕМЕНТ НА ПРЕГЛЕДА
ЗНАЧЕНИЕ
Ръст, тегло, BMI
Намален или повишен BMI нарушена фертилност
Телесно окосмяване
Хирзутизъм хиперандрогенни състояния
Млечни жлези
Галакторея хиперпролактинемия
Гинекологичен статус
Маточни деформитети възможна причина за стерилитет Болезнена или трудно подвижна матка ендометриоза; ТВБ
Безплодие: клиничен преглед на мъжа (само при отклонения в спермограмата) ЕЛЕМЕНТ НА ПРЕГЛЕДА
ЗНАЧЕНИЕ
Скротум
Варикоцеле нарушения в спермограмата
Обем на тестисите
Малки тестиси олигоспермия
Местоположение на тестисите
Крипторхизъм нарушения в спермограмата
Палпация на епидидима
Агенезия на vas deferens причина за стерилитет
Простата
Хронична инфекция нарушения в спермограмата
СПЕРМОГРАМА Критерии на СЗО за нормална спeрмограма Обем на еякулата рН
Номенклатура на нарушенията > 2 ml 7-8
Концентрация на сперматозоиди
> 20 млн./ml Олигоспермия Азооспермия
Подвижност на сперматозоидите
> 50 % подвижни Астеноспермия > 25 % бързо подвижни
Морфология на сперматозоидите
> 15 % нормални Тератоспермия
Живи сперматозоиди Антиспермални антитела Бели кръвни клетки
> 50 % Некроспермия Отрицателен MAR тест < 1 млн./ml Левкоспермия
Само екстремно ниските стойности имат реално прогностично значение
(напр. подвижност < 20 % и нормална морфология < 15 %).
Причини за ановулация ВОДЕЩА ПРИЧИНА Хипооваризъм
ЧЕСТОТА 50 % от първ. аменорея 15 % от втор. аменорея
ПОДРОБНОСТИ Генетични причини (напр. Х0) Автоимунни причини Очевидни причини Не се открива причина
Нисък BMI
Телесни мазнини < 22 % нарушена продукция на LHRH
Висок BMI
Излишък от мазнини излишък от естрон
ПКЯС
50 % от ановулат. стерилитет
LUF-синдром Хиперпролактинемия
Липсват сигурни доказателства 10-15 % от втор. аменорея
Около ⅓ имат и галакторея Възможна е битемпорална хемианопсия.
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
ХИСТОГЕНЕЗА на гениталните тумори при жената ТУМОРИ ТЪКАН Многослоен плосък епител
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Доброкачествени, IN, други „тумори с особено поведение“
Злокачествени
Вулва
VIN
Плоскоклетъчен рак Базоцелуларен рак
Влагалище
VaIN
Плоскоклетъчен рак
PVCU
CIN
Плоскоклетъчен рак
Cavum uteri (метаплазия)
––––
Плоскоклетъчна компонента в смесени тумори
Кожни придатъци
Вулва
Хидраденома Невуси и др.
Аденокарцинома Меланома
Жлезист епител (немюлеров)
Vestibulum vaginae
Аденома
Аденокарцинома
Органо-неспецифична съединителна тъкан
Навсякъде
Фиброма, липома, миксома и т.н.
Съответните саркоми
ХИСТОГЕНЕЗА на гениталните тумори при жената ТУМОРИ
ТЪКАН МЮЛЕРОВА ТЪКАН
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Доброкачествени, IN, с особено поведение
Злокачествени
Маточна шийка Маточно тяло Маточни тръби Обвивка на яйчника (метаплазия)
• Епител, „епител“
AIS (маточна шийка) (Адено)карцинома Хиперплазия, EIN (ендометр.) Аденома/кистаденома Тумор с гранична злокачественост (яйчник)
• Съединителна тъкан
Миома/фибромиома
Саркома
• И двете компоненти
Аденофиброма Аденомиома
Карциносаркома Смесени мюлерови тумори
ХИСТОГЕНЕЗА на гениталните тумори при жената ТУМОРИ ТЪКАН
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Доброкачествени, IN, с особено поведение
Злокачествени
Органо-специфична съединителна тъкан
Яйчник
Гранулозоклетъчен тум. естрогени (+) Текома (фибротекома) Сертолиома-лайдигома андрогени (+)
Гранулозоклетъчен тум. Фибросаркоми Сертолиома-лайдигома
Герминативни клетки
Яйчник
Доброкачествени тератоми Някои варианти на дисгерминома и др.
Злокачествени тератоми Дисгерминома Ембрионална карцинома Други
Трофобласт
Концептус матка
Mola hydatydosa Инвазивна мола
Хорионепителиома (хориокарцинома)
Екстрагенитални огнища метастази
Най-често: яйчник
––––
Крукенберг Други
Вируси и рак ВИРУСИ
Злокачествен тумор при човека
РНК вируси Flaviviridae Retroviridae
HCV HTLV HIV
хепатоцелуларен карцином T-клетъчна левкемия карциноми, лимфоми
Hepadnaviridae Papillomaviridae
HBV HPV
Herpesviridae
EBV KSHV (HHV8)
хепатоцелуларен карцином рак на маточната шийка и други локализации B-Leu, Hodgkin Ly, post-transplant Ly, … Kaposi Sа, Primary effusion Ly, …
ДНК вируси
ПРЕДПОЛАГАЕМ МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА КОФАКТОРИ ВЪВ ВИРУСНАТА КАНЦЕРОГЕНЕЗА на ниво маточна шийка КОФАКТОР Мултипаритет
ДОПУСТИМ МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ Имуносупресивен ефект на бременността
ДОКАЗАТЕЛСТВА Епидемиологични Клинико-лабораторни
Дълготрайна употреба на Имуносупресивен ефект? (по комбинирани орални аналогия с бременността) контрацептиви
Епидемиологични
Излъчване на катрани и др. в цервикалната слуз
Епидемиологични Експериментални
Тютюнопушене
СЪМНЕНИЕ ЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕН ОВАРИАЛЕН ТУМОР ПАЛПИРА СЕ АДНЕКСИАЛНА ФОРМАЦИЯ относителна неподвижност неправилен релеф нодуларност изпълване на cavum Douglasi относителна безчувственост значителна големина билатералност (70 % от злокачествените с/у 5 % от доброкачествените тумори)
СЪМНЕНИЕ ЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕН ОВАРИАЛЕН ТУМОР НЕ СЕ ПАЛПИРА АДНЕКСИАЛНА ФОРМАЦИЯ Синдром на палпиращия се яйчник (важи за жени в менопауза – в тази възраст не е обичайно да се палпира яйчник) Умбиликална “херния” (често е подкожна метастаза) “Неясна аднексиална находка”
Място на оперативния метод в онкогинекологията ОЧАКВАН РЕЗУЛТАТ
ПОЯСНЕНИЯ
Диагноза • на заболяването • на туморния отговор
• биопсия (хистологично доказване) • хирургично стадиране • преценка на ефект от лекарстване терапия
Радикално лечение
ранни стадии
Свръхрадикални операции (екзентерации)
операбилни персистенции или рецидиви
Обем-редуциращо лечение
напреднал рак на яйчниците
Палиативно лечение
деривации на чревния или пикочния тракт
Реконструктивно лечение
• удължаване на влагалището • запълване на тъканен дефект • neovesica urinaria.
САМОСТОЯТЕЛНА ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ в онкогинекологията
ТУМОР Трофобластни тумори
ЕФЕКТ ЗРЕЛИЩЕН
ПРЕПАРАТИ Аметоптерин
Герминативно-клетъчни Много добър тумори
Комбинации
Тумори на детската възраст
Много добър
Цисплатин и аналози
“Епителни” тумори на яйчника
Добър
Цисплатин и аналози Паклитаксел
Рак на ендометриума
Добър, но краткотраен
Цисплатин и аналози
Рак на мат. шийка, влагал. и вулвата
Незначителен, но добър в Цисплатин и аналози съчетание с лъчелечение
ЛЕЧЕНИЕ НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА Стадий по FIGO
I
Допълнителни данни Туморна инвазия < 3 mm от membrana basalis „микроинвазия“, стадий IA
Тотална хистеректомия
Туморна инвазия > 3 mm от membrana basalis „макроинвазия“, стадий IВ
Радикална хистеректомия с тазова лимфна дисекция (РХТЛД) РХТЛД и следоперативно лъчево лечение (ЛЛ) до пълна канцерицидна доза
II I и II
III
Неблагоприятни условия за оперативно лечение
ЛЛ до ½ канцерицидна доза и преоценка
Условията за оперативно лечение не се подобряват след ½ канцерицидна доза
ЛЛ до пълна канцерицидна доза
За сметка на локално разпространение
ЛЛ до пълна канцерицидна доза
За сметка на метастази в регионални (тазови) лимфни възли
Следоперативно ЛЛ до пълна канцерицидна доза Палиативно лечение
IV Следоперативни рецидиви
ЛЕЧЕНИЕ
Рецидив на влагалищния чукан
Колпектомия и/или ЛЛ до пълна канцерицидна доза
„Централен тазов рецидив“
Тазова екзентерация и/или ЛЛ до пълна канцерицидна доза
РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЕ, КОНТРАЦЕПЦИЯ, ПРЕВЕНЦИЯ
40 Масов скрининг Контрацепция
50
60 Превенция на ППИ Преконцепционно консултиране
70
80
90
год. на ХХ в.
Масов скрининг ОПАЗВАНЕ на РЕПР. И СЕКС. ЗДРАВЕ
Семейно планиране
Дефиниция на “Репродуктивно здраве”, приета на Международната конференция по въпросите на народонаселението и развитието (Кайро, 1994) – опит за резюмиране: Репродуктивно здраве: пълно физическо, умствено и социално благополучие, а не просто липса на заболяване или недъг, произтичащо от състоянието на репродуктивната система. Хората следва да имат безопасен полов живот. Хората могат да се възпроизвеждат. Те сами решават кога и колко често да го правят. Тук се включват още сексуалното здраве и личните взаимоотношения. ичащо от състоянието възпроизводителната система.
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА “ФЕРТИЛНИТЕ ДНИ” • Отбелязва се дължината в дни на 6 последователни менстр. цикъла. Ден І е денят на поява на менструация. Ден последен е денят, предшестващ появата на следваща менструация. • От броя на дните в най-краткия цикъл се вади 18. Получава се първият фертилен ден. • От броя на дните в най-дългия цикъл се вади 11. Получава се последният фертилен ден. • Независимо от дължината на следващите цикли, в периода между първия и последния фертилен ден (включително) двойката не прави вагинален секс.
ГЕНЕРАЦИИ на комбинираните орални контрацептиви (КОК)
ГЕНЕРАЦИЯ Първа
ГЕСТАГЕН
ДЕЙСТВИЕ
Група на норетистерона
Умерено АНТИЕСТРОГЕННО Частично АНДРОГЕНМИМЕТИЧНО
Втора
Група на норгестрела
Мощно и чисто АНТИЕСТРОГЕННО
Трета
Гестоден, дезогестрел, диеногест, ...
Умерено АНТИЕСТРОГЕННО Частично ЕСТРОГЕНМИМЕТИЧНО
РИСКОВЕ при жени, приемащи КОК: тромбоемболични усложнения, хипертония, артериални усложнения
РИСКОВ ФАКТОР
ЗНАЧЕНИЕ
Количество на естроген в КОК
Тромбоемболичният и хипертоничният риск са правопропорционални на количеството естроген
Възраст
Без значение
Анамнеза за хипертония, несвързана с бременност
Без значение
Анамнеза за хипертония, свързана с бременност
↑ тромбоемболичен риск
Анамнеза за тромбоемболични усложнения
↑ тромбоемболичен риск
Индекс на телесна маса (ИТМ)
↑ тромбоемболичен риск при ИТМ > 25 kg/m2 ↑ тромбоемболичен риск
Лайденова мутация на фактор V Тютюнопушене
Без значение за тромбоемболичния риск; ↑ риск от артериални усложнения
СКРИНИНГЪТ БИВА ДВА ОСНОВНИ ВИДА ОРГАНИЗИРАН ПОПУЛАЦИОНЕН
ОПОРТЮНИСТИЧЕН
•
Явяване на скр. преглед: чрез система за известяване на населението
•
•
Контингент: цялото население в определен възрастов интервал Параметри на скрининга: унифицирани в национален мащаб Контрол и оценка: независим оторизиран орган Качество на услугата: едно и също за всички потребители База данни за резултатите: централен скринингов регистър
•
• • • •
• • • •
Явяване на скр. преглед: по покана или по разпореждане. Липсва система за известяване на населението Контингент: групи от населението, например т.нар. “рискови групи” Параметри на скрининга: варират Контрол и оценка: липсва независим оторизиран орган Качество на услугата: варира според изпълнителя / осигурителя База данни за резултатите: липсва централен скринингов регистър.
ПОВЕДЕНИЕ ПРИ “СИГНАЛИЗИРАНИ ОТ СКРИНИНГА СЛУЧАИ” НОМЕНКЛАТУРА “CIN” CIN 1
CIN 2
CIN 3
НОМЕНКЛАТУРА “ДИСПЛАЗИЯ” Лека дисплазия
Умерена дисплазия
Тежка дисплазия или carcinoma in situ
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЗИЯТА
ПОВЕДЕНИЕ
Не навлиза в СС
Цитологичен и/или колпоскопски контрол или тъканна деструкция*
Навлиза в СС
Цитологичен и/или колпоскопски контрол или бримкова ексцизия**
Не навлиза в СС
Тъканна деструкция*
Навлиза в СС
Бримкова ексцизия**
Не навлиза в СС
Конизация
Навлиза в СС
Конизация или тотална хистеректомия
Рецидив след конизация
Ре-конизация или тотална хистеректомия
M Lehtinen и съавт., Lancet (Oncol), Published online November 9, 2011
ЕФИКАСНОСТ НА БИВАЛЕНТНАТА АНТИ-НРV ВАКСИНА СРЕЩУ ПОЯВА НА CIN 3+
Ефикасност с/у CIN 3+, причинена от НРV 16/18
Ефикасност с/у CIN 3+, причинена от всички типове НРV
Жени, негативни на 16/18 преди ваксинацията
Всички ваксинирани жени
Жени, негативни на 16/18 преди ваксинацията
Всички ваксинирани жени
100 %
45.7 %
93.2 %
45.6 %
M Lehtinen и съавт., Lancet (Oncol), Published online November 9, 2011
ЕФИКАСНОСТ НА БИВАЛЕНТНАТА АНТИ-НРV ВАКСИНА СРЕЩУ ПОЯВА НА AIS
Ефикасност с/у AIS, при жени, негативни на 16/18 преди ваксинацията
Ефикасност с/у AIS, при всички ваксинирани жени
100 %
76.9 %
ОБЩА ГИНЕКОЛОГИЯ
Източници на генитално кървене (1) ИЗТОЧНИК Външни полови органи
Влагалище
ПРИЧИНА
ОЧАКВАНА КРЪВОЗАГУБА
ХЕМОСТАЗА
Генитален травматизъм (вкл. разчесване и самонараняване)
Оскъдна до значителна
Според тежестта: • хирургична; • компр. превр. • хемостатици*
Туморен разпад
Оскъдна до значителна
• •
Генитален травматизъм
Оскъдна до значителна
Според тежестта: • хирургична; • тампонада** • хемостатици*
Химична язва (напр. от глобули); декубитална язва
Оскъдна
Локално лечение
Туморен разпад
Оскъдна до значителна
• •
Т.нар. сенилен колпит
Оскъдна (понякога – „контактно кървене“)
Естриолови препарати
компр. превр. хемостатици*
тампонада** хемостатици*
Източници на генитално кървене (2) ИЗТОЧНИК
ПРИЧИНА
Маточна шийка (типичен източник на „контактно кървене“)
Състояние след тъканнодеструктивно лечение
ОЧАКВАНА КРЪВОЗАГУБА
ХЕМОСТАЗА
Оскъдна до умерена • •
локални хемостатици тампонада
„Раничка“* или полип
Оскъдна
Обикновено не се налага. Рядко – локални хемостатици
Туморен разпад – доброкачествен (myoma nascens**) или злокачествен тумор
Оскъдна до значителна
Често не се налага. При нужда: • тампонада • хемостатици
Източници на генитално кървене (3) ИЗТОЧНИК
ПРИЧИНА
ОЧАКВАНА КРЪВОЗАГУБА
ХЕМОСТАЗА
Ex utero в първата половина на бременността
Abortus imminens; incipiens
Оскъдна до умерена Спазмолитици
Abortus progrediens; incompletus
Умерена до значителна
Evacuatio cavi uteri
Residua post abortum (post partum)
Оскъдна до значителна
Abrasio residuorum. При нужда – утеротоници или „химичен масаж“. Антибиотици.
Mola hydatidosa
Оскъдна до умерена Evacuatio cavi uteri
Ектопична бременност
Външна – до умерена. Вътрешна – неизвестна.
Лечение на основното заболяване
Източници на генитално кървене (4) ИЗТОЧНИК Ex utero във втората половина на бременността
ПРИЧИНА
ОЧАКВАНА КРЪВОЗАГУБА
ХЕМОСТАЗА
Placenta praevia
Оскъдна до значителна
Не се прави опит за локална хемостаза. Според тежестта: наблюдение ± токолиза или родоразрешение.
Abruptio placentae
Външна – до умерена. Вътрешна – неизвестна.
Не се прави опит за локална хемостаза. Родоразрешение.
Разкъсани vasa praevia
Умерена до значителна
Незабавно родоразрешение
„Бележене на раждането“
Оскъдна
Не се налага
Източници на генитално кървене (5) ИЗТОЧНИК Ex utero в отсъствие на бременност = menorrhagia (циклично кървене) или metrorrhagia (ациклично кървене)
ПРИЧИНА
ОЧАКВАНА КРЪВОЗАГУБА
ХЕМОСТАЗА
Myoma uteri: обикновено menorrhagia, може menometrorrhagia
Оскъдна до значителна
Лечение на основното заболяване. При значително кървене – системни хемостатици.
Ендометриоза: обикновено metrorrhagia, може menometrorrhagia
Оскъдна до умерена
Лечение на основното заболяване. При значително кървене – системни хемостатици.
Дисфункционални маточни кръвотечения – ДМК (Dysfunctio ovariorum): metrorrhagia
Оскъдна до значителна
Хормонално лечение*. При значително кървене – системни хемостатици.
Metropathia haemorrhagica juvenilis: menorrhagia
Умерена до значителна
Хормонална хемостаза (КОК 3х1 за 5 дни). При неуспех – abrasio.
Metropathia haemorrhagica klimacterica: menorrhagia
Умерена до значителна
Системни хемостатици. Abrasio.
Системни заболявания с хеморагична диатеза: menorrhagia, metrorrhagia, menometrorrhagia
Оскъдна до значителна
Лечение на основното заболяване. При значително кървене – abrasio или хистеректомия.
Metrorrhagia in menopausa
Оскъдна до умерена
Abrasio probatoria separata.
Процеси, наричани „раничка на маточната шийка“ ПРОЦЕС
ПРОГНОЗА
Ектопия, доброкачествена трансформация на епитела
Добра
• •
Декубитална язва (напр. при пролапс)
Добра
Локално лечение
Неспецифично възпаление
Добра
Антиинфекциозно лечение
Добра quo ad vitam
Антиинфекциозно лечение
Специфично възпаление (lues, tbc) Папилом, кондилом, херпес
Преинвазия
Рискове: • заразяване на партньора • разрастване / рецидив • неоплазия Риск от инвазия
Информация за пациентката
Неотложно лечение от специалист
• • •
Инвазия
Зависи от стадия и хистологията
Никакво лечение Тъканно-деструктивно лечение
Тъканно-деструктивно лечение Друго лечение Никакво лечение
Неотложно специализирано лечение!
Лечение на някои колпити и ППИ ЗАБОЛЯВАНЕ
ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕНАТА
ЛЕЧЕНИЕ НА ПАРТНЬОРА
Трихомониаза
1. Metronidazolum 2x0.25 g p.os + 0.51.0 g влагалищно за 10 дни 2. Tinidazolum 2.0 g p.os, еднократно. Същата доза – след 1 седмица
Кандидоза
Fluconazolum 0.5 g p.os, еднократно плюс Fluconazolum като при жената Butoconazolum (Gynazole) влагалищен плюс мазане на glans penis с крем еднократно, в същия ден. Дозите антимикотичен крем се повтарят след 1 седмица
Бактериална вагиноза
Clindamycin 2х300 mg p.os плюс Metronidazolum 0.5-1.0 g влагалищно, 7 дни
Хламидиаза
Гонорея Първичен lues
1. Tinidazolum 2.0 g p.os, еднократно 2. Metronidazolum 3x0.25 g p.os за 7 дни
1. Metronidazolum 3x0.25 g p.os за 7 дни 2. Clindamycin 2х300 mg p.os за 7 дни
1. Azithromycinum 1.0 g p.os, еднократно 2. Doxycyclinum 2x0.1 g p.os за 14 дни
1. Spectinomycinum (Trobicin) 4.0 g i.m., еднократно 2. Ceftriaxonum 2.0 g i.m., еднократно Benzathin benzylpenicillinum (Bicillin) 2,400,000 IU i.m., еднократно
Herpes genitalis
Acyclovirum 5x0.2 g p.os за 7-10 дни
Консултация с венеролог
Сенилен „колпит“ (хипоестрогенна вагиноза)
Estriolum (напр. Ovestin или Gynoflor) – локално
Не е ППИ
Характеристики на АЦИКЛИЧНАТА ХРОНИЧНА ТАЗОВА БОЛКА ХАРАКТЕРИСТИКА
ВЕРОЯТНА ПРИЧИНА
Неповлияване от физическа активност
Коренчева патология
Усилване по време на сън
Психогенен произход
Съчетание с мигрена, микционни смущения, задух, pyrosis
Вегетативна лабилност (соматизация)
Усилване при физическа (вкл. полова) активност, усилване в лутеалната фаза на цикъла
С-м на тазова венозна конгестия (соматизация)
Една и съща във фоликуларната и лутеалната фаза на цикъла, дълбока dyspareunia, липса на вторична дисменорея
С-м на Allеn-Masters
Една и съща във фоликуларната и лутеалната фаза на цикъла, дълбока dyspareunia, съчетание с вторична дисменорея от I тип
Ендометриоза
Съчетание с лабораторна констелация на възпаление, с колпит и/или цервицит, с вторична дисменорея от II тип
ТВБ
Съчетание с друга органна патология
Екстрагенитална генеза
Лечение на хроничната тазова болка ГЕНЕЗА НА БОЛКАТА
ЛЕЧЕНИЕ
Първична дисменорея
НСПВС – специфични инхибитори на простагладнин F2α, напр. Nimesulidum (Aulin); спазмолитици; Vit. D в еднократна мегадоза (300,000 IU per os, 5 дни преди очакваната менструация) – дълготраен ефект
Ендометриоза
Лечение на осн. заболяване, НСПВС
ТВБ
Лечение на осн. заболяване, НСПВС
С-м на тазова венозна конгестия
Dihydroergotaminum (венозен констриктор); високи дози Medroxyprogesteroni acetas (Provera): 30-50 mg/ден (6-10 табл. от 5 mg)
С-м на Allеn-Masters
Оперативно скъсяване на ligg. lata, НСПВС
Каква да е
Оперативно отстраняване на матка и аднекси; селективни невректомии
Патогенеза на острия хирургичен корем от гинекологичен произход ИНТРААБДОМИНАЛНА ХЕМОРАГИЯ • •
Усложнена ектопична бременност Хеморагия от жълто тяло
ИНТРААБДОМИНАЛНА НЕКРОЗА • •
Некроза на орган (напр. torsio ovarii) Некроза на тумор
ИНТРААБДОМИНАЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ • •
• •
Усложнен тазов абсцес Panmetritis post abortum (post partum) Пелвиоперитонит Дифузен перитонит
НАРУШЕНА ЦЯЛОСТ НА КУХ ОРГАН (ФОРМАЦИЯ) • •
Руптура на яйчникова киста Ruptura uteri (anteили intra partum)
Дори в патогенезата да участват повече процеси, водеща роля се пада на един от тях.
СУПРАВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ за доброкачествено или пренеопластично заболяване ИЗТЪКВАНО ПРЕДИМСТВО
КОМЕНТАР
В СРАВНЕНИЕ С НТ
НЕДОСТАТЪК В СРАВНЕНИЕ С НТ
По-кратко оперативно време
Вярно
По-лесна технически
Вярно – особено при лапароскопски достъп
По-малък риск за уретерите
Вярно – особено при поскромни умения на оператора
По-малко следоперативни смъквания (пролапс на влагалищен чукан)
Вярно – ако се сравнява
По-добри сексологични резултати (запазване на „цервикалния оргазъм“)
Едва ли е от значение при • запазени клиторален и вагинален оргазъм • загуба на „маточен оргазъм“
със зле изпълнени HT
Лечение на ТВБ ОБСТОЯТЕЛСТВА
ЛЕЧЕНИЕ
Налице е микробиологична диагноза
Антимикробно – според антибиограмата
Липса на микробиологична диагноза и нужда от спешно лечение
„Тройна комбинация“: β-лактам + аминогликозид + нитроимидазол
Тежък сепсис (септичен шок)
„Стратегически антибиотици“ и интензивно лечение
Гнойна колекция в малкия таз
Евакуация на гнойта (colpopunctio или culdocenthesis) Гнойта се евакуира преди започване или в началото на антимикробното лечение Евакуацията може да се повтаря в хода на антимикробното лечение
Персистенция на данните за гнойна колекция след 1 или 2 курса антимикробно лечение
Планова коремна операция
Казеозно-кавернозен процес във вътрешните гениталии
Планова коремна операция
Генитална тубаркулоза
Лечение в колаборация с фтизиатър
В периода на възстановяване
Физиотерапия.
М1, М2 и М3 -холинергични рецептори (М4 и М5 имат отношение предимно към ЦНС) Рецептор
М1
Функция
Блокери
невротрансмисия в автон. ганглии
атропин
↑ слюнна и стомашна секреция
скополамин
ЦНС – памет ?
oxybutynin chloride (Driptane) tolterodine (Detrusitol)
trospium (Incontan)
М2
↓ сърд. честота
атропин
↓ АV проводимост
oxybutynin chloride (Driptane)
ЦНС
tolterodine (Detrusitol) trospium (Incontan)
М3
↑ съкратимост на гл. мускулатура
атропин
↑ външна и вътр. секреция
oxybutynin chloride (Driptane)
очна акомодация
tolterodine (Detrusitol)
вазодилатация
trospium (Incontan)
emesis
solifenacin (Vesicare)
Извадка от НАКАЗАТЕЛНИЯ КОДЕКС ПОСЛЕДСТВИЕ
ДЕФИНИЦИЯ в НК
НАКАЗАНИЕ при упражняване на мед. професия
СМЪРТ
СМЪРТ
Лишаване от свобода до 5 години
• Трайна детеродна неспособност • ПОСТОЯННО разстройство на здравето, С опасност за живота
ТЕЖКА ТЕЛЕСНА ПОВРЕДА
Лишаване от свобода до 3 години
• ПОСТОЯННО разстройство на здравето, БЕЗ опасност за живота • ВРЕМЕННО разстройство на здравето, С опасност за живота
СРЕДНА ТЕЛЕСНА ПОВРЕДА
Лишаване от свобода до 2 години или поправителен труд
Временно разстройство на здравето, без опасност за живота и др. (...), вкл. уплаха
ЛЕКА ТЕЛЕСНА ПОВРЕДА
Не се визира при упражняване на медицинската професия.