Белодробен рак
Епидемиология • 13% от всички болни с рак в света за 1990 (1,04 мил.) • 3% увеличение годишно • 20-30 г. проява след повишеното пушене
Епидемиология Професионален риск • Влакна - азбест • Nickel • Aluminium производство • Арсенови продукти • Benzoyl chloride • Beryllium
• • • • • •
Cadmium Chloromethyl ether Chromates Електронна индустрия Облъчване Масла
Онкогени и Тумор супресиращи гени (TSG) From Brambilla C. et al. ERJ 2003:21 36s-44s
Онкогени Активиране Мутация Амплификация Пренареждане Хиперекспресия
TSG Инактивиране Мутация Загуба на алел(и) Метилиране
2004 СЗО класификация Преинвазивни лезии Плоскоклетъчна дисплазия/Ca in situ Атипична аденоматозна хиперплазия Дифузна идиопатична белодробна невроендокринна клетъчна хиперплазия
Атипична аденоматозна хиперплазия (AAH) Прекурсор на бронхоалвеоларния карцином Локализирано разрастване на атипични клетки (алвеоли и респ.бронхиоли) Периферни лезии без фиброза и възпаление
TVC072604
Патология • Плоскоклетъчен карцином (NSCLC) – диференциация - високо, умерено, ниско – централен
• Дребноклетъчен (SCLC) – ~30% – централен перибронхиален растеж – хормоно-подобни субстанции (клетки подобни на тези от APUD- системата)
Патология • Дребноклетъчен (SCLC) – ~30% – централен перибронхиален растеж – хормоно-подобни субстанции (клетки подобни на тези от APUD- системата)
Патология • Аденокарцином – нарастваща честота – жлезисто-подобни структури в периферията на дроба – ранна инфилтрация на кръвоносни съдове хематогенни метастази – СЗО класификация • • • •
ацинарен папиларен солиден бронхоалвеоларен
Белодробен аденокарцином (WHO 2004) Хистологични подтипове Фетален аденокарцином Муцинозен Муцинозен кистаденокарцином Аденокарцином тип “пръстен с камък” Светлоклетъчен TVC072604
Невроендокринни тумори НЕ клетъчна хиперплазия Тумори с НЕ морфология • Типичен карциноид • Атипичен карциноид • Едроклетъчен НЕ са • Дребноклетъчен са NSCLC с НЕ диференцияция Други тумори с НЕ х-ска 2004 WHO CLASSIFICATION OF LUNG AND PLEURAL TUMORS
НЕ тумори на бял дроб
CARCINOID 2.0% LCNEC 3.0% NON-NE CARCINOMAS 75.0%
SCLC 20.0%
Патология • Едроклетъчен - вариант на аденокарцином или на плоскоклетъчен ? • Недиференциран NSCLC, който цитологично и структурно се различава от – SCLC – Аденоса – NSCLC
Едроклетъчен • Средна възраст 60 години – мъже > жени • 9% от всички белодробни са • Преобладава при пушачи
2004 СЗО класификация Едроклетъчен са Едроклетъчен НЕ са Базалоиден са Лимфоепителиома-подобен са Светлоклетъчен ca Рабдоиден фенотип
Невроендокринни тумори 200 NE tumors
Mitoses Necrosis 5-year 10-year survival survival Typical carcinoid
<2
0
87%
87%
Atypical carcinoid
2 - 10
+/-
56%
35%
LCNEC
>11 median 70
++
27%
9%
SCLC
>11 median 80
+++
9%
5%
W. D. Travis et al Am. J. Surg. Pathol. 22: 934-944, 1998
Патология • Лимфогенни метастази: – регионални интрапулмонални и хилусни лимфни възли ( N1) - 83% от случаите – ипсилатерални медиастинални (N2)- 57% – контралатерални медиастинални (N3)- 50%
Патология • Хематогенно дисеминиране - 30% от болните имат прояви при първия преглед – – – –
черен дроб- 40% кости - 29% супраренални жлези - 26% цнс - 14%
Симптоми • • • •
От първичния тумор От ангажиране на медиастинума Екстраторакални метастатични прояви Системни паранеопластични прояви
Локални и интраторакални прояви • • • • • • •
Кашлица 45–75% Обилие от храчки Персистираща инфекция Хемоптиза 29–35% Задух 40–60% Гръдна болка 30–50% Хриптене/стридор 2–23%
• • • • • •
Пневмоторакс Плеврален излив синдром на Horner Елевация на диафрагма Дрезгав глас 7–21% Обструкция на Superior vena cava 4% • Дисфагия 2–9%
Паранеопластични прояви • Загуба на тегло и анорексия • Метаболитни/Ендокринни – – – – – – –
Неадекватна ADH секр. Ектопична ACTH секр. Хиперкалциемия Гинекомастия Хипертиреоидизъм Спонтанна хипогликемия Маскулинизация
• Барабанни пръсти
• Неврологични – – – – –
Миопатия, миозит Периферна невропатия Миастенен синдром Церебеларен синдром Болест на моторните неврони
• Мембранозен гломерулонефрит • Хипертрофична белодробна остеоартропатия
Скриниране • • • •
Цитология на храчки Рентгенография на бял дроб Спирална КАТ с ниска доза Групи с висок риск
Диагностични методи • Рентгенография на бял дроб • Бронхоскопия – – – –
промивка четка биопсия трансбронхиална биопсия
• Храчка - цитология
• ТТАБ • Плеврална пункция • Биопсия на плеврата
Диагностични методи Рентгенография на бял дроб • Ателектаза / плътно засенчване • Хилусна сянка • Периферна сянка • Тумор в централните бронхи
• • • •
Сянка зад сърцето Плеврален излив Плеврална шапка Ерозия на ребро
Диагностични методи • КАТ – HRCT - разделителна способност – Спирална КАТ • нодули <5 mm
• MRI – – – –
меки тъкани за Pancoast тумор и AP прозорец очертава сърце и големи съдове оценка инвазията на медиастинум, диафрагма и гръдна стена
Диагностични методи • Томографи с емисия на позитрон (PET): – с едно изследване - цялото тяло – измерва поглъщането на F-2-deoxy-Dglucose - пропорционално на растежа – по-точна от КАТ - медиастинални лимфни възли – скъп
Диагностични методи • Рентгенография на бял дроб • Бронхоскопия – – – –
промивка четка биопсия трансбронхиална биопсия
• Храчка - цитология
• • • •
ТТАБ Плеврална пункция Биопсия на плеврата Ендоскопска ехография • Торакоскопия • Торакотомия
ERS 2004 Бронхоскопия Периферни лезии • Положителна до 75 % под Рьоск. контрол • + до 30 % за лезии < 2 cm диаметър • Тънък фбс
Arroliga & Matthey 1993
Transbronchial needle aspiration (TBNA)
Transbronchial needle aspiration (TBNA)
Mediastinoscopy and mediastinotomy
Автофлуоресценция
Miyasu et al . Am J Respir Crit Care Med 2002;165:832
Диагностични методи Единична кръгла сянка • Малигнена – първично – вторично
• Грануломатоза • Хамартом • Секвестрация
Стадиране • Окултен • Стадий 0
TX, N0, M0 Tis, N0, M0
• Стадий IA T1, N0, M0 • Стадий IB T2, N0, M0 • Стадий IIA T1, N 1, M0 • Стадий IIB T2, N 1,M0 T3, N0, M0
• Стадий IIIAT1, N2, M0
T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 • Стадий IIIBT1-4, N3, M0 T4, N0-3, M0 • Стадий IV T1-4, N1-3, M1
Стадиране SCLC • Ограничена болест - едностранно ангажиране на торакса с или без увеличени супраклавикуларни л.в. • Екстензивна - всички останали
NSCLC: Лечение според стадия • I и II - Хирургично • III - Комбинирано – III A –Неоадювантно (химио/лъче) последвано от оперативно ± продължение – IIIB – Комбинирана химио+лъче • IV – Палиативно химио- и/или лъче
Предоперативна оценка • • • • •
Клиничен преглед ФИД Биохимия Рентгенография КАТ – гр.кош – корем – мозък
• Бронхоскопия • Ехография • Радиоизотопно изследване • PET скениране • Медиастиноскопия
Лечение на NSCLC Противопоказания за оперативно лечение Предвиден следоперативен FEV1 <40%, или 0.8 L Paco2 >45 mm Hg Pao2 <50 mm Hg Белодробна хипертония (СПАН >30 mm Hg) Cor pulmonale Максимална О2 консумация <10 mL/kg/min Напреднала СН Ритъмни нарушения Скорошен МИ (<3 мес)
Предоперативна оценка Големина на л.в.
Малигн. хистология
< 1 cm
3–19 %
1–2 cm
32–40 %
> 2 cm
55–70 %
Предоперативна оценка Индикации за медиастиноскопия • КАТ - медиаст. л.в. >1cm диаметър • При всички болни за операция, ако нямат КАТ • При дребноклетъчен вариант, ако се планува за операция • Лява предна медиастинотомия при тумори в предния сегмент на горния ляв дял
Лечебни възможности • 100 новооткрити – 80 - неоперабилни и умират до 3 г. – 20 - локализирана болест (NSCLC) - 30% живи до 5 г.
NSCLC: Химиолечение • Стандартно - Cisplatin, Carboplatin • Нови медикаменти: Gemcitabine, Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Irinotecan used alone and in combination
Химиотерапия за NSCLC
New Agents for Treatment of Non-small cell Lung Cancer Drug Class
Agent
Taxane
Paclitaxel (Taxol; Bristol Myers Squibb Oncology/Immunology Division, Princeton, NJ)
Mechanism
Docetaxel (Taxotere; Aventis Pharmaceuticals, Bridgewater, Microtubule inhibitor NJ Camptothecin
CPT-11 (irinotecan)
Topoisomerase-I inhibitor
Vinca alkaloid
Vinorelbine (Navelbine; GlaxoSmithKline, Research Triangle Microtubule inhibitor Park, NC)
Nucleoside analogue
Gemcitabine (Gemzar; Eli Lilly and Co., Indianapolis, IN)
Ribonucleotide reductase inhibitor
Лечение на SCLC • Ограничен стадий – Химиотерапия – Радиотерапия – Оперативно
• Екстензивен стадий: – Химиолечение – Палиативно
SCLC: Лечение • Начална схема: Cisplatin или Carboplatin + Etoposide x 4-6 цикъла • Нови медикаменти: Topotecan, Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan, Gemcitabine
SCLC: Преживяемост • Ограничен стадий – средно 10 - 16 месеца – 5- годишна 18%
• Екстензивен стадий – средно 6 - 12 месеца – 5- годишна 1 - 2%
Лечение SCLC Радиотерапия при SCLC • 80% отговор • след химиолечение (първично място и медиастинум) • Профилактично радиотерапия - мозък (не удължава преживяемостта но предотвратява рецидивите в мозъка)
Палиативно лечение • • • •
Радиотерапия Ендобронхиално Плеврален излив Болка
Палиативно лечение Радиотерапия Добър ефект
Незадоволителен
• • • • • •
• Мозъчни метастази • Гръбначен мозък • Инфилтрация на периферни нерви
Хемоптиза Кашлица Костна болка Дисфагия Лимфаденопатия Задух
Ендобронхиално палиативно лечение • • • • • • •
Лазерна резекция Криотерапия Електрокоагулация Плазмена коагулация с аргон Фотодинамична терапия Брахитерапия Поставяне на стент - метален/пластмасов
Контрол на симптомите Медикаменти • Aspirin / Paracetamol • Dihydrocodeine + НСПВЛ • Опиати – орални/ ролонгирани – подкожни
• КС при: – чернодробна болка – подобрен енергиен баланс/апетит
• Лаксативи • Антиеметици
Качество на живот • European Organisation for research and treatment of Cancer (EORTC) QLQC30 • Functional Assessment of Cancer Therapy • Functional Living Index Cancer
• Cancer Rehabilitation Evaluation System • Lung Cancer Symptom Scale • Rotterdam Symptom Checklist • Southwest Oncology Group QOL Questionnaire • Navelbine QOL questionnaire