БРОНХИАЛНА АСТМА
Определение • Възпалителна болест на дихателните пътища, • участие на много възпалителни клетки, (мастоцити, еозинофили) • при налично предразположение възниква: – вариабилна, спонтанно или под влияние на лечението обратима обструкция – повишение на бронхиалния отговор към различни специфични и неспецифични стимули
Определение • IgE медиирана болест • Th2 имунен отговор (антитяло зависим)
Честота • • • •
4 - 6% от общата популация при децата - до 10-15% характеристика по пол тенденции – нарастване – увеличена консумация на здравни ресурси • • • • •
хоспитализации спешно лечение работоспособност качество на живота смъртност
Прояви (САЩ) • над 17 млн. астматично болни • над 20 милиона амбулаторни прегледа годишно • близо 2 млн. спешни прегледа (БП) • над 500 000 хоспитализации годишно • над 20 млн. дни загубена работоспособност • над 10 млн. дни без посещение на училище
12-месечна честота на астма, алергичен риноконюнктивит и атопична екзема астма
8.0%
3.4% 1.3% 7.5% алергичен риноконюнктивит
1.3%
1.2% 3.6%
атопична екзема
ISAAC Steering Committee Lancet 1998
Етиология • Респираторни алергени: – – – – – –
поленови домашен прах микрокърлежи косми и пърхот от домашни животни плесенни атмосферни замърсители (diesel exhaust particles)
Етиология • • • • •
Медикаменти Хранителни Професионални Контактни Вирусни инфекции (риновируси)
Патогенеза • Хронично имуннообусловено белодробно възпаление – алерген-специфично (IgE медиирано) – неалергично
• баланса на Th1/Th2 имунния отговор с превалиране на Th2
атопична астма
генетични ф-ри
експозиция на алергени
отговор при вирусни инфекции
засилен отговор спрямо алергени Th2 цитокини повишена Th1 цитокини IL-4 експресия IFN-gamma IL-13 на адхезионни IL-12 IL5 молекули
хриптене хриптене
изчистване на изчистване на вируса вируса
астма астма оздравяване оздравяване
Патогенеза - атопия • генетично обусловена и фамилно унаследявана склонност • повишен синтез на антиген специфични IgE антитела към алергени, към които неалергичните лица не дават имунен отговор
Патогенеза - генетика • Повечето астматици са с атопия • 10-30% от индивидите с атопия развиват астма
Патогенеза - генетика • Генетично комплексно заболяване • съчетание на генетични фактори (40-60%) с такива от околната среда • честотата сред роднини от I степен е 2025%
Патогенеза - генетика • връзка м/у БА и локуси върху хромозоми 5q, 6p, 11q, 12q • роля на поломорфизми на: – – – –
β-2- адренергичния рецептор IL 10 5 - липооксигеназа туморнекротичния фактор трансформиращия растежен фактор β
Патогенеза - участници • Т - лимфоцити – антигенно разпознаване – Т-зависима цитотоксичност – индукция на антиген-зависимия отговор
• В лимфоцити - синтез на антитела
Клетъчни и молекулярни механизми на алергията Дендритни
клетки
B клетки
Th2 клетки IL-4
IL-12
алерген
IL-13 IL-3, IL-4
IL-12
алергени Ig-E
IL-6, IL-9 IFN-γ IL-3, IL-5 GM-CSF Бактерии
мастоцити
IL-12
вируси Дендритни клетки
Th1 клетки Еозинофили
Възпалителни медиатори Holgate Nature 1999
мастоцит минути до часове
1 - 5 минути 5 - 30 минути
ГРАНУЛНИ МЕДИАТОРИ ГРАНУЛНИ МЕДИАТОРИ хистамин хистамин хепарин хепарин триптаза триптаза химаза химаза катепсин G катепсин G
ЛИПИДНИ МЕДИАТОРИ ЛИПИДНИ МЕДИАТОРИ левкотриен С4 левкотриен С4 просстагландин D2 просстагландин D2
ЦИТОКИНИ ЦИТОКИНИ TNF-alpha TNF-alpha IL-4 IL-4 IL-5 IL-5 IL-6 IL-6 IL-13 IL-13
Патогенеза - участници • Клетъчен отговор: – тъканни базофили (мастоцити) - медиатори – еозинофили - основни ефекторни клетки • еозинофилен катионен протеин • главен базичен протеин
– други: неутрофили, епителни и ендотелни клетки, макрофаги и др.
Патогенеза - участници • Цитокини и интерлевкини: – IL-4 - повишен синтез на IgE γIFN - подтискане на синтеза на IgE – IL - 10 - подтиска развитието на алергичното възпаление – трансформиращия растежен фактор β ремоделиране на бронхите
Съвременно разбиране за астмата Allergen макрофагe
мастоцит
Th2 лимф
неутрофилl
Мукусни запушалки
Еозинофил
Актив.нерви
Оголване на епитела
Субепителна фиброза
Мукусна вазодилатация хиперсекреция ангиогенеза хиперплазия
Пропускливост оток
Активация на сенсор.нерви
Холинергични рефлекси бронхоконстрикция хипертрофия и хиперплазия
серин естераза метил трансфераза Клетъчна мембрана
ФОСФОЛИПИДИ Фосфатидил холин
Лизофосфатидил холин
GCS
АРАХИДОНОВА КИСЕЛИНА циклооксигеназа
PAF
Фосфолипаза А2
• Ендопероксиди • Простагландини • Тромбоксани
липооксигеназа
Левкотриени
Патогенеза - участници • Адхезионни молекули - гликопротеини в/у повърхността на много клетки • централна нс - “психогенна астма” • вегетативна нс – повишен вагусов тонус – неадренергична-нехолинергична система (NANC) • С фибри - бавно провеждащи, немиелинизирани аферентни влакна • субстанция Р, неврокинин А
Характерни черти на възпалението при БА: • • • •
Десквамация на бронхиалния епител Задебеляване на базалната мембрана Хипертрофия на гладката м-ра Субмукозна инфилтрация от еозинофили и активирани T-хелперни лимфоцити
Компоненти на астмата Здрави
Астма
Алв.септум
Гл.м-ра
Barnes PJ
епител
Оток и възпаление
Контракция гл.м-ра
Ексудация на мукус и плазма
Увреда на епитела
Epidemiology / pathology
Оценка на възпалението на в.п. при астма • • • •
Биопсия на мукозата БАЛТ Храчка Маркери в издишания въздух ( NO, EBC)
Бронхиална хиперрективност • Свръхсвиване на бронхите след : – инхалиране на различни вещества – физическо натоварване
Класификация • Етиопатогенетична • По тежест • По стадий на развитие и протичане
Класификация етиопатогенетична • Алергична – Атопична (extrinsic) - IgE медиирана – Неатопична - инфекциозно-алергична
• Неалергична - не могат да се докаже алергична реакция към външни фактори – триадна астма - астма+назална полипоза+непоносимост към аспирин – аспиринова астма (NSAID) - левкотриенова – при физическо усилие
Класификация етиопатогенетична • Смесена • Кортикорезистентна - невъзможност да се подобри ФЕО1 с > 15% след двуседм. лечение с Prednisolon 30-40 мг • Астма при системни васкулити
Класификация по стадии на протичане • Астматичен пристъп • Извън пристъп • Астматичен статус – рефрактерност – продължителност – ОДН
Клинично протичане • Симптоми: – – – –
кашлица пристъпен задух стягане в гърдите хриптене
‘Вариабилност при астма Симптоми и употреба на БАГБД пр.н. екзацербация
екзацербация Начало на лечен.екзац.
Орални К.С.
Ефект на К.С.
Лечение на екзацербация
08/02/14
Екзацербация ВЕД
Лек пристъп Тежък пристъп
екзацербация
дни
Диагноза • Анамнеза • симптоми • начало • провокиращи фактори • протичане
• атопия: • • • •
алергичен риносинуит назална полипоза полиноза атопичен дерматит
Диагноза • Анамнеза: – проведено лечение – фамилна анамнеза
Диагноза • Физикално изследване • Функционално изследване на дишането (ФИД) – статични белодробни обеми: ВК, ТБК, ОО – динамични белодробни обеми и дебити: ФЕО1, ФВК, ВЕД
ФЕО1 криви обем FEV1 здрав Болен с астма след БД Болен с астма преди БД
1
2 3 4 време (sec)
5
Диагноза • ФИД – бронходилататорен тест > 12% промяна
ФЕО1след - ФЕО1преди % промяна = ФЕО1преди
Диагноза - ФИД • Бронхопровокационен инхалаторен тест – неспецифичен - метахолин, студен въздух,физическо натоварване • 0.03 - 0.06 - 0.125 - 0.250 - 0.5 - 1.0 - 2.0 - 4.0 - 8.0 || 16.0 • PC20 до 8 мг/мл
– специфичен - алергени
Диагноза • Кожно-алергични проби (КАП) – епикутанни проби (patch test) – кутанни проби • скарификационни (scratch test) – за антибиотици и анестетици – отчитане на ранни реакции - до 20-та мин.
• с убождане (prick test)
– интракутанни • ранна реакция - 20 мин. (еритем, оток, сърбеж) • късна реакция - 24 час (бактерии, плесени инфилтрат “папула”)
Диагноза • КАП - отчитане – епикутанни • отрицателна • съмнителна • положителна (+ до + + + +)
– кутанни и интракутанни (>7 mm D) – Dеритем/ Dпапула
Диагноза • Други провокационни тестове: – – – –
с храна конюнктивален назален риноманометрия
Диагноза • Общи серумни IgE - RIST тест – възрастни - до 125 IU/ml ⇑ при 75% от болните с атопична астма
• Алерген- специфични IgE - RAST • Еозинофилен катионен протеин корелира с ФЕО1, ВЕД и PC20 • Клетъчно-медииран имунитет
Диагноза • Рентгеново изследване – – – –
раздуване разширени хилуси олигемия (обратима) ателектаза
• ПКК • Еозинофили – в кръвта - до 450 кл/мм3 – в храчка - до 10%
Диагноза • Индуцирана храчка • БАЛ – – – –
микробиологично лимфоцитни популации медиатори, цитокини, ензими биопсия
Диагноза • Патологоанатомично – мукозна инфилтрация с лимфоцити и еозинофили – десквамация на епител – гладка мускулатура • хипертрофия • хиперплазия
– субепителна фиброза – хиперплазия на слузни жлези и чашковидни клетки
Класификация на астмата по тежест Тежест преди започване на лечението Лека
Лека
интермитентна персистираща
Симптоми Симптоми през нощта
Умерена
Тежка
персистираща персистираща
Нестихващи ≤ 2 / седмица >2 / седмица Ежедневни симптоми симптоми <2 / месец >2 / месец >1 / седмица Чести
Белодробна ≥ 80% от предвидената функция
≥ 80% от
Вариабилност
20-30%
<20%
>60% -≤ 80%
≤ 60%
>30%
>30%
предвидената
на обструкцията
Тежестта на астмата може да бъде допълнително определена в Severity may in addition be classified кортикостероиди, according to theприемана patient’sот зависимост от дозата на инхалационните current of2005) inhaled corticosteroids (GINA, 2005) пациентаdose (GINA,
Класификация на астмата въз основа на степента на контрол
частично
контролирана
контролирана
неконтролирана
<2 х седм.
>2 х седм.
3 или > признака
ограничена активност
няма
да
от част.контрол
нощни симптоми
няма
да
в която и да е
<2 х седм.
>2 х седм.
седмица
норма
< 80% пр.ст.
няма
1 или > год.
характеристика дневни симптоми
нужда от облекчаващ медикамент белодробна фунция ФЕО1/ВЕД екзацербации
1 седмично
Тежест на астматичния пристъп Симптом задух разговор съзнание дишане пулс хриптене
Лек При ходене Може да легне Изречения Възбуден < 30/мин. < 100 /мин. Умерено
Средно тежък При разговор Седи Фрази Възбуден < 30/мин. До 120 /мин. Шумно
Тежък При покой Приведен Думи Възбуден > 30/мин. > 120 /мин. Шумно
Риск дишане
Объркан цианоза Брадикардия Тих бял дроб
Тежест на астматичния пристъп Показател ВЕД (БД) PaO2 PaCO2 Sa O2
Лек > 80% Норма Норма > 95%
Средно тежък 50% - 80% > 60 mm Hg < 45 mm Hg 91% - 95%
Тежък < 50% < 60 mm Hg > 45 mm Hg < 90%
Риск дишане < 60 mm Hg Бързо ⇑ < 90%
Усложнения • • • • •
ХОББ Ателектаза (мукусни запушалки) Бронхопулмонална аспергилоза Пневмоторакс Еозинофилна пневмония
Диференциална диагноза • • • • • • • •
ХОББ Застойна сърдечна недостатъчност Белодробна тромбоемболия Тумор Ларингеална дискинезия Лекарствено-обусловена кашлица ГЕР Белодробна инфилтрация с еозинофилия
АСТМА и ХОББ ХОББ
ASTHMA
неутрофили Без БХР
Еозинофили
~10%
КС без ефект
БХР Ефект от КС
“астматичен бронхит”
АСТМА и ХОББ възпаление
АСТМА
клетки
мастоцити еозинофили
неутрофили
ХОББ
CD4+ T клетки макрофаги+
CD8+ T клетки макрофаги +++
медиатори
LTD4, хистамин IL-4, IL-5 ROS +
LTB4 IL-8, TNF-α ROS +++
ефекти
всички в.п. малко фиброза оголв.епитела
Периф.в.д. Паренх.дестр. фиброза + пл.к.метаплазия
+++
±
чувствител. КС
КС при ХОББ и АСТМА Peak flow (L/min)
500 400
ХОББ
300
Prednisolone 30 mg дн. x 14 дни
200 100 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
8
9
10
11
12
13
14
Peak flow (L/min)
500
АСТМА 400 300
Prednisolone 30 mg дн. x 14 дни
200 100 0
1
2
3
4
5
6
7
дни
Диференциална диагноза • Бронхиектазии • Трахеална стеноза • Трахеоезофагеална фистула
Причини за обструкцията • Спазъ м на гладката м -ра • Задебеляване на мукозата от : • вазодилатация • оток • клетъ чна инфилтрация
• Натрупване на мукус и клетъ чни остатъ ци в лумена на в .п .
Ремоделиране на в .п . + субепителна фиброза + хипертофия /хиперплазия на Goblet клетки ± епителна десквамация + хипертрофия на субмукозните жлези + хипертофия /хиперплазия на гладката м-ра + повишена васкуларизация на субмукозата + дегенерация на хрущяла и перихрущялна фиброза
Цели - контрол • минимални симптоми • редки екзацербации • без спешно лечение • минимална употреба на β2-агонисти прн • нормална ежедневна активност • ВЕД – нормални стойности – вариабилност < 20%
• минимални странични ефекти
Задачи • • • • •
избор на подходящ медикамент дългосрочно проследяване лечение на астматичния пристъп избягване на провокиращите фактори обучение на болните
Подход • Стъпаловиден – – – –
начало нагоре надолу оценка на терапията всеки 3 - 6 месеца
Контрол Основно средство противовъзпалителните медикаменти
Инхалаторно лечение • Постигане на висока концентрация в д.п. • Минимални системни ефекти
Средства • • • • •
дозир-аерозол прахови инхалери автоматично активиращи се небулизатори спейсъри
Инхалиране Отлагане в гдп
Абсорбция от букална мукоза
Системна абсорбция Поглъщане Няма хепатално инактивиране Хепатално инактивиране
Инхалиране Отлагане в ддп
Абсорбция от бронхиална мукоза
Системна абсорбция ефикасност Няма хепатално инактивиране
Как да подобрим постъпването на инхалаторният медикамент в ддп? • Инхалатор • Носител • Спейсър
Дозираерозоли
Небулизато ри
Основни групи медикаменти • Противовъзпалителни – кортикостероиди (ИКС) – натриев кромогликат – недокромил натрий
• Бронходилататори β2-агонисти • с кратко действие • с удължено действие
Основни групи медикаменти • Бронходилататори – антихолинергици – метилксантини
• Антилевкотриени • Друго
Основни групи медикаменти имуномодулатори: • Anti-IgE * • Кларитромицин • iv IG • Cyclosporin A • Methotrexate • Злато • IL-4/IL-5
Основни групи медикаменти особени случаи: алтернативна медицина: • ABPA • Акупунктура • Дихателни техники • възрастни • астма при физ.усилие •Дихателна рехабилитация • бременност/кърмене • Рефлексотерапия • Хомеопатия/билки • сезонна астма • Релаксация/хипноза • нощна апнея • операции
Кортикостероиди • Инхалаторни (ИКС) • Орални • Парентерални
ИКС • Беклометазон дипропионат – 1мощност – Becotide, Aldecin – Becloforte
• Будезонид - Pulmicort - 1,5 • Флунизолид - Inhacort - 1,2 • Флутиказон пропионат - Flixotide - 2,0
ИКС • Приложение - дозировки • Странични действия – локални – системни
Кортикостероиди • Орални – Prednisolone – Methylprednisolone
• Парентерални • Странични действия
Инхалаторни β2-агонисти с кратко действие Медикаменти • Salbutamol • Fenoterol • Terbutaline
Инхалаторни β2-агонисти с кратко действие Характеристика • начало и продължителност (1-2 мин. – 6 ч.) • употреба само при нужда • странични действия • общи: сърцебиене, тремор, напрегнатост • парадоксален бронхоспазъм • тахифилаксия
Инхалаторни β2-агонисти с удължено действие • Медикаменти – Salmeterol – Formoterol
• Действие • Приложение
БА е двукомпонентна болест Допълващи се ефекти на Б2АУД и ИКС
Б2АУД
• • • •
Дисфункция на гл.м-ра
Спазъм БХР Хиперплазия Медиатори
Възпаление на в.п./ ремоделиране
• • • • •
ИКС
Възпал.клетки Оток Клет.пролиферация Епителна увреда Задебеляване на баз.м-на
Симптоми\екзацербация Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002
Синергизъм м/у будезонид и формотерол Budesonide
Formoterol
ß2-адренорецептор ГК рецептор Противовъзпалителен ефект
Modified from P J Barnes
Бронходилатация
Антихолинергици • Медикаменти – Ipratropium bromide – Tiotropium bromide
• Действие - М1 , M2 , M3 • Странични действия
Мускаринови рецептори във въздушните пътища Преганглионен нерв
Парасимпатикусов ганглий
ACh M1 (+)
M2(-) ACh
Мускулна клетка
M3(+) Barnes et al, 1995
Метилксантини Теофилини с удължено действие • медикаменти – Theotard – Theoplus
• действие - 7,5 - 15 мг/мл • странични действия • Аминофилини
Други противовъзпалителни • Представители – натриев кромогликат – недокромил натрий
• Действие • Място
Антилевкотриени Медикаменти • цистеинил левкотриенови рецепторни антагонисти – Montelukast – Zafirlukast
• 5 липооксигеназни инхибитори - Zileuton • Показания • Странични действия
Други ... • Моноклонални IgE антитела • Инхибитори на отделните медиатори
Класификация по тежест Форма интермитентна Персистираща Лека Умерено-тежка
Тежка
Симптоми < 1 x седм. < 2 х мес. (нощни)
ФИД ФЕО1 ≥80% ВЕДвар < 20%
> 1 x седм > 2 х мес. (нощни) > 1 x дневно > 1 х седм. (нощни) 2-агон./дневно β Постоянни Чести нощни физ. активн. ⇓
ФЕО1 ≥80% ВЕДвар 20% - 30% ФЕО1 60% - 80% ВЕДвар > 30% ВЕД в норма след брдил ФЕО1 < 60% ВЕДвар > 30% ВЕД < норма след брдил
Тежест на астматичния пристъп Симптом задух разговор съзнание дишане пулс хриптене
Лек При ходене Може да легне Изречения Възбуден < 30/мин. < 100 /мин. Умерено
Средно тежък При разговор Седи Фрази Възбуден < 30/мин. До 120 /мин. Шумно
Тежък При покой Приведен Думи Възбуден > 30/мин. > 120 /мин. Шумно
Риск дишане
Объркан цианоза Брадикардия Тих бял дроб
Тежест на астматичния пристъп Показател ВЕД (БД) PaO2 PaCO2 Sa O2
Лек > 80% Норма Норма > 95%
Средно тежък 50% - 80% > 60 mm Hg < 45 mm Hg 91% - 95%
Тежък < 50% < 60 mm Hg > 45 mm Hg < 90%
Риск дишане < 60 mm Hg Бързо ⇑ < 90%
Стъпаловиден подход при лечението на астма: Лека интермитентна астма Категория
Специфична медикация за дългосрочен контрол
Лека Без ежедневна интермитентна медикация; Евентуално ниски дози кортикостероиди Контрол на средата и имунотерапия спрямо алергена
Симптоматична медикация
Инхалаторни βагонисти при необходимост
Стъпаловиден подход при лечението на астма: лека персистираща астма Категория
Специфична медикация за дългосрочен контрол
Симптоматична медикация
Лека персистираща
ИКС (за предпочитане в Инхалаторни βниски дози) агонисти при необходимост Евентуално ЛТРА (при деца, като допълнение към ИКС) кромолин или недокромил; Контрол на средата и имунотерапия спрямо алергена
Стъпаловиден подход при лечението на астма: средно тежка астма Категория
Специфична медикация за дългосрочен контрол
Симптоматична медикация
Умерена ИКС (в средни дози) персистиращ + ДДБА (предпочитано а лечение) Добавяне на ЛТРА Кромолин или недокромил и/или theophylline Евентуално Anti-IgE
Инхалаторни βагонисти при необходимост
Контрол на средата и имунотерапия спрямо алергена
Инхалаторни антихолинергични средства за слузната секреция или кашлица, възможно комбиниране с КДБА
Стъпаловиден подход при лечението на астма: тежка астма Категория
Специфична медикация за Симптоматична дългосрочен контрол медикация
Тежка ИКС (високи дози) + ДДБА персистираща Може да се добавят ЛТРА
и/или theophylline Перорални кортикостероиди (в кратък курс) Aнти-IgE Контрол на средата и имунотерапия спрямо алергена
Инхалаторни βагонисти при необходимост; Инхалаторни антихолинергични средства за слузната секреция или кашлица, възможно комбиниране с КДБА
Стъпаловидна терапия на астма Започнете от най-подходящата стъпка Стъпка 4: Тежка персистираща • Високи дози ИКС + ДДБА • Евентуално перорални КС, анти-IgE Стъпка 3: средно тежка персистираща • Средни дози ИКС, добавяне на ДДБА • Евентуално ЛТРА и/или theophylline • Антихолинергични средства за слузната секреция Стъпка 2: Лека персистираща • Ниски дози ИКС, добавяне на ЛТРА или кромолин/недокромил Стъпка 1: Лека интермитираща •Контрол на средата, инх. β2-агонисти, ниски дози ИКС Стъпка надолу: • При постигане целите на лечението: • Не по-рано от 3 месец • Спрете или намалете първо КС
Стъпка :нагоре: • При непостигане на контрол • Пулсови или перорални КС: Prednisone 30-40 mg/дневно за - 7 - 14 дни, за бързо постигане на контрол
Препоръчителни начални дози на ИКС при персистираща астма (beclomethasone - еквивалент) Тежест на астмата Лека персистираща (ниска доза) Умерена персистираща (средна доза) Тежка персистираща (висока доза)
Възрастни
Деца
200-500 μg дневно (A)
100-200 μg дневно (A)
500-800 μg дневно (A)
200-400 μg дневно (A)
800-2000 μg
400-800 μg дневно (B)
дневно (A)
Кога да използваме инхалаторни кортикостероиди?
При всички астматици, които:
Хриптят повече от два дни в седмицата Редовно употребяват инхалатор за дозиране През нощта се будят с астматичен пристъп След обостряне при всички пациенти Не се препоръчват официално при пациенти с лека интермитентна форма на астма, които хриптя по-рядко от 1-2 дни в седмицата и през другото време са асимптоматични За намаляване реактивността на дихателните пътища при пациенти с астма при усилие
Препоръки при употребата на ИКС
Изплаквайте устата/гърлото след приложение Използвайте ИКС за постигане на максимален личен ефект Прилагайте високи дози до достигане на плато, след това постепенно намалете до найниската възможна доза Използваите спейсър или инхалер за суха пудра Най-много двукратно дневно дозиране Опитвайте се за дългосрочно лечение да използвате минималната ефективна доза
Дълго-действащи β-агонисти
Два избора:
Salmeterol
Инхалер за суха пудра Бавно начало на действие, 10-12 часов ефект
Formoterol
Инхалер за суха пудра Бързо начало на действие, 12+ часов ефект
Кога да включим дългодействащ β-агонист
Когато пациентът се нуждае от многократни инхалации на кратко-действащите β-агонисти, въпреки подходящата терапия Ако въпреки подходящата терапия се появи хриптене през нощта За превенция на астма при усилие, когато употребата на КДБА е неподходяща Като профилактика при пациенти, които са в контакт с дразнители (професионални дразнители, изпарения) Като заместител на терапия с инхалаторен кортикостероид (B) За повишаване на ефективността на инхалаторните кортикостероиди
Предохранителни мерки при употребата на ДДБА
Никога не започвайте лечението с тях по време на обостряне или при влошаване в състоянието на пациента; включете ги при стабилна клинична картина на астмата Повишено внимание при по-възрастни пациенти (> 60 години) Съветвайте пациентите редовно да прилагат лечението, тъй като то е контролиращо – не е за спешно облекчение на симптомите Не се препоръчва да се прилагат при персистираща астма без едновременната употреба на ИКС – увеличен риск от смърт
Комбинирани лекарствени форми на ИКС и ДДБА
Fluticasone (100, 250 and 500 μg) със salmeterol (50 μg) Budesonide с formoterol Инхалатор за суха пудра Подходящо дозиране В комбинация медикаментите действат по-добре от съставките им поотделно
Кога да използваме комбинирани ИКС и ДДБА
При необходимост от средна до висока доза ИКС При нужда от редовен прием на КДБА За намаление на дозата ИКС За подобрено ниво на съдействие от страна на пациента При пациенти, които употребяват ИКС и КДБА поотделно
Имунотерапия • Принципи • Практика
Анти IgE терапия
(Omalizumab) IgE Molecule
Anti-IgE
FcεRI receptor
Mast cell
Показания? Анализ на 1070 болни от клинични проучвания: • Спешно лечение през последната година • Висока доза ИКС • Ниско FEV1 (<65% пр.ст.) Необходими са 12 седмици лечение за установяване на ефекта Bousquet J, Chest 2004; 125:1378-1386
PDE4 инхибитори •Противовъзпалително действие •Roflumilast (Daxas®) 250 and 500 µg иден път дневно: •Подобрява FEV1 •Подобрява FEV1 при физ. натоварване •Гадене (3%) Диария (6%); взаимодействие с erythromycin
Zileuton •Два пъти дневно •Значима бронходилатация (повишение на FEV1 с 15%)
Фактори, определящи тежестта на астмата Замърсяване на въздуха (вън и вътре в дома) • Свръхчувствителност към Aspirin/ • Употреба на beta blockers/cox-2i • Диета • ГЕРБ • Имунотерапия • Инхалаторни алергени * • Менструацияхормони • Наднормено тегло • Професионална астма • Психологически ф-ри/стрес • Ринит/Синузит • Пушене • Вирусни и бактериални инфекции •
Обучение • Принципи • Практика
Фармакоикономика • Принципи • Приложение от ОПЛ
Астматичен пристъп поведение • Оценката на болния е ключова – Анамнеза – Статус – • Външни белези • Брои се – дихателна и сърдечна честота • Аускултира се – тишина?
– Изследвания • АН, ЕКГ, ВЕД, ФИД, КГА, Рьография, ПКК …
Астматичен пристъп поведение • Решение за това къде ще се проведе лечението – критерии • Последователност – – – – – –
Бета-2-агонисти – как, колко, до кога? КС – орално, венозно Аминофилин ? Ипратропиум Кислород Антибиотик ….
Спешно лечение • Кислород (Sa02 >90%) • Бронходилататор – бета-2-агонист с кратко действие • При тежки екзацербации ipratropium (0.5mg) • Орални или парентерални КС - 0.5mg/kg q6-12h)
Интравенозен Магнезий • 2 g IV MgSO4 in 50ml физ.серум инфузия за 10-15
като допъ лнение къ м салбутамол и КС • Подобрена белодробна функция при болни с тежка обструкция (FEV1 < 25% пр .ст.)
Silverman RA, Chest 2002 Bloch H, Chest 1995
min
Левкотриенова блокада: IV Montelukast •201 болни съ с средно тежка и тежка астма в спешно отделение • Три рамена къ м стандартна терапия: – 7 mg IV montelukast – 14 mg IV montelukast – Placebo
Camargo et al. AJRCCM 2003;167:528-533
Heliox • Хелий: ниско молекулно тегло => 4 пъти по -ниска плъ тност от въ здуха • Нисъ к коефициент на Reynolds => ламинарен ток • Heliox: смес от хелий (60-80%) и кислород
Астматичен пристъ п – механична вентилация кога? Цел : да се намали свръ храздуването Стратегия: Пермисивна хиперкапния - относително нисъ к ДО - ниска честота - кратко инспираторно време + адекватна седация ± мускулна релаксация -Поддъ ржане на статично крайно експираторно налягане < 30 cm H20
Астматичен пристъ п – механична вентилация принципи 1. оксигенация: титриране на FiO2 до SaO2 >90%
2. да се избягва свръ храздуване като се използва ниска минутна вентилация (6-10L/minute) 3. Седация (benzodiazepines, narcotics, propofol) 4. Избягване на мускулни релаксанти ( риск от продъ лжителна мускулна слабост). 5. Често мониториране на артериални кравни газове, автопийп и хемодинамика
Астматичен пристъ п – механична вентилация кога? Опасност от хипотония !
Свръ храздуване Венозно връ щане Съ рдечен обем Хипотония
Рецидиви на екзацербацията Ранен рецидив: повторна поява на астма симптоми , изискващи спешно лечение до 3 средмици след екзацербацията. Къ сен рецидив: повторна поява на астма симптоми , изискващи спешно лечение след тратата седмица от екзацербацията
Лечение на екзацербацията с кортикостероиди Рискъ т от рецидив 2-3 седмици след екзацербацията е висок. Оралните КС намаляват честотата на рецидивите Добавянето на ИКС къ м ОКС допъ лнително намалява риска ИКС въ в висока доза са еквивалентни на орална КС терапия при предотвратяване на рецидиви
Контрол на домашния кърлеж Доказани • Отстраняване на килими и тапицерия • Обличане на възглавниците и матраците във въздушно непропускливи опаковки • Пране на спалното бельо един път седмично в гореща вода Не дотам … • •
прахосмучене химически средства
- аскарициди - фунгициди (унищожаване на храната на кърлежите)
• Температура - фрийзер - изсушаване на спалното бельо с горещ въздух/слънце • Ниска влажност