Плеврални изливи
Анатомия • Париеталната плевра се кръвоснабдява от системни капиляри, които са близко до мезотелната повърхност • Висцералната плевра се кръвоснабдява от бронхиалното кръвообръщение (отстои на по-голямо разстояние от мезотелната повърхност).
Физиология • Нормално плевралното пространство съдържа около 1 мл течност • Поддържа се от равновесието м/у хидростатично и онкотично налягане в: – Париетални съдове – Висцерални съдове – Лимфен дренаж
Формиране на плевралната течност • Париетална плевра • Филтрата от плевралните капиляри: – повишава интерстициалното налягане – Причинява секретиране на течност в плевралното пространтство
Всмукване • От капилярите на висцералната плевра • Чрез отвори (stomata) – През лимфните отвори – По лимфните канали – Към медиастиналните лимфни възли
Състав на плевралната течност • Обем 0.1 до 0.2 mL/kg • Ниско съдържание на белтък (10 до 15 g/L); • Бистра течност с по-малко от 1,500 ядрени клетки на микролитър – 2% полиморфонуклеари – 0% еозинофили, – 10% лимфоцити, – 70% мезотелни клетки и моноцити – pH > 7.60;
Честота на плевралните изливи • 320 случая на 100,000 в развитите страни, • Най-често израз на друго водещо заболяване
Критерии на Light за диференциране на ексудат • Плеврална течност/серум белтъчно съотношение > 0,5 • Плеврална течност/серум LDH съотношение > 0,6 • LDH в плевралната течност > от 2/3 от нормалната стойност в серума.
Други критерии • Холестерол в плевралната течност > 1,1 mmol/l • Плеврална течност/серум холестерол съотношение > 0,3 • Албумин в серума – албумин в плеврална течност < 0,12 g/l
Анамнеза - задух • Дължи се на натиск в/у диафрагмата и гръдната стена по време на дишане • Може да се дължи също на: • съпътстващо белодробно или сърдечно заболяване • ендобронхиална обструкция • парализа на диафрагмата,
Други оплаквания • кашлица – Лека, непродуктивна или – Гнойна/кървава
• гръдна болка • постоянна – обхващане от бронхогенен карцином или злокачествен мезотелиом • плеврална болка – БТЕ или възпаление на плеврата
• фебрилитет, загуба на тегло – емпиема
Физикален преглед • Прояви при излив > 300 mL: • Отслабено дишане • Притъпление при перкусия • Отслабен гласов фремитус • Плеврално триене • Контралатерално изместване на медиастинума при изливи >1000 ml
Трансудати • Застойна СН • Чернодробна цироза • Ателектаза • Нефрозен синдром • Перитонеална диализа • Микседем • Констриктивен перикардит
Ексудати • Парапневмонични • Карцином, лимфом, мезотелиом • БТЕ • Колагенози (РА, SLE) • Туберкулоза • Азбестоза • Панкреатит
Ексудати • Травма • Синдром на Dressler • Перфорация на хранопровод • Пострадиационен плеврит • От прием на лекарство • Хилоторакс • Синдром на Meig • Саркоидоза
Механизъм на образуване ↑ микроваскуларно Р
ЗСН
Трансудат
↓перимикроваскуларно P
Ателектаза
Трансудат
↓онкотично P
Хипоалбуминемия
Трансудат
↑капилярен пермиабилитет
Пневмония
Ексудат
↓ лимфен дренаж
Злокачествен процес
Ексудат
Перитонеално-плеврална комуникация Руптура на дуктус торацикус
Цироза
Трансудат
Хилоторакс
Ексудат
Ятрогенен
Центр.веноз. катетър
Трансудат
Характеристика на пунктата • Гноен - емпиема • Зловонен – анаеробна емпиема • Млечен, опалесцентен – хилоторакс • Кървав – да се изследва хематокрит: • > 50% от нивото на периферния хематокрит – хемоторакс • индикация за торакоскопия.
pH на плевралната течност • Стойността на pH корелира с нивото на захарта в излива • Парапневмонични изливи – pH < 7.1-7.2 – индикация за спешен дренаж , – pH > 7.3 – само лечение със системни антибиотици
• Злокачествени изливи pH < 7.3 : • обхващане на плеврата, • възможности за цитологична диагностика, • намалена преживяемост
При наличен ексудат… • Течността се изследва за : – общ брой клетки и ДБ – оцветяване по Gram , – култивиране – цитология
• Ангажиране на плеврата от тумор – цитологично изследване
Цитологично изследване • Цитологично: – Една проба – диагностична стойност – до 63% за злокачествен процес – 3 серийни проби - 77%
• Плеврална биопсия – диагностична стойност – 84%:
ТБК плеврит • • • • •
При данни за експозиция Положителна PPD проба Ексудат Предимно лимфоцитарен, < от 5% мезотелни клетки при ДБ
ТБК плеврити • В резултат на реакция на свръхчувствителност към микобактериите • Оцветяване по Ziehl-Neelsen – рядко поставя диагноза (<10% от случаите), • Растеж на Mycobacterium tuberculosis – до 65% от случаите
ТБК плеврит • Плеврална биопсия – диагностична стойност до 80-90%. • Аденозин дезаминазна (ADA) активност над 43 U/mL в плеврална течност
Диагностични методи при изливи • Изследване на амилазна активност – повишени при процес в панкреаса или руптура на хранопровод • Изследване на триглицериди при млекоподобен пунктат – хилоторакс • Имунологични тестове – антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор
Трудности • около 25% от ексудатите – не се поставя диагноза • Да се мисли за БТЕ
Изливът е доброкачествен, ако… • Клинична стабилност • Няма загуба на телесно тегло • Отрицателен PPD тест и ниво на плевралната ADA под 43 U/mL • Липса на фебрилитет • ДБ на плевралната течност < 95% лимфоцити • Излив, който заема < 50% от хемиторакса
Диагностични методи при изливи • Бронхоскопия • Хирургични методи • торакоскопия • торакотомия
Рентгенография • Изливи > 150-200 mL – засенчване в к.д.синус • Големи изливи – хомогенно засенчване • Субпулмонални изливи • Повдигане на диафрагмата , • Избутване латерално на купола на диафрагмата • Повишено разстояния м/у лявата диафрагма и въздушния мехур на стомаха
Рентгенография • Латерография – при малки изливи • Ако дебелината на слоя е > 1 cm – достъпен за торакоцентеза • Локализиран плеврален излив
Рентгенография • Големи изливи – изместват медиастинума контралатерално • Двустранни изливи + голяма сърдечна сянка – ЗСН • Плеврални плаки и калцификати – азбестова експозиция
Рентгенография • Ниво на течност в плевралната кухина – Бронхоплеврална фистула, – Пневмоторакс , – Образуващи газ микроорганизми, – Диафрагмална херния, – Руптура на хранопровода
Ултразвуково изследване • Показва най-доброто място за торакоцентеза/плеврална биопсия • До леглото на болния
КАТ • Подробни данни за плеврални и паренхимни лезии • Може да установи моножествени лезии • Спирална КАТ – при БТЕ
Противопоказания за торакоцентеза • Относителни противопоказания – Малък обем течност, – Хеморагична диатеза – Системна антикоагулация, – Механична вентилация, – Кожна лезия в/у мястото за пункция
Торакоцентеза - усложнения • Болка, • Кървене, • Пневмоторакс, • 12% от случаите • Дренаж се налага до 5% от случаите
• Емпиема • Пункция на далак/черен дроб
Терапевтична торакоцентеза • За премахване на големи изливи поради компресия • За облекчаване на задуха • За предотвратяване на възпаление и фиброза при парапневмонични изливи
Терапевтична торакоцентеза • Дренаж – при усложнени парапневмонични изливи и емпиема • Плеврални катетри – За дренажи на локулирани изливи – За инстилиране на фибринолитици
Терапевтична торакоцентеза • Плевродеза (склерозиране на плеврата) – При рецидивиращи малигнени изливи (при болни с белодробен са или метастатичен излив – гърда) – За облекчаване на задуха – Талкиране – Doxycycline или bleomycin – Усложнения – фебрилитет, гръдна болка, гадене.
Терапевтична торакоцентеза • Индикации за спешно дрениране на парапневмоничен излив – Гноен на вид , – pH < 7.2, – Локулирани изливи, – Бактерии при изследване по Gram или култивиране
Видео-асистирана торакоскопия • Оглед и биопсия • Дренаж на локулирана емпиема • Плевродеза • Декортикация на плеврата