Малигнени заболявания

МАЛИГНЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ БЪБРЕЧНОТРАНСПЛАНТИРАНИ ПАЦИЕНТИ

Емил ПАСКАЛЕВ Клиника по нефрология и трансплантация Александровска болница - София

 Бъбречната трансплантация е оптимален метод за лечение на напредналата хронична бъбречна недостатъчност.  Днес две трети от органните трансплантации в света са бъбречни.  Днес има над 2 млн органнотрансплантирани пациенти в света.  Успехът на органните трансплантации се дължи в голяма степен на имуносупресивната терапия – продължителна и непрекъсната.

 Продължителното използване на имуносупресори след органна трансплантация повишава значително, многократно риска от неоплазми след трансплантацията в сравнение с честотата в общата човешка популация.

 Най-сериозен малигнизиращ ефект имат цитостатично действащите имуносупресори – азатиоприн.  По-нататък, с по-малко значение се нареждат кортикостероидите.  При калциневриновите инхибитори се отбелязва статистически ниска значимост по отношение на малигнизиращия ефект.  По-голямо значение за появата на неоплазми имат поликлоналните антитела.  Моноклоналните антитела имат най-малък малигнизиращ ефект, но данните са недостатъчни поради малкото време от началото на използването им.

 Напредъкът в областта на имуносупресията се изразява в използване на имуносупресори с малки странични ефекти, особено малигнизиращ такъв.  Особено място в това отношение заемат имуносупресорите от групата на m-TOR инхибиторите, които дори имат клинични данни за известен противотуморен ефект, особено по отношение на някои тумори (сиролимус, еверолимус – по отношение на хипернефром).

 Развитието на неоплазми не е задължително при имуносупресивната терапия. Този страничен ефект възниква и в зависимост от влиянието на други странични или рискови фактори :  Продължителност на терапията;  Възраст;  Фамилна обремененост;  Тютюнопушене;  Особености в диетичния режим;  Ултравиолетови лъчи;  Пол;  др.

 Типът на неоплазмите е различен от този в общата човешка популаци  Има по-висока честота на кожните карциноми, неХоджкинови лимфоми, сарком на Капоши, ин сито карцином на маточната шийка, хепатобилиарни карциноми и различни варианти на сарком  Честотата на туморите е сто пъти по-висока от тази в общата човешка популация.

 Интересен е фактът, свързан с една особеност – най-често срещаните тумори в общата човешка популация (на бял дроб, гърда, простата, дебело черво, инвазивни тумори на матка) не са с повишена честота и дори може да се докаже по-ниска честота при пациенти след бъбречна трансплантация.

 Интересен е въпросът за времето след БТ, за което се появяват туморите.  Обобщено за всички тумори това време е средно 61 месеца след БТ.  Времето за поява на туморите е твърде вариабилно и изключително индивидуално.  Най-бързо се появява саркомът на Капоши – средно след 21 месеца.  Лимфоми – след 32 месеца.  Епителни карциноми – 69 месеца.  Карциноми на вулва и перитонеум – 112 м.

 По данни от регистъра на болница Некер, Париж, кожните карциноми се появяват средно след 153 м. след БТ, а некожните – след 117 м.  Авторите доказват зависимост между времето на поява и използваната имуносупресия.  При Аза + КС – след 154 м. за карцином.  Аза + КС + ЦА – след 82 м. за карцином.

 Авторите доказват и значимост на дозата.  При две групи, различаващи се по дозата на ЦА – ниска и нормална, доказват статистически по-висока честота при трансплантираните с нормална доза в сравнение с тази с ниска доза на ЦА.

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАННО РАЗИТИЕ НА ТУМОРИ

 Възраст – туморите при бъбречнотрансплантираните се срещат в по-млада възраст.  Първично бъбречно заболяване – нисък риск при захарен диабет тип 1, висок риск при аналгезийна нефротоксичност, гломерулонефрити.  Наличие на претрансплантационен тумор.  Пушачи с период на пушене над 25 г.  Продължителност на диализния период.  Поредност на трансплантацията – всяка следваща е с по-висок риск.

 Тежест на имуносупресията и комбиниране на имуносупресорите.  Вирусни инфекции – човешки папилома вирус при кожни арциноми, хепатит В и хепатит С вируси за чернодробните карциноми, ЕВV – за лимфомите, НІV – за саркома на Капоши.

Cincinnati Transplant Tumor Registry данни върху 5000 БТ пациенти  Най-чести тумори – на кожа и устни – 37%.  Най-често спиноцелуларен, след което базоцелуларен. При общата човешка популация има обратно съотношение. На трето място се нарежда болестта на Боуен – единична солитарна лезия, която в 11% се комбинира с висцерални карциноми.  Най-честа локализация при общата човешка популация е лицето, при БТ пациенти – на всички зони, подложени на слънчево огряване.  Голямо значение на допълнителни рискови фактори – ултравиолетови лъчи.

 Втори по честота са лимфопролиферативните заболявания – 21%. Най-сериозните тумори с потенциално фатален край за пациентите.  Най-чести са неХоджкиновите лимфоми. По-голяма част са класифицирани като гигантоклетъчни, повечето се отнасят към В-клетъчния тип. Патогенезата на тези лимфоми е свързана с Вклетъчна пролиферация, вероятно индуцирана от ЕВV инфекция.

 Тежестта на имуносупресията е големия детерминант за развитието на лимфомите.  Значението на дозата и продължителността на терапията е с най-голямо значение за индукцията на тези малигнени заболявания.  Ролята на всеки отделен имуносупресивен агент не е напълно установена с изключение на поликлоналните антитела.  Приложението на поликлонални антитела води до статистически по-висока честота на лимфомите при пациентите, при които са използвани.

 Саркомът на Капоши – бавно прогресиращ идиопатичен или НІV асоцииран хеморагичен сарком с лоша прогноза.  В патогенезата първостепенна значимост има вирусната инфекция. На следващо място е имуносупресивната терапия.

 Честотата на следващите туморни заболявания е много по-ниска при БТ пациенти от тази на описаните до тук, но значително по-висока от тази в общата човешка популация. Те представляват групата на висцералните карциноми – ин сито карцином на маточна шийка, хепатобилиарните карциноми (при предшестващи заболявания и инфекции).  Имат голяма агресивност и възвращаемост след лечение.

 Лечението при всички туморни заболявания при БТ пациенти е както в обичайните случаи.  Методът на лечение трябва да е по-радикален т. е. съобразно с по-голямата им агресивност.  Необходимо е значително редциране на имуносупресията с основна цел запазване живота на пациента.

 Много по-голямо значение имат профилактичните мерки.  Винаги да се знае високата честота на тези заболявания при БТ пациенти.  Редовни контролни изследвания за тези туморни заболявания.  Изключително внимание да се обръща на имуносупресията. Да се използва минимална оптимална имуносупресия. Да се предпочитат имуносупресори с минимален онкогенен ефект.  Да се избягват рисковите фактори.