Панкреатити и рак на панкреаса Д-р Р. Николов ГЕ к-ка МБАЛ “Св Ив Рилски”
Панкреатити Физиология - Панкресът има екзокринна и ендокринна функция. Около 80% от теглото му е отговорно за екзокрината функция и 20% за ендокрината Панкреасът тежи само 0,1% от теглото на тялото, но притежава 13 пъти по-голям потенциал за протеинов синтез от черния дроб и ретикуло-ендотелната система, които заемат 4% от телесното тегло.
Панкреатити
В панкреасните ацинарни клетки се произвеждат над 15 различни храносмилателни ензима, които се синтезират в ендоплазматичния ретикулум и апарата на Голджи и се складират в зимогенните гранули коато проензими. Когато храната попадне в дуоденума по пътя на вагуса и с помощта на редица вещества – VIP, secretin, CCK, encephalin,съдържанието на зимогените гранули се освобождава в панкреасните канали и се излива в дуоденума. Там под влиянието на ензим, наречен ентерокиназа се откъсва един хексапептид от трипсиногена и последният се превръща в активен трипсин, който до голяма степен активира и
Панкреатити Продуктите от разграждането на хранителните съставки водят до понижаване на нивото на secretin и CCK и като резултат панкреасната секреция намалява. Понеже вътрепанкреасното активиране на храносмилателните ензими е опасно и води до органно увреждане има няколко механизма, които пречат това а се случвапърво ензимите се синтезират и транспортират като неактивни проензими, второ ензимите образуват паракристални
Панкреатити трето рН в тези гранули е кисело а ензимите се активират при алкално рН и четвърто съдържимото им е бедно на калции, който подпомага активирането на ензимите. Когато под влияниена различни фактори клетъчната хомеостаза в панкреаса се наруши настъпва вътреорганно активиране на ензимите автодигестия и остър панкреатит.
Остър панкреатит Патофизиология - Инициалното събитие било то употреба на алкохол, жлъчни конкременти или някои лекарства, води до увреждане на процеса на секреция на зимогенните гранули. В допълнение остър панкреатит се наблюдава при мутация на CFTR гена, което води до намалена или липсваща ензимна секреция. Точният механизъм по който алкохолът или жлъчните конкременти водят до деструкция на панкреасните ацинарни клетки е неизвестен.
Остър панкреатит Веднъж започнало клетъчното увреждане прави клетъчният трансмембранен транспорт хаотичен с резултат следните вредни ефекти- 1 лизозомните и зимогенните гранули се разтварят вследствие на което трипсиногена се активира до трипсин. – 2 трипсинът води до активираща каскада и активиране и на другите ензими. – 3 секреторните мехурчета мигрират през базолатералната мембрана и попадат в интерстициума, където молекуларните фрагменти предизвикват хемотоксис на възпалителни клетки. Активираните неутрофили предизвикват респираторен взрив и освобождаване на свободни радикали и на протеолитични ензими (cathepsins B, D, and G;
Остър панкреатит В последствие макрофагите освобождават цитокини коите медиират местния, а при тежки случаи и системния възпалителен отговор. Първите цитокини които се откриват на мястото на възпалението са TN-alfa, IL 6 IL 8 Тези медиатори водят до повишен съдов пермеабилитет в панкреаса с резултат оток, хеморагии и евентуална панкреасна некроза. Попадането им в системната циркулация води до усложниния като бактериемия дължаща се на чревна бактериална транслокация, остър респираторен дистрес синдром, плеврални изливи, ГИТ кръвоизливи и бъбречна недостатъчност. Нахлуванета на възпалителните медиатори в системната чиркулация може да е толкова
Остър панкреатит Честота - В повечето страни със сериозни проучвания острият панкреатит зачестява. В САЩ през 1998 г са регистрирани 183 000 случая, а през 2002 – 230 000. За нашата страна няма публикувани данни. Смъртността при панкреатитите с билиарна генеза е по-висока от тази при алкохолната и в средни граници се движи между 10 и 15 %.
Остър панкреатит В клиничната картина типични са: Болката и принудителната поза Гадене и повръщане Диария и безапетитие.
Остър панкреатит Физикално Температура Палпаторна болка, мускулна защита-68%, раздуване – 65%, отслабена до липсваща перисталтика. Жълтеница – 28% Диспнея – 10% - парализа на диафрагмата, плеврален излив, респираторен дистрес синдром Хемодинамична нестабилност
Остър панкреатит -
Причини Билиарно заболяване – литиаза, микролитиаза – 40% Алкохол – 35% След ЕРХПГ – 4% Коремна травма – 1,4%
Остър панкреатит Причини - Лекарства –1,4% -azathioprine, sulfonamides, sulindac, tetracycline, valproic acid, didanosine, methyldopa, estrogens, furosemide, 6mercaptopurine, pentamidine, 5aminosalicylic acid compounds, corticosteroids, and octreotide
Остър панкреатит Причини – Инфекция <1%, Наследствен панкреатит<1%(CFTR) Хиперкалциемия<1% Хипертриглицеридемия<1% Тумор<1% Постоперативно<1%
Остър панкреатит -
-
-
Лаборатория Амилаза и липаза – сигурно при трикратно завишени стойности – не дават информация за тежестта на заболяването. Трансаминази и холестазни ензими Общ белтък, албумин, азотни тела ПКК хематокрит
Остър панкреатит Лаборатория - Електролити, калций - АКР и Кръвни газове - CRP – при 2 и повече над нормата – тежък панкреатит - Трипсин и трипсиноген 2 в урина и трипсиноген активиращ пептит – точни но скъпи и рядко се използват
Остър панкреатит Образни изследвания - Обзорна рентгенография на корем - Абдоминална ехография - Абдоминален КАТ А – нормална находка В – увеличени размери – оток С – увеличени размери, нехомогенна структура, редуцирана перипанкреасна мастна тъкан - възпаление
Остър панкреатит Абдоминален КАТ D – Единична течна колекция Е – Множествени течни колекции D и Е – тежък панкреатит – висок риск от усложнения ЯМР холангиопанкреатография Ехоендоскопия
Остър панкреатит ЕРХПГ и свързаните с нея процедури КАТ – тънкоиглена аспирационна техника Ехо – тънкоиглена аспирационна техника
Остър панкреатит Оценка на тежестта - Признаците за органна недостатъчност показват тежък панкреатит systolic blood pressure <90 mm Hg, PaO2 <60 mm Hg, serum creatinine >2 mg/dL, >500 mL/24 h GI bleeding), local complications (eg, necrosis, abscess, pseudocyst), or a Ranson score of more than 3 or an APACHE score of more than 8
Остър панкреатит Ranson score Parameters used: At admission: 1. age in years >55years 2. white blood cell count > 16000/mcL 3. blood glucose > 11 mmol/L (>200 mg/dL) 4. serum AST > 250 IU/L 5. serum LDH > 350 IU/L
Остър панкреатит
Ranson score After 48 hours: 1. Haematocrit fall > 10% 2. increase in BUN by 1.8 or more mmol/L (5 or more mg/dL) after IV fluid hydration 3. hypocalcemia (serum calcium < 2.0 mmol/L (<8.0 mg/dL)) 4. hypoxemia (PO2 < 60 mmHg) 5. Base deficit > 4Meq/L 6. Estimated fluid sequestration > 6L
Остър панкреатит Лечение тежките панкреатити в ОАРИЛ – лекуващ екип – реаниматор, хирург, гастроентеролог Венозна хидратация 1-2 л болус след това – 250 –500 мл на час Обезболяване Антибиотици Кислород, Кетахоламини, Кръвоспиращи Инхибитори на секрецията – соматостатин?
Остър панкреатит Процедури – ЕРХПГ, аспирации и дренажни процедури Хирургия лаважни и декомпресионни операции, некректомии и цистектомии
Хроничен панкреатит Хронично възпаление характерно с инфилтрация с лимфоцити и моноцити и водещо до фиброза, калцификация и загуба на функция Хронично – прогресиращ и хронично – рецидивиращ ход
Хроничен панкреатит Патофизиология – Водеща е ралята на фиброзата и атрофията. Някои цитокини продукт на възпалението стимулират стелатните клетки и те синтезират колаген, другият механизъм е по пътя – некроза – фиброза. Алкохолът променя концентацията но литостатин – белтък, който пречи на преципитацията и агрегацията на калциеви кристали
Хроничен панкреатит Причини - алкохол – 60% - идиопатичен – 30% - наследствен - хиперкалциемия - хипертриглицеридемия - обструктивен
Хроничен панкреатит Клиника - Болкова симптоматика - Прояви на екзокринна и ендокринна недостатъчност Лаборатория - Амилаза липаза - Стеаторея - Директните методи (сонда) – за научни цели
Хроничен панкреатит Образни методи - Ехография - КАТ и ЯМР - Натимна рентгенография – калции - ЕРХПГ
Хроничен панкреатит -
Лечение Обезболяващи Подтискащи секрецията Замесващи Хирургия
Рак на панкреаса Трети по честота в ГИТ По-малко от 5% преживяват 5 год. Около 75% е в главата 20% в тялото 5-10% в опашката Метастазира в лимфните възли черния дроб белия дроб и в кухите органи – стомах, черва
Рак на панкреаса Патофизиология – 95% се развива от екзокринната част и то най-вече от дукталните клетки 80-95% have mutations in the KRAS2 gene 85-98%have mutations, deletions, or hypermethylation in the CDKN2 gene 50% have mutations in TP53
Рак на панкреаса Клиника – епигастрална болка или болка в гърба, загуба на тегло, уморяемост, безпокойство, внезапен диабет, обстуктивна жълтеница Физикално – загуба на телесна маса, палпаторна болка, жълтеница, палпиращ се жлъчен мехур, хепатомегалия
Рак на панкреаса Причини – тютюнопушене, диетични фактори, диабет, хроничен панкреатит, генетични фактори Лаборатория – анемия, тромбоцитоза, холестазни ензими, билирубин, цитолизни ензими туморни маркери СА19-9 – 75-85%, СЕА – 40-45%.
Рак на панкреаса Образни методи – Абдоминална ехография, Ендоскопска ехография, КАТ, ЯМР, РЕТ, ЕРХПГ, Аспирационна биопсия
Рак на панкреаса
Tumor (T) TX - Primary tumor cannot be assessed T0 - No evidence of primary tumor Tis - Carcinoma in situ T1 - Tumor limited to the pancreas, 2 cm or smaller in greatest dimension T2 - Tumor limited to the pancreas, larger than 2 cm in greatest dimension T3 - Tumor extension beyond the pancreas (eg, duodenum, bile duct, portal or superior mesenteric vein) but not involving the celiac axis or superior mesenteric artery T4 - Tumor involves the celiac axis or superior mesenteric arteries
Рак на панкреаса Regional lymph nodes (N) NX - Regional lymph nodes cannot be assessed N0 - No regional lymph node metastasis N1 - Regional lymph node metastasis
Рак на панкреаса Distant metastasis (M) MX - Distant metastasis cannot be assessed M0 - No distant metastasis M1 - Distant metastasis
Рак на панкреаса Stage 0 - Tis, N0, M0 Stage IA - T1, N0, M0 Stage IB - T2, N0, M0 Stage IIA - T3, N0, M0 Stage IIB - T1-3, N1, M0 Stage III - T4, Any N, M0 Stage IV - Any T, Any N, M1
Рак на панкреаса Лечение - Хирургично - Палиативно - Химиотерапия – 5FU, Gemcitabine (Gemzar), Erlotinib (Tarceva) -
Рак на панкреаса
Рак на панкреаса
Рак на панкреаса
Рак на панкреаса