Образна диагностика при заболявания на млечната жлеза.Съвременни тенденции в ехографското изследване. Георги Байчев ВМА-София
http://surgery.vmi-pl.bg
Заболяваемост: • USA: 1 000 000 биопсии- 216 000 РМЖ • EU: 331 000 нови РМЖ (2006г.) • Съотношение биопсии / РМЖ 4:1 • BG: 3 584 новодиагностицирани РМЖ • 0,4% in situ, 17% I стадий (2006 г.) • Няма данни за брой диагностични ексцизии
Oбразна диагностика: • • • •
Мамография Томографска мамография с МRI Ехографско изследване Нуклеарномедицинска диагностика: -сцинтимамография с 99mTc- MIBI -маморадиоимуносцинтиграфия с последващ SPECT
Използването на ултразвук за диагностика на млечните жлези е широко разпространено днес!
• Повишаването на използването му е директно свързано с големите възможности на модерното ехографско оборудване. • Едновременно с това клиницистите видяха големия потенциал на ултразвука отвъд простата диференциация на кисти от солидни образования.
• Ехографията на млечната жлеза има роля в количественото характеризиране на формациите, което позволява те да бъдат категоризирани в няколко описателни групи базирани на доброкачествения или малигнения си потенциал. • В основата на такава класификация стои определянето на относителния риск от малигнизация, който е определящ за последващото поведение.
Eхографска анатомия на гърдата • Нормалната ехографска анатомия на гърдата при рутинен ултразвуков преглед включва- кожа, подкожна тъкан, жлезна тъкан с разпръснати лигаменти на Купър, мастна тъкан под жлезната, пекторални мускули, ребра
http://surgery.vmi-pl.bg
• Жлезната тъкан между двата слоя мастна тъкан има голяма ехографска вариабилност, която зависи най- вече от възрастта на пациентката и менопаузния и статус. По- често е леко хиперехоична с малко разпръснати хипоехосни линии, съдържащи дуктуси.
Ехографски могат да се идентифицират 4 типа жлезна тъкан. 1.Ювенилната гърда се характеризира с хиперехогенна жлезна тъкан с минимално количество мастна тъкан. 2.Предменструалната гърда изглежда от части инволюирала с увеличено количество мастна тъкан. 3.Постменопаузната гърда е доста инволюирала с много малко хиперехосна жлезна тъкан и преобладаващи хипоехосни мастни лобули. 4.По време на лактацията и бременността хипертрофията на жлезната тъкан се изразява в дифузна хиперехогенна ехографска картина, подобна на тази при ювенилен тип гърда, но с проминираща дилатация на дуктусите в лактиращата жлеза.
http://surgery.vmi-pl.bg
Показания: 1.Основната роля на ултразвука остава диференцирането на кистичната от солидната природа на мамографски открити лезии. • Подобреното визуално качество се дължи едновременното развитие на компютрите и на наличието на високочестотни трансдюсери.
При пациенти, с негативна или неспецифична мамография и труден физикален преглед, с ултразвука може да се открие доброкачествената природа на иначе съмнителна област.
http://surgery.vmi-pl.bg
2.Въпреки, че първо средство на избор за образна диагностика при секрет от зърното се посочва от мнозина като дуктографията, нейното използване е лимитирано. С поставяне на трансдюсера в радиална посока спрямо зърното/ ареоларния комплекс (т.е. паралелно на оста на канала) ултразвука може често да идентифицира дилатиран, пълен с течност канал, отговорен за секрецията на зърното. Понякога, в опитни ръце, такава техника може дори да позволи откриването на интрадуктален папилом.
3.Ултразвукът може да е доста полезен за оценка на течни колекции като серохематоми след лумпектомия.
4.Ехографското изследване е предпочитан образен метод за оценка на гърди на жени ненавършили години за мамография. 5. Методът е важен за оценка на бучки в гърди на бременни жени, с оглед да се избегне рентгеново облъчване.
6.Eхографията на гърдите може да бъде много полезена за идентифициране на абсцеси при остър мастит и за насочване на иглата за аспирация и/или катетър за дренаж.
7.Въпреки, че MRI е приет за стандарт при оценка на евентуални руптури на гръдни протези, ултразвукът е особено добър при определяне на наличие на разкъсвания и изтичане на имплантите.
8.Ултразвуковата диагностика има потенциал да бъде използвана и за ориентация при терапевтични интервенции на непалпируеми лезии на гърдите, идентифицирани като злокачествени или съмнителни за такива.
http://surgery.vmi-pl.bg
Диагностични техники 1.Радиално сканиране: Трансдюсера се поставя на гърдата, като се използва МАК като ос на изследването. Трансдюсера се движи бавно навън към периферията на гърдата докато не спре да се визуализира жлезната тъкан. Тази техника се повтаря като трансдюсера се поставя на следващата позиция на часовника, отново започвайки от зърното и напредвайки до периферията.
Позициите на всички идентифицирани лезии се записват спрямо ориентацията си спрямо МАК (например 2 см латерално от аероларния ъгъл на 4 часа).
2.Освен това се използват и техники за сагитално и трансверзално сканиране. Такива техники може да помогнат за идентифициране на малки лезии, които в други случаи остават неоткрити и описвани като нормална архитектоника на гърдата.
3.Адекватното сканиране на МАК изисква поставяне на трансдюсера в позиция съседна на зърното, така че да се избегне силното акустично засенчване, резултат от плътната съединителна тъкан в този район. Такива подходи под ъгъл могат да улеснят изследването на и на други области, например цикатрикси.
4.При приключване на ехографското изследване на гърдата трябва да се огледа внимателно аксилата за абнормални лимфни възли. Патологичните лимфни възли може да се появат като относително хипоехогенни структури. Диференциацията на лимфните възли от съдовете може лесно да бъде извършено чрез просто завъртане на трансдюсера, за да се покаже дължината, лумена и пулсацията на съда. Ако е на разположение color- flow Doppler imaging той също може да бъде използван за доказване на кръвоток в съдовете.
Ехографски характеристики на гръдните лезии • Гладките, добре диференцирани ръбове в лезии на гърдите силно определят доброкачествена природа, то неравните, назъбени ръбове са в подкрепа на малигнеността на лезията. • Доброкачествените солидни възли често имат хомогенна сърцевина, докато една неравна, хетерогенна вътрешност сочи към малигненост.
Повечето доброкачествени лезии на гърдата имат добра пропусквателна способност на ултразвукови вълни вследствие на тяхната хомогенна вътрешност. Това се отразява на задния акустичен феномен на усилване. Това е характерно за прости кисти и може да възникне също при някои солидни доброкачествени заболявания. Добре закръглените, обли ръбове на повечето доброкачествени лезии водят до симетричен модел на задно засенчване известно още като билатерално крайно засенчване. Нераваното задно засенчване е силно насочващо към малигненост.
Свиваемостта на формацията напомня за важността на изобразяването в реално време за точната ултразвукова оценка на гърдата. Доброкачествените кистични лезии на гърдата в по- голямата си част могат да се копресират, докато солидните и малигнените лезии не могат.
Класификация на гръдните лезии 1.Простите кисти се характеризират с техните ясни, равни ръбове анехосна вътршност и задно акустично усилване 2.Фиброаденомите имат ясни и равни ръбове и хомогенна и хипоехосна вътрешност, рядко задно усилване и билатерално засенчване и отношение латерален към предно- заден размер поголям от единица.
Класификация на гръдните лезии 3.Неопределените лезии включват тези които са трудни за диференциране относно солидната или кистичната им природа; такива лезии обикновенно демонстрират относително гладки и добре ограничени ръбове, въпреки че ръбовете им може да са неясни. Въпреки че те често имат хипоехостна вътрешност, вътрешният им модел може да е вариабилен. 4.Суспектните формации на гърдата се характеризират с техните неравни, неясни, дори назъбени краища. Обикновенно имат хипоехостен и почти анехостен, но хетерогенен вътрешен ехографски модел.
Поведение: 1.„Ниско рискови” лезии включват тези с хомогенна вътрешна структура, добре отграничени ръбове, задно усилване,и овална форма, така че латералния размер е по- голям от предно- задния.Диагнозата се потвърждава с ТАБ.
Поведение: 2.„Средно- рисковата” група се характеризира с хетерогенна сърцевина и по някакъв начин налобени но относително гладки ръбове. Обикновено тези лезии имат по- голям латерален размер от предно- задния. Повечето се оказват големи фиброаденоми или понякога сложни кисти, но около 10-15% се оказват малигнени. Всички средно- рискови лезии трябва да преминат ултразвуково направлявана биопсия, или отворена диагностична ексцизия.
Поведение: 3. Всички високо-рискови лезии на диагностичен ултразвук, както и тези класифицирани като суспектни са основание за окончателна ексцизия. Въпреки това предоперативната ултразвук- направлявана биопсия обикновено е все още препоръчвана за по- добра характеристика на тези лезии, и по този начин се улеснява терапевтичния план.
http://surgery.vmi-pl.bg
Интервенционна ехография на гърдата • За всички възможни неопределени сложни кисти се извършва ТАБ под ехографски контрол за диференциация на кистичната от солидната им природа. • Ако на базата на ехографско изследване или след неуспешен опит за тънкоиглена аспирационна биопсия се установи, че лезията е със солидна природа, се прави щанцова биопсия на мястото.
Интервенционна ехография на гърдата • Надлежащата кожа се почиства, и се инжектира локален анестетик. Прави се малък разрез със скалпел и иглата се въвежда през кожата. Преминава се през подкожната тъкан и паренхима на гърдата до достигане на формацията, която трябва да бъде биопсирана. С използването на тази техника, щанцовата биопсия е относително безболезнена процедура • Много неопределени лезии могат да се диагностицират като кисти или доброкачествени солидни маси, избягвайки ненужни отворени биопсии.
Ограничения на ехографията на гърдата 1.Ултразвукът може да засече формации по- малки от 3 мм в диаметър, той не може точно да се определи лезии под 6 мм. 2.Ехографията на гърдата е още по- ограничена в диференциацията на лезии със същата ехогенност като паренхима 3.Всяка атипична характеристика задължава лекаря да извърши биопсия под ехографски контрал,или отворена биопсия, за да се застрахова от една фалшиво- негативна диагноза. 4.Внимателното съпоставяне на мамографската и ехографската находка е съществено. Изискване на повече опит!
Ограничения на ехографията на гърдата 5.Ехографията не е достатъчно сигурна в установяването на микрокалцификати. 6.Качествен ехографски апарат 7.Рядко срещани лезии като медуларния карцином може да имат по- скоро хомогенен, хипоехосен вътрешен образ със задно усилване.
Заключение: • Ехографията на гърдата се показа като много ефективен инструмент в оценката на мамографски установени формации на гърдата. • Техниката е относително проста и може да бъде научена за сравнително кратко време от опитни клиницисти, занимаващи се с гърди
Заключение: • Вероятно в бъдеще грижата за пациентите със заболявания на гърдата ще зависи все повече от образно- контролираните биопсични техники. Ето защо лекарите трябва добре да се запознаят с този метод. • Той вероятно ще подобри грижата за пациента, ще подобри ефективността на разходите и ще улесни изработването на терапевтичния план.