Alexiev chole st 09[1]

ЖЛЪЧНОКАМЕННА БОЛЕСТ

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВАТ ЖЛЪЧНИТЕ КАМЪНИ?  Частици твърда материя, които се образуват в жлъчния мехур

 Съдържат предимно холестерол или пигменти  калций, белтъци и други вещества

 “Жлъчна кал” – част от спектъра на ЖКБ  Различни по големина

 от песъчинки до “пинг-понг”

 По-големите камъни - по-често единични, а малките - множество на брой (десетки до стотици )

ВИДОВЕ КАМЪНИ

ХОЛЕСТЕРОЛОВИ –най-чести,ПИГМЕНТНИ, СМЕСЕНИ

КОИ ЛИЦА ИМАТ ПОВИШЕН РИСК ЗА ОБРАЗУВАНЕ НА КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР? Кога да подозираме холелитиаза?

РИСКОВИ ФАКТОРИ холестеролови

   

Затлъстяване, рязка загуба на тегло Бременност Наследственост за ЖКБ Медикаменти - хормонално заместително/ противозачатъчно лечение, антилипемични средства

РИСКОВИ ФАКТОРИ пигментни камъни  Заболяване на тънкото черво / операци  терминалния илеум, след резекция на тънкото и/или дебелото/ трункусна ваготомия

 Хронична хемолиза (хемолитични анемии)  Хронични чернодробни заболявания  чернодробна цироза- алкохолна, ПБЦ

 Инфекции и аномалии на жлъчната система, дуоденални дивертикули  Захарен диабет

ЖКБ – рискови фактори  Женски пол  Напреднала възраст  Честотата нараства с възрастта  2 до 4 пъти по-голяма при жените  най- често се проявява между 40-60 г възраст

 Мъжете боледуват по-рядко, по-късно (след 60-70 г) но по-тежко и с по-чести усложнения

ХРАНЕНЕ И ОБРАЗУВАНЕ НА КАМЪНИ

 Бедната на фибри храна, богата на холестерол (месо), тестени храни  свързани с образуване на жлъчни камъни

 Болните с жлъчни камъни  приемат големи количества храна, особено богата на животински мазнини и имат наднормено тегло

КАК СЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗАТА ХОЛЕЛИТИАЗА?

АБДОМИНАЛНА ЕХОГРАФИЯ Рутинно изследване при съмнение за ЖКБ - диагностична точност -камъни в >95%

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Неусложнена ЖКБ  Може отклонения в серумните липиди

 други патологични промени не се установяват

Усложнена ЖКБ – широк набор изследвания  Хематологични показатели  АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ  Общ белтък, албумин, билирубин  Протромбиново време, INR, аПТТ , фибриноген  амилаза/липаза  Кръвна захар, креатинин  Натрий, калий, хлориди, калций

Клинични белези, суспектни за ЖКБ Анамнеза, преглед, лабораторни изследвания

Абдоминална ехография НЕУСЛОЖНЕНА ЖКБ ЕХО Достатъчното изследване

УСЛОЖНЕНА ЖКБ Допълнителни лабораторни изследвания ЕРХП КТ / МРХПГ Обзорна рентгенография Ендоскопска ехография Други

Други изобразителни методи -КТ   

КТ - определя нивото на обструкция Възпалителни промени Няма предимства пред ехографията, особено при неусложнена ЖКБ Остър холецистит

Дилатиран(13 mm) и задебелен холедох и перихолецистит

Ендоскопска ретроградна холангиопакреатография – ЕРХП “Златен стандарт”

Индикации – екстрахепатална холестаза  Жълтеница или холестаза

 Диагноза на причината и локализацията

 Лечение по ендоскопски пъттерапевтична ендоскопия

 Контраиндикации

 Коагулопатия, ниски тромбоцити  Тежка ССН, БН, други

 Холедохолитиаза  остатъчен камък

Други изобразителни методи ЯМР - Холедохолитиаза

 ЯМР:  рядко Холедохолитиаза

 МРХП  Без възможности за лечение  Диагностична точност  сходна с тази на ЕРХП

МРХП – постоперативна стриктура - на анастомоза

Други изобразителни методи  Ендоскопска ехография  Диагностична точност  сходна с тази на ЕРХП  Предимства  камъни <4mm  ДД тумор  Няма възможност за терапевтични процедури при холедохолитиаза

ФОРМИ НА КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ НЕУСЛОЖНЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ УСЛОЖНЕНА ЖКБ

Клиничен случай 1  Жена, 42 г, готвачка  Наднормено тегло  Гадене, тежест след нахранване, запек  Физикално изследване – норма  Лабораторни изследвания  Хематология и биохимия - норма

 Иригография – спастични участъци на дебелото черво

Клиничен случай 1  Абдоминална ехография  Холелитиаза

 Ще насочите ли болната за холецистектомия?

НЕУСЛОЖНЕНА ЖКБ Холелитиаза без клинични оплаквания Случайно установена  Наблюдение  не се препоръчва друго лечение

 Контролни прегледи + ехография

 1 път годишно или при поява на симптоми

 Поддържане на нормално тегло  Диета   

предимно растителна храна богата на фибри (зеленчуци, едрозърнест хляб) Често хранене - малко количество

КЛИНИЧНО ИЗЯВЕНА ЖКБ

ФОРМА НА КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ

СИМПТОМИ

ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ

ДИСПЕПТИЧНА

Гадене, тежест, подуване на корема; неопределен дискомфорт в корема, запек и/или диария

Нормален коремен статус “неприятно” усещане, лека болезненост при палпация в областта на жлъчния мехур

ХРОНИЧНА БОЛКА ОТ БИЛИАРЕН ТИП

Постоянна умерена Лека до умерена болка болезненост в дясната при палпация в областта горна коремна половина на жлъчния мехур с ирадиация към гърба и дясното рамо

Диспептична форма и хронична болка от билиарен тип - лечение  Диспептична форма

 Симптоматично лечение  Kreon

 Хирургично лечение?  При желание на пациента ?

 Хронична болка от билиарен тип

 Симптоматично лечение  Спазмолитици  Kreon

 Хирургично лечение?  При персистиране на болката?  При желание на пациента ?

БИЛИАРНА КОЛИКА - КРИЗИСНА БОЛКА -ТРАЕ ИЗВЕСТНО ВРЕМЕ И ПОСЛЕ ОТЗВУЧАВА  Жлъчна криза  когато камък запуши изхода на жлъчния мехур и жлъчката не може да го напусне  често след хранене

 Възниква в 70-80%  Спазмолитици, папаверин /Но-шпа  копират болка

 Нитрати, калциеви антагонисти  копират болка от спазъм на сфинктерите

 венозно, орално

БИЛИАРНА КОЛИКА - ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ ЖЛЪЧНА КРИЗА

СИМПТОМИ

Болка в епигастриума Внезапно начало Нарастваща интензивност за 15 min Продължителност до няколко часа (3-6 ч) Ирадиация- надясно към гърба и дясното рамо Придружена с гадене, повръщане

ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ Изразена палпаторна болезненост в областта на жлъчния мехур

КАК СЕ ЛЕКУВАТ ЖЛЪЧНИТЕ КАМЪНИ?  Възможностите за лечение зависят от  вида на жлъчните камъни  тежестта на заболяването  усложненията  общото състояние на пациента  желанието на пациента

КЛИНИЧНО ИЗЯВЕНА ЖКБ  Основно средство на избор  оперативно отстраняване на мехура, заедно със съдържащите се в него камъни

 Конвенционална или  лапароскопска холецистектомия  Консервативно лечение

УДХК - Ursofalk  Медикаментозно разтваряне на жлъчните камъни

- UDCA 8-10 mg/kg/д  функциониращ жлъчен мехур + камък <10 mm рентген негативен:

 Пълно разтваряне  50% за 6 м – 2 години  Малки (<5 m) плаващи - >70%

 Висока ефективност при жлъчна кал, която е най-опасна за появата на билиарен панкреатит

 Медикаментозното лечение на холелитиаза - ограничения  Индикации  Подходящи са само много малък брой случаи  Временно решение  Чести рецидиви - 60-80%  със запазването на жлъчния мехур условията за образуване на камъни продължават да съществуват

Хирургия? оценка на необходимостта от холецистектомия При потвърдена диагноза

Планова холецистектомия  ЖКБ с чести жлъчни кризи

 ЖКБ с клиничен ход, неповлияващ се от проведеното лечение

Често кризите се повтарят през различни периоди от време седмици, месеци или години

Клиничен случай 2  Жена, 65 г, захарен диабет 2 тип  Диагностицирана холелитиаза от 3 години  Внезапно възникнала, но постоянна, не много силна болка в дясното подребрие + Гадене и повръщане на стомашно съдържимо, примесено с жлъчка + Леко разтрисане в началото

 Физикално изследване – болка в дясното подребрие без белези за локално перитонеално дразнене

Клиничен случай 2    

Работна диагноза Холелитиаза – криза? Холецистит - остър? Холецистит – хроничен изострен?

 Ще насочите ли болната за хоспитализация опасност от замаскиране на картината у диабетик  или ще я изследвате и лекувате у дома?

УСЛОЖНЕНА ЖКБ сериозни ранни или късни усложнения, налагащи лечение могат да бъдат първа изява на заболяването

ОСТРИ И ХРОНИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ В 60-70%

Усложнения

 на жлъчния мехур

 свързани с прехода на камък → в жлъчните пътища

 Усложнените форми  Болница и хоспитализация

 Остро настъпилите  по спешност

 В лечебни заведения с възможности за:  Оперативно лечение  Ендоскопия /ЕРХП и ендоскопска терапия  Реанимация

ЖКБ  Лечение  широкоспектърни

антибиотици  общи реанимационни мерки

 операция  и/или ендоскопски

терапевтични процедури

Остър калкулозен холецистит  3 фактора за възпаление  ↑ налягане в лумена  химично възпаление : лизолецитин  бактериално възпаление

Най-чести бактериални причинители  Gram- положителни

 Gram-отрицателни  E. coli – основен  Klebsiella

 Анаероби  Гъби

 Enterococcus  Streptococcus  Staphylococcus

ОСТЪР КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ С-ми на локално възпаление  Палпираща се маса в дясното подребрие  С-м на Мърфи  засилване на болката и распираторен арест  дълбоко вдишване, кашлица  дълбока палпация в дясното подребрие –субкостално

 Локална резистентност при перкусия  от перитонеално дразнене

 + гадене/повръщане  възможен единствен белег при възрастни

С-ми на интоксикация  Фебрилитет  Левкоцитоза Други характеристики  Предишни атаки от билиарна болка  Продължителна болка  Фебрилитет > 38oС  индикатор за гангрена или перфорация – билиарен перитонит

Лабораторни показатели  Неспецифични лабораторни промени - Левкоцитоза - лека до умерена

- Преходно леко повишен билирубин, трансаминази, ГГТ/АФ, амилаза

- реактивни промени – притискане, преминаване на малки камъни или песъчинки през холедоха

 Билирубин над 80 mmol/l  съмнение за холедохолитиаза

 Амилаза 2-3 пъти над рефернтната стойност  индикатор за придружаващ остър панкреатит

Абдоминална ехография  излив около жлъчния мехур  задебелена стена – до трислойност  ехографски симптом на Мърфи

ОСТЪР КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ  Хоспитализация  Инфузионна терапия –

водно-солеви разтвори  Лед на корема  Антибиотик

 Медикаментозно лечение:  75% ремисия за 2-7 дни  25% рецидив през 1-та година с 25% усложнения

 Холецистетомия

Хирургия по с п е ш н о с т?

 Показания за спешна

ПЕРФОРАЦИЯ

консултация и хоспитализация:

 Остър холецистит с белези на билиарен перитонит  Остър холецистит със сепсис  Литогенен обтурационен илеус

 По преценка  Неовладяващи се жлъчна криза, възпаление

 Опасност от перфорация, миграция на камък с илеус, фистула

МИГРАЦИЯ- БДФ

ИЛЕУС

ХРОНИЧЕН КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ  Хронично възпаление на жлъчния мехур  възниква много по-често

 Причина: повтарящо се подостро или остро

възпаление или персистиращо механично дразнене на стената на мехура  Клиника: Рецидивиращи атаки от билиарна колика или остър холецистит

 Абдоминална ехография - Камъни или жлъчна кал + - Склеротично променен жлъчен мехур  Оперативното лечение  Лечение на тласъка и усложненията му антибиотици

Калкулозен холецистит с мехурни усложнения  Фибросклеротичен жлъчен мехур  Хидропс на жлъчен мехур • Фистула между жлъчен мехур

 Билиодигестивна фистула или билиобилиарна фистула  Карцином на жлъчния мехур

и ГИТ •

В съседни органи

• Дуоденум > колон – flexura

hepatica >стомах или йеюнум >коремна стена >бъбрек / пелвис

ФЕБРОСКЛЕРОТИЧЕН ЖЛЪЧЕН МЕХУР ХИДРОПС ПОРЦЕЛАНОВ ЖЛЪЧЕН МЕХУР Отлагане на калциеви соли в стената при хронично възпаление Повишен риск от рак

след продължителна обструкция на d. cysticus – разтегнат жлъчен мехур, пълен със стерилна течност

РАК НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР

Свързан с ЖКБ

Усложнения извън жлъчния мехур ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Жълтеница / холестаза (ГГТ, АФ) 1. Нараства постоянно + усложнения - холангит, ОП 2. Флуктуиращи симптоми 

пристъпи на пожълтяване и избледняване -вентилен механизъм

3. Избледняване 

преход на камък през papilla Vateri към червата

ОСТЪР ХОЛАНГИТ БОЛКА ЖЪЛТЕНИЦА ТРЕСКА

СЕПСИС ХИПОТОНИЯ ШОК АНУРИЯ

Холангиолитни микроабсцеси, чернодробен абсцес

ОСТЪР БИЛИАРЕН ПАНКРЕАТИТ  Да се подозира винаги, при всеки ОП с:  Повишен АЛАТ  Холестаза/жълтеница  Разширени жлъчни канали при ехографското изследване

ОП при инклавиран камък в папилата повишено налягане в жлъчния и панкреасен канал

Микролитиаза – най-честа причина за остър панкреатит с неустановена причина

Хирургично или ендоскопско лечение? Съвременната гастроентерология – равностойна алтернатива с по-ниско ниво на усложнения

 Алтернатива – ендоскопско лечение  ЕС с екстракция на камък от холедоха + други ендоскопски процедури  високо ефективни = хирургичните, без рисковете на една операция

 По спешност при тежък остър  билиарен панкреатит или  остър гноен холангит

Ендоскопски методи НБД на лечение  След ЕРХП - диагноза ЕС+ екстракция на камък

МЛ

ЕП

EC – момент от преминаване на камък в дуоденума

Индикации за ЛХЦ Асимптоматична холелитиаза -Инсулин -зависим диабет опасност от остри усложнения при повишен оперативен риск Колика

Остър холецистит

След преживян и овладян остър билиарен панкреатит

Холедохолитиаза В комбинация с ендоскопско лечение

Полипи на жлъчния мехур

Невъзможност за лапароскопска хирургия - да предупредим пациентите  Ангажиране на жлъчния мехур  инвазивен карцином

 Некоригируема коагулопатия  подлежащо чернодробно заболяване – ЧЦ

 Интраабдоминални сраствания или иизразени възпалителни промени в дясно подребрие

 честа причина, предхождащи операции

 Органомегалия  ограничена интраабдоминална видимост - напреднала бременност

След ЛХЦ – у дома

Хематом ЛХЦ Херния

Механична жълтеница Болка Инфекция

СИМПТОМИ СЛЕД ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ  Чести:  Холедохолитиаза  най често остатъчни камъни

 Стеноза на папилата  Стриктура на билиарното дърво – вторични интрахепатални пигментни камъни  Хроничен или рецидивиращ панкреатит

 Симптоми от други органи,пропуснати заболявания  често рак на панкреаса

ЛЕЧЕНИЕ - ВЪЗМОЖНОСТИ  Холеретици – средство на първи избор  Не! Холецистокинетици

 усилвят контракцията на мехура и отделянето на съдържащата се в него жлъчка  няма показание когато няма жлъчен мехур – няма субстрат

 Спазмолитици, Нитрати, калциеви антагонисти

 Повлияване на болка, спазъм

 Психофармака  успокояване

Холецистокинетици и ЖКБ  Холецистокинетиците и храните с холецистокинетичен ефект  животински мазнини, яйчен жълтък, шоколад, кафе  ряпа, сини домати, сини сливи  растителни масла

– зехтин + лимон + мед  Популярно но опасно!

 Опасност от изгонване на кал или камък в d. cysticus или d. choledochus   

жлъчна колика холедохолитиаза с или без жълтеница билиарен панкреатит

Холеретици  ↑секреция на жлъчка от хепатоцитите  ↑ дебита на жлъчката → ↑обем жлъчка  рефлекторно засилва моториката на билиарния тракт и така се ускорява оттичането на жлъчен сок

 Подобряват дренажа на жлъчката  повлияват симптомите - диспепсия, болка  предпазват от по-нататъшни усложнения след ХЦ без обструктивни усложнения

 Противопоказани  при обструкция на билиарното дърво

Холеретичен ефект – клинично значение  Профилактика  на холестеролова литиаза

 Лечение  на постхолецистектомичен синдром при липса на обструкция  Функционални нарушения на жлъчния мехур и жлъчните пътища – билиарна диспепсия  Хронично възпаление на жлъчния мехур и жлъчните пътища - може съвместно с антибиотици

 CYNARIX  стандартизиран екстракт от листата Artichoke  Лечебна доза 3 х 2 драже дневно преди храна поддържаща / профилактична - 3 х 1

 Холеретик  Допълнителни ефекти:  намалява серумния холестерол и триглицеридите - антиатеросклеротичен ефект  Потиска “de novo” синтеза на холестерола  Потиска холестероловата синтеза в черния дроб  Увеличава отделянето на холестерол чрез повишеното отделяне на жлъчка и жлъчни киселини

 Хепатопротективен ефект

Холеретици Hymecromon (tabl. 400mg) в доза 3 х 1t

 Съдържащите етерични масла –  Rosanol- caps.100mg, Rosmarin, Roscalypt  по-слаб холеретичен ефект  противопоказани при остър възпалителен процес