АНАФИЛАКТИЧЕН ШОК д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение Синдром на тъканна хипоперфузия, породен от генерализирана реакция на комплекса антиген-антитяло
2
Характеристика
Патологична имунологична реакция в резултат на навлизане на алергени в предразположен вече организъм
Алергенът може да бъде вещество от всякакво естество и да попадне в организма по различни начини
3
Имунологична реакция
4
Характеристика
По своята характеристика това е вазогенен шок При този тип шок клетъчните промени настъпват най-бързо – още до 45 min
5
Етиология
Медикаменти:
Антибиотици, аналгетици, съдържащи амидопирин или салицилати, йодконтрастни вещества
Чужди белтъци и полизахариди:
Ваксини Прах от различен пчелна отрова
произход,
полени,
6
Патофизиология При реакцията антиген-антитяло се освобождават химични медиатори хистамин, брадикинин и калидин, които могат да доведат до:
7
Патофизиология
Периферна вазодилатация Повишен пермеабилитет на съдовата стена и излизане на течности в интерстициалното пространство Бронхоспазъм и повишен тонус на гладката мускулатура във висцералните области
8
Патофизиология Шоковото състояние се определя от: Относителната загубата на интравазален обем (вазодилатация и стаза) В по-късните стадии и от абсолютната хиповолемия, породена от излизането на течности от съдовете
9
Клинична картина Различават се пет клинични степени в зависимост от тежестта и вида на клиничните прояви
10
I степен
Генерализирани промени по кожата и лигавиците:
Еритем Уртикариални промени Ангио-невротичен оток
11
12
II степен
Умерено изразени повсеместни органни промени:
Генерализирани промени по лигавиците Хипотензия и тахикардия Бронхиална хиперреактивност:
кожата
и
Кашлица Диспнея
13
III степен
Тежка животозастрашаваща патология, налагаща специфична терапия:
Колапс, брадикардия, тахикардия, аритмия Бронхоспазъм Промени по кожата и лигавиците липсват или се проявяват при нормализиране на перфузията
14
IV степен
Степенни промени в съзнанието Неефективна циркулация Спиране на дишането
15
V степен
Смърт, настъпваща след неефективно провеждана кардио-пулмонална и церебрална ресусцитация
16
Кожни промени
Обикновено настъпват най-рано и се локализират по шията, лицето и предната част на гръдната клетка с бърза генерализация
17
Кожни промени
Може да са предшествани от сърбеж, щипане, боцкане Оток на клепачите и устните Липсват при тежка хипотония
18
Кожни промени
19
Белодробни промени
Нарушена проходимост на ГДП – инспираторна диспнея (оток на Quincke) Нарушена проходимост на ДДП – експираторна диспнея – бронхоспазъм Хипоксемия и хиперкапния Некардиогенен белодробен оток
20
Хемодинамични промени
Понижаване на МОС Тахикардия, брадикардия, аритмия Силно намалена съдова резистентност и периферно съдово съпротивление Ниско централно венозно налягане Бързо настъпваща и тежка хипотония
21
Други
Бледа или посивяла кожа в по-късните стадии Мидриаза Повръщане, коликообразни болки в корема, диария
22
Начално поведение
Премахване на алергизиращата нокса Проверка за състоянието на основните витални функции Поставяне на пациента в противошоково положение (Trendelenburg) Викай за помощ
23
Позициониране при анафилактичен шок
24
Начално поведение
Неотложна ресусцитация:
Осигуряване на проходимост на дихателните пътища – при необходимост ранна ЕТТ или кониотомия Осигуряване на ефективна вентилация и адекватна оксигенация (кислородотерапия) Поддържане на АКН в референтни стойности, осигуряващо ефективна тъканна перфузия 25
Начално поведение
Поставяне на сигурни венозни пътища (венозна канюла 16 G) и започване на масивна инфузионна терапия:
Кристалоидни разтвори – 10-30 ml/kg Колоидни разтвори – при нужда кристалоидни над 30 ml/kg.
от
26
Масивна инфузионна терапия
27
Медикаментозна терапия
Adrenaline в зависимост от степента:
I степен – обикновено не се нуждае II степен – 10-20 mcg iv bolus III степен – 100-200 mcg iv bolus IV степен – КПР+1 mg iv
28
Медикаментозна терапия
1 mg bolus + 0.8-1 mg/h iv или интратрахеално (при деца 10 μg/kg iv) в зависимост от стойностите на АКН – търси се: α – вазоконстрикция β1 – положителен инотропен ефект β2 – бронходилатативен ефект
Noradrenaline – 4-8 mcg/min iv Ephedrine – 10 mg iv до обща доза 0.7 mg/kg iv 29
Особени случаи
Бронхоспазъм:
Salbutamole – търси се β2 бронходилатативен ефект: Инхалаторно При неуспех - 100-200 mcg/kg + 5-25 mcg/kg iv
Adrenaline при тежките форми Кортикостероидите не са задължителни
30
Особени случаи
Бременност:
Ephedrine – 10 mg iv на всеки 1-2 min до обща доза 0.7 mg/kg Поставяне на пациентката в ляво странично положение При липса на ефект да се добави Adrenaline
31
Особени случаи
Пациенти, лекувани в β-блокери:
Да се увеличи дозата на Adrenaline При липса на ефект: Glucagon – 1-2 mg iv bolus на всеки 5 min Noradrenaline – 0.1 mcg/kg/min iv
32
Други медикаменти
Хидрокортизон хемисумцинат – 1000 mg iv Кортизон – 200 mg iv на 6 h Н1 и Н2 блокери
33
Лабораторен скрининг
Начален – до 30-60 min след инцидента:
Серумна триптаза – над 25 mcg/l един час след агресията Серумен хистамин – над 9 nmol/l в часа на агресията потвърждават анафилактичния шок Специфични Ig E – определят причинителя (кураремиметици, латекс, Thiopental) 34
Лабораторен скрининг
Как да се вземат изследванията:
1 сух контейнер (7ml) 1 контейнер с EDTA (7 ml) Изпращат се незабавно (мах до 2 h) в лабораторията При невъзможност да се съхраняват в хладилник на 40 С до 12 h
35
Лабораторен скрининг
Кожни тестове:
Правят се след 4-6 седмици след инцидента Уместно е това да стане в специализиран алерго-анестезиологичен диагностичен център Задължително се проверяват резултатите от проведените изследвания и анестезиологичния протокол Издава се специален документ на пациента Уведомява се НИЛС 36
Лабораторен скрининг
37