ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Доц. Б. Богов Клиника по нефрология УМБАЛ “Александровска”
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Внезапно отпадане на бъбречната дейност с невъзможност за елиминиране на субстанции, които нормално се излъчват с урината.
Функции на бъбреците
Екскреция на азотни продукти
Поддържане на състава на телесните течности
Продукция на хормони, ензими и вазоактивни вещества
α-хидроксилаза - превръщане на витамин Д в 1,25-дихидроксихолекалциферол еритропоетин ренин простагландини, ендотелин и др.
Поддържане на състава на телесните течности
Воден баланс и регулация на съдовия тонус Регулация на обема на телесните течности (обмяна на натрия) Регулация на обмяната на калия, от чиято концентрация зависи мембранния потенциал на клетките Регулация на киселинно-алкалното състояние
Дефиниция на ОБН
Бързо (от часове до седмици) влошаване на гломерулната филтрация и на основните бъбречни функции: Очистваща функция Поддържане на водно-солевата и алкално-киселинна хомеостаза
Опити за количествени дефиниции на ОБН – нито един много успешен
Системата APACHE III:
Серумен креатинин над 136 µmol/l и диуреза под 410 ml/d
(N.B. Олигурия – само в 50 % от случаите на ОБН!) Други:
Серумен креатинин над 150 µmol/l, ако е бил нормален преди това Удвояване на серумния креатинин и др.
КЛАСИФИКАЦИЯ ПО RIFLE ADQI критерии
Risk – повишение на Cr с 1,5 X или намаление GFR > 25%; / Д < 0,5 ml/kg/h за > 6 часа Injury –повишение на Cr с 2,5 X или намаление GFR > 50%; / Д < 0,5 ml/kg/h за > 12 часа Failure –повишение на Cr с 3,0 X или намаление GFR > 75%, или стойност Cr > 354 μ mol/l и остро повишение с 44 μ mol/l ; / Д < 0,3 ml/kg/h за > 24 часа Loss – перзистираща БН > 4 седмици ESRD – БН > от 3 месеца
ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 1. Преренална, при понижена бъбречна перфузия 2. Интраренална, паренхимна 3. ОБН при обструктивни уропатии N.B. ОБН от реноваскуларен произход: *към пререналната ОБН
Функционална ОБН: бързо обратима - При понижена перфузия на бъбреците - При обструкция на пикочните пътища
Органична ОБН: директно увреждане на бъбреците
N.B. Функционалната ОБН може да премине в органична!
СТРУКТУРА НА НЕФРОНА
Физиологични основи
Гломерулна филтрация: 120 мл/мин, 180 l за 24 ч;
БКТ - 20 % от сърдечния дебит
БПТ – около 600 – 650 мл/мин
Бъбречeн кръвоток: 1200 ml/min, 1/5 от МО - енергийни вещества: глюкоза, масти, въглехидрати; - транспортни вещества: електролити, орг. к-ни, глюкоза - хормони: ПТХ, стероиди, АДХ, ПНуП - вазоактивни субстанции: ПГ, АгII, ПТХ, ПХуП, ендотелин, норадреналин, аденозин;
Величина на ГФ и ΔР
Интракапиларното хидростатично налягане (Pgc) Тубулното хидростатично налягане (Pt) Онкотичното налягане в гломерулите (Пgc) Филтрационната повърхност (S) и капиларния пермеабилитет, изразени с коефициента Kf: ΔР= Kf[Pgc- (Пgc+ Pt)]
⇑ Pgc
⇑ ΔР
⇑ Pt/ Пgc ⇓ ΔР
Регулаторни механизми
Нервни - симпатикус
Хуморални - РААС - ПгЕ2 - Каликреин-брадикинин - допамин - ендотелин ФФ = ГФ/БПТ
Регулация на тонуса на бъбречните артериоли
Вътрешна регулация: миогенен рефлекс Хуморални регулатори Aнгиотензин: вазоконстрикция, повече на a.efferens Простагландини: PGE2, PGI2-вазодилатация, повече на а. аfferens Тромбоксани - вазоконстркция
Регулация на тонуса на бъбречните артериоли Каликреин - брадикинин: ниска доза - вазодилатация висока доза вазоконстрикция Допамин: ниска доза - вазодилатация висока доза вазоконстрикция Ендотелин - мощна вазоконстрикция на а. аfferens Нервни регулатори Симпатикус: вазоконстрикция на а. afferens и a.efferens
Честота на различните форми на ОБН
Преренална ОБН 60–70 % Интраренална ОБН 20-30 % Постренална ОБН 1-10 %
N.B. В 50 % от случаите причините за ОБН са повече от една!
ОБН развиват 2 до 7% от хоспитализираните болни!
ОБН у хоспитализираните болни – основни причини
Бъбречна хипоперфузия Медикаменти Хирургична интервенция Йодни контрастни средства
Постоперативната ОБН – една от най-честите Тип на интервенцията по честота:
Абдоминална хирургия Сърдечна хирургия Бъбречна трансплантация Чернодробна трансплантация Гръдна хирурги Съдова хирургия
Рискови фактори за периоперативна ОБН
Възраст на болния Предшествуващо хронично бъбречно заболяване Левокамерна дисфункция ФИ под 35% Сърдечен индекс под 1.7 l/min/m2 Артериална хипертония Заболяване на периферните кръвоносни съдове Диабет Иктер Спешност на интервенцията
Най-висок риск от ОБН носи предсъществуващо хронично бъбречно заболяване: Пониженият Ccr с 10 ml/min повишава риска от периоперативна смъртност с 40%
Патофизиология на ОБН
Начална фаза - взаимодействие на съдови фактори ⇓БКТ и ГФ - тубулно увреждане&обструкция -мезангиална контракция(вазоконстрикция, ТромбоксанА2) - pO2 в медулата (8-10mmHg)
Фаза на разгърната ОБН Фаза на възстановяване
Преренална ОБН
Хиповолемия Понижен сърдечен дебит Системна вазодилатация Системна или бъбречна вазоконстрикция
Хиповолемия
Кръвозагуби Загуби от стомашно-чревния тракт: диария, повръщане Загуби чрез бъбреците: диуретици декомпенсиран захарен диабет инсипиден диабет полиуричен стадий на ОИН
Хиповолемия
Загуби през кожата: фебрилитет обилно потене Секвестрация на течност в телесните кухини и интерстициума: отоци изливи
Понижен сърдечен дебит
Кардиогенен шок: сърдечен арест ритъмни и проводни нарушения
Застойна сърдечна недостатъчност
Перикардна тампонада
Масивна белодробна тромбоемболия
Системна вазодилатация и артериална хипотония
Анафилактичен шок Сепсис (участвуват и други механизми освен вазодилатацията) - бактериемия - ендотоксичен шок Свръхдозиране на антихипертензивни лекарства Локална бъбречна артериална хипотония: приложение на АКЕ инхибитор при двустранна стеноза на a. renalis
Системна или бъбречна вазоконстрикция
Анестезия
Алфа-адренергични стимулатори във високи дози
Хепаторенален синдром
Преренална ОБН: физиологични основи Гломерулна филтрация: 120 ml/min, 180 l за 24 ч 20 % от БПТ
Бъбречната авторегулация-ГФ-АН-80-180mmHg
Преренална ОБН: патофизиология
Понижен БКТ (25 до 50% от нормата) Повишена плазмена ренинова активност Запазена ГФ (само 5% понижение) Повишена ФФ (над 20%) Повишена реабсорбция на Na+ Повишена реабсорбция на вода (АДХ) Повишена реабсорбция на урея
Функционални промени от страна на бъбреците
Олигурия: диуреза < 400 ml/24 h Относителна маса на урината >1.030, осмолалитет на урината над 500 mOsm/kg Ниска натриуреза: UNa < 10 mmol/l, FeNa < 1%
FeNa = UNa x PCr x100 PNa x UCr
Отношение плазмена урея / плазмен креатинин над 100
Основни клинични белези на пререналната ОБН
Артериална хипотония
Олигурия с висока относителна маса на урината
1. Истинска хиповолемия: резултат от дехидратация или секвестрация на течност в интерстициума и телесните кухини Клинични белези на дехидратацията:
Жажда Загуба на телесна маса Намален тургор на кожата Сухи лигавици Хипотония и хлътване на очните ябълки Артериална хипотония, засилваща се при ортостаза Тахикардия Ортостатичен колапс
Биологични белези на дехидратацията
Повишаване на хематокрита и общия белтък Метаболитна алкалоза Понижение на ЦВН и ПКН Понижен кръвен обем с радиоизотопен метод Повишени ПРА и алдостерон
Биологични белези на дехидратацията
Осмоларитет на плазмата: 2[Na + K] + урея + глюкоза Нормален 281 - 297 mosm/l Висок над 300 mosm/l (хиперосмоларно състояние)
Серумна концентрация на натрий: Нормална (изотонична дехидратация) Висока (хипертонична дехидратация) Ниска (НСАДХ)
2. “Ефективна” хиповолемия при сърдечна недостатъчност:
Понижена ФИ Повишено ЦВН Липсват белези на дехидратация
3. Системна артериална хипотония анафилаксия или медикаментозно индуцирана:
Липсват белези на дехидратация
Функционални промени от страна на бъбреците
Олигурия: диуреза < 400 ml/24 h Относителна маса на урината >1.030, осмолалитет на урината над 500 mOsm/kg Ниска натриуреза: UNa < 10 mmol/l, FENa < 1%
FENa = UNa x PCr x100 PNa x UCr
Отношение плазмена урея / плазмен креатинин над 100
Интраренална (паренхимна) ОБН
Остра тубулна некроза Остър интерстициален нефрит Гломерулонефрити и системни васкулити Тромботични микроангиопатии
Етиология на интрареналната ОБН
Тубулна некроза 80%
Исхемия 70%
Други 30%
ОИН, ГН - 20%
Проксимален тубул (ЕМ)
Проксимален тубул (ЕМ)
Хенлева бримка (ЕМ)
1. Остра тубулна некроза (ОТН)
Бъбречна исхемия
Нефротоксични агенти
Тубулна обструкция
1. Остра тубулна некроза
Бъбречна исхемия
Като резултат от хипоперфузия Исхемия на трансплантиран бъбрек
1. Остра тубулна некроза Нефротоксични агенти
Антибиотици: аминоглюкозиди, предимно gentamycin; цефалоспорини, тетрациклини, amphotericin B и др. НСПВС: COX-I и COX-II инхибиция Цитостатици: cisplatina, methotrexate, mitomycin Радиоконтрастни вещества Имуносупресори: cyclosporine Бифосфонати Тежки метали: живак, олово, арсен, бисмут Органични вещества: етиленгликол, тетрахлорметан и др.
Остра тубулна некроза-патогенеза Бъбречна исхемия
Нефротоксични агенти
Увреждане на тубулните клетки
Продължителна Вазоконстрикция
Тубулна пропускливост за филтрат
Тубулна обструкция
Понижена ГФ
Остра тубулна некроза
Остра тубулна некроза
1. Остра тубулна некроза
Тубулна обструкция
Миоглобин при рабдомиолиза Хемоглобин при вътресъдова хемолиза Леки имуноглобулинови вериги при миеломна болест Пикочна киселина при лечение на остри левкози Сулфонамидни кристали и др.
Тубулна обструкция при мултиплен миелом
Клинична картина на ОТН
Олигурична фаза: 1-2 до 14 дни Бързо повишаване на азотните тела Нарушена концентрационна способност Хиперкалиемия Метаболитна ацидоза Хипокалциемия и хиперфосфатемия Полиурична фаза Нарушена концентрационна способност Често хипокалиемия Бавно понижаване на креатинина Възстановителна фаза
ДД между функционална и органична ОБН Остра бъбречна недостътъчност Признак
Функционална
Диуреза
Олигурия
Осмолалитет U* U/P осмолалитет Na U U/P урея U/P креатинин Р урея/креатинин Протеинурия Цилиндрурия
>500 mОsm/kg >1,0 < 10 mmol/l > 10 > 40 > 100 (-/+) (-/+)
Органична Олигурия, нормална диуреза, полиурия < 500 mOsm/kg < 1,0 > 40 mmol/l < 10 < 40 < 60 (+) (+)
2. Остър интерстициален нефрит
Хиперсензитивен: Предхожда се от лечение с антибиотици В 80% полиурия, в 20% олигурия Често – кожен обрив Еозинофилия Хематурия
3. Гломерулонефрити и системни васкулити
Остър гломерулонефрит Бързопрогресиращ ГН Мембранопролиферативен ГН Лупусна нефропатия Имунни васкулити: - нодозен полиартерит - синдром на Goodpasture - грануломатоза на Wegener - тромботични микроангиопатии
3. Гломерулонефрити и системни васкулити
Олигурия до анурия Хиперволемия и артериална хипертония Висок осмоларитет (специфично тегло) на урината, > 500 mOsm/kg Протеинурия до нефрозен синдром Еритроцитурия, левкоцитурия, цилиндрурия Понижена ГФ при запазен БКТ, понижена ФФ
Остър постстрептококов ГН
Мембранопролиферативен ГН
ГН с полулуния
ОБН - обструктивна
Единствен функциониращ бъбрек Едновременно и двата бъбрека
ПРИЧИНИ: Бъбречно-каменна болест Заболявания на пикочния мехур и простата Травми на мехура и уретерите
ОБН – от реноваскуларен произход
Тромбоза или емболия на БА Тромбоза на бъбречни вени Тромбоза на v.cava inferior Aневризма на абдоминалната аорта -тромбоза - дисекация
Дианостични стъпки, предпоставка за правилно лечение:
Определяне на причините за ОБН (често повече от една) Определяне на състоянието на болния по отношение на хидратацията и волемията:
хипохипернормо-
Разграничаване на олигурия от ретенция на урина или обструкция на различни нива ехография катетеризация на пикочния мехур
Дианостични стъпки, предпоставка за правилно лечение:
Разграничаване на функционална от органична ОБН
Разграничаване на остра от хронична бъбречна недостатъчност
Бъбречна биопсия за диференциране на някои форми на ОБН
Основни цели на терапията на ОБН
Предотвратяване на органично бъбречно увреждане:
Овладяване или отстраняване на основните причини, водещи до ОБН Инфузионно лечение за постигане на оптимален обем на телесните течности Вазопресори: норепинефрин, допамин, добутамин Диуретици: превръщане на олигуличната в неолигурична ОБН Вазодилататори на бъбречните съдове: натриуретични пептиди, калциеви антагонисти Отстраняващи свободни радикали: N-acetylcistein Корекция на водно-електролитните и алкално-киселинни нарушения при разгърната ОБН
Разграничаване на остра от хронична бъбречна недостатъчност
Основен метод - абдоминалната ехография
Инфузионната терапия трябва да осигурява:
средно артериално налягане >70 mm Hg централно венозно налягане > 5 mm Hg пулмо-капиларно налягане 10-15 mm Hg хематокрит около 30 %, Hb около 100 g/l сърдечен индекс > 4,5 l /min /m2 системно подаване на кислород > 550 ml/min адекватна оксигенация при “най-добър” PEEP
Инфузионна терапия При изотонична дехидратация: изотоничен разтвор на Na Cl 9 g/l, или изотоничен разтвор на NaHCO 14 g/l при ацидоза 3
Скорост на вливане: 300-500 ml за 30-60 min през първите часове в старческа възраст или при наличие на сърдечна недостатъчност: 100-150 ml за час Критерий за адекватно заместване на течности: поддържането на дебит на урината 1-2 ml /min. При тежка хиповолемия: плазма или плазмозаместители
Инфузионна терапия При хипертонична дехидратация и хиперосмолалитет: Хипернатриемия и осмолалитет на плазмата >300 mOsm/kg: глюкозен разтвор 5% или 2,5%
При хиперосмоларни състояния без хипернатриемия (йодни контрасти, хипергликемия): NaCl 0,45%
Инфузионна терапия При хипонатриемия: Възстановяване на ефективния обем! Инфузия на NaCl 0,9 % Плазма, албумин Бримкови диуретици
кръвен
Вазопресорни субстанции
Noradrenalin amp. 8 mg:
Dopamine amp. 50 mg; 200 mg
При септичен шок: повишава повече бъбречния кръвоток 2-5 µg/kg/min (“ренални дози”) - допаминергични рецептори 5-20 µg/kg/min - β-адренергични рецептор над 20 µg/kg/min - α-адренергични рецептори
Dobutamine
Бримкови диуретици
Бримковите диуретици: Превръщат олигуричната в неолигурична ОБН
Понижават хиперкалиемията
Отмиват цилиндри в тубулите
Бримкови диуретици
Гастроинтестинална резорбция: Furosemide - около 60 %, от 10 до 100 % индивидуално Torasemide, bumetanide – 80 % Резорбцията им намалява при едем на чревната лигавица: нефрозен синдром, цироза Те са аниони, свързани с протеини: Малки количества се филтрират Секретират се в проксималните тубули Активни са при всички степени на бъбречна недостатъчност
Бримкови диуретици
Furosemide: 40 – 500 mg p.o. или i.v. Скорост на инфузията: 4-15 mg/min При венозно вливане: ефект през първите 5 мин., достига върха си след 30 мин. Torasemide: 5-10 mg p.o.; 200 mg i.v. Bumetanide: 5 mg i.v. 4 – 6 пъти дневно
Манитол
Mannitol 10% 500 ml
Доказана полза при рабдомиолиза; Противопоказан е при: дехидратация застойна сърдечна недостатъчност
Протекция на тубулите срещу увреждане от исхемия
Не-дихидропиридинови блокери на калциевите канали: дилтиазем Предсърден натриуретичен пептид Антагонисти на ендотелиновите рецептори Инхибитори на NO синтазата
Протекция на тубулите срещу увреждане от токсично естество
Растежни фактори: епидермален растежен фактор (EGF) чернодробен растежен фактор (HGF) инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1) N-Acetylcystein: Предотвратява йодно-контрастната нефропатия при болни с ХБН Превенция на периоперативната OБН
Лечение в олигуричния стадий на ОБН Прием на течности При липса на дехидратация се ограничават приеманите течности: при диуреза <400 ml се дават под 1литър течности, съответствуващи на: измерената диуреза + perspiratio insensibilis
Лечение в олигуричния стадий на ОБН Диета Ограничаване на протеините до 0,6 g /kg/d Внос най-малко на 35 kCal/kg от небелтъчни източници Недопускане на загуба на телесна маса повече от 0,250 kg на ден, дължаща се на катаболизъм
Лечение в олигуричния стадий на ОБН Електролити
Ограничаване приема на:
калий до 1,5 g (40 mmol) на ден натрий до 2 g (86 mmol) на ден
Лечение на хиперкалиемията с:
вливане на NaHCO3 вливане на глюкоза с инсулин; бримкови диуретици йонообменни смоли орално: Кayexalate, Calcium – Resonium вливане на калциев глюконат с временен ефект от 15-20 мин хемодиализа при калий над 7 mmol/l и/или ЕКГ-промени
Дефицит >300ммол/л
Дефицит >1000ммол/л
Лечение в олигуричния стадий на ОБН Метаболитна ацидоза
ОБН - единствена причина ⇒ орално или венозно алкализиране с натриев цитрат или натриев хидрогенкарбонат
ОБН + повишен катаболизъм: изгаряния, травми, некроза, сепсис
ОБН + екзогенни кисели продукти - интоксикации
При тежка рефрактерна ацидоза с pH <7,20 ⇒ хемодиализа N.B. Ацидозата при ОБН може да бъде независимо показание за извънбъбречно очистване на кръвта!
Лечение на метаболитната ацидоза Тежка ацидоза Инфузия на натриев хидрогенкарбонат: NaHCO3 (mmol) = 0,3 x BE (mmol/l) x BW (kg) Инфузия на калциев глюконат 10 % Лечение на хиперкалиемията Лека ацидоза Натриев цитрат 3,0 до 6,0 g/d при контрол на КАС
Показания за извънбъбречно очистване на кръвта при ОБН
Анурия, хиперхидратация с белодробен едем и тежка хипертония Уремичен перикардит Хиперкалиемия над 7 mmol/l и/или съответни ЕКГпромени Кръвна урея над 40 mmol/l и клинични симптоми на уремия Тежка рефрактерна на лечение метаболитна ацидоза с pH < 7,20 Наличие на токсини, медикаменти или йодни контрастни вещества в кръвта Много тежка дехидратация Хипонатриемия
Методи за извънбъбречно очистване на кръвта при ОБН
Интермитентни - при болни с неусложнена ОБН и стабилна хемодинамика: хемодиализа хемофилтрация Продължителни - при синдром на многоорганна недостатъчност, дехидратирани и хемодинамично нестабилни болни, хиперкатаболизъм: хемодиализа бавна продължителна ултрафилтрация артериовенозна и веновенозна хемофилтрация Бавна ежедневна диализа: през нощта, бавно, нисък дебит
Лечение в полиуричния стадий на ОБН
Адекватно заместване на изгубените течности:
парентерално и орално
Компенсиране на хипокалиемията
Орално: 20 до 120 mmol/d, най-често като KCl, подходящ при метаболитна алкалоза с хипохлоремия; Венозно: при заплашващи живота състояния, или при невъзможност за приемане през устата: до 10 mmol/h и до 30 mmol/l.
Серумен калий <3,0 mmol/l отразява общ дефицит >300 mmol Серумен калий под 2,0 mmol/l - дефицит над 1000 mmol