Остра дихателна недостатъчност д-р Господин ДИМОВ, дм
Нашите задачи днес? • Определение за дихателна недостатъчност • Класификация на дихателната недостатъчност • Диагноза на острата дихателна недостатъчност
2
Определение Дихателната недостатъчност е синдром на неспособност на белите дробове да отговорят адекватно на метаболитните нужди на организма.
3
Клинично определение Според Campbell дихателната недостатъчност настъпва при: •Намаляване на PaO2 < 60 mmHg и/или •Нарастване на PaCO2 > 50 mmHg •При дишане на атмосферен въздух 4
Епидемиология • Честота – 360 000 случая/годишно в САЩ • При 36% от хоспитализираните изходът е неблагоприятен • Заболеваемостта и смъртността се увеличават с: – Възрастта – Съпътстващата патология 5
Класификация • Тип I – Хипоксемична – нарушена е обмяната на кислорода • Тип II – Хиперкарбична – нарушена е обмяната на въглеродния диоксид
6
Класификация • Тип III – Периоперативна дихателна недостатъчност • Тип IV – Дихателна недостатъчност при шок
7
Видове дихателна недостатъчност • Остра • Хронична • Обострена хронична
8
Хипоксемична дихателна недостатъчност • Най-честата форма на дихателна недостатъчност • Налице е нарушена оксигенация, при запазена вентилация
9
Хипоксемична дихателна недостатъчност • PaO2<60 mmHg, нормално PaCO2
при
ниско
или
• рН е нормално или повишено • Физиологични причини: – Промяна на V/Q – Променен артерио-венозен шънт
10
Причини за артериална хипоксемия • • • • • •
Намалено FiO2 Хиповентилация Нарушена дифузия Променено съотношение V/Q Увеличен интрапулмонален шънт Нарушена тъканна перфузия 11
Хиперкапнична дихателна недостатъчност • PaCO2 > 50 mmHg • Задължително имаме и съпътстваща хипоксемия – увеличеното РаСО2 води до намаляване на РАО2 • Настъпва остро
12
Хиперкапнична дихателна недостатъчност • рН зависи от нивото на НСО3, което се определя от продължителността на хиперкапнията • Бъбречният отговор настъпва бавно, след дни и при остра хиперкапнична дихателна недостатъчност рН е ниско 13
Причини за артериална хиперкарбия • Нарушена вентилация • Повишена продукция на СО2: – Хиперметаболизъм – Фебрилитет
14
Причини за артериална хиперкарбия • Нарушения в разпределението на съотношението вентилация/перфузия: – Наличие на шънт – Увеличено мъртво пространство
15
Мониторинг на дишането
Оценка на пациента с ОДН • Внимателна анамнеза – може настъпи много бързо • Физикално изследване • Търси причината! • Оцени клиничната симптоматика!
да
17
Анамнеза • Фебрилитет, разтрисане при сепсис • Кашлица, болки в гърдите, секреция при инфекции на белия дроб • Повърхностно дишане и гръдна болна при белодробна емболия • Тютюнопушене, кашлица с обилна секреция при изостряне на ХОББ 18
Анамнеза • Гръдна болка, нощна диспнея и ортопнея при напредваща помпена недостатъчност и белодробен оток от кардиогенен тип • Сепсис, травма, аспирация, масивни трансфузии при некардиогенен оток на белия дроб 19
Анамнеза • Нарушена сетивност или мускулна слабост, при приложение на медикаменти или токсини • Потенциално опасни условия на околната среда при астма, аспирация или инхалация на токсични газове, някои интерстициални заболявания на белия дроб 20
Клинични белези на ОДН • • • •
Дихателна компенсация Симпатикусова стимулация Тъканна хипоксия Намалена сатурация на хемоглобина
21
Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация: – Качествени промени в дишането – Количествени промени в дишането
• Симпатикусова стимулация • Тъканна хипоксия • Намалена сатурация на хемоглобина 22
Патологични типове дишане • Липсващо • Chеyne-Stokes • Kussmaul • Aпнеустично - Pons • Cluster - Pons/ Cerebellum увреждане • Biot – Медуларно увреждане 23
Количествени промени в дишането • Дихателна честота: – Тахипнея – Брадипнея
• • • •
Дихателен обем - 6-7 ml/kg ДЧ/ДО < 105 Минутна вентилация = ДЧ x ДО Алвеоларна вентилация = МВ - МП (60-120 ml/kg)
24
ЕРО ВК ДО
ТБК
ЕРВ ФОК ОО 25
Количествени промени в дишането • Инспираторна сила (IF) = 20 cm H2O • Мъртво пространство (Vd) = 2.2 ml/kg • Vd/Vt = 0.33 • Интрапулмонален шънт (Qs/Qt) = 3-5%
26
Мъртво пространство • Онази част от дихателния обем, която не участва в газообмена • Анатомично мъртво пространство - от носните ходове до алвеоларните дуктуси • Алвеоларно мъртво пространство върховете на белия дроб, които се вентилират, но не се перфузират • Физиологично=Анатомично+Алвеоларно 27
250
x 32 = 8000 ml Vd = 4800 ml
Vd = 150 ml
Va = 3200 ml 500
x 16 = 8000 ml Vd = 2400 ml
Vd = 150 ml
Va = 5600 ml 1000 ml
x 8 = 8000 ml Vd = 1200 ml
Vd = 150 ml
Va = 6800 ml 28
250
x 32 = 8000 ml Vd = 4800 ml
Vd = 150 ml
Va = 3200 ml 500
x 16 = 8000 ml Vd = 2400 ml
Vd = 150 ml
Va = 5600 ml 1000 ml
x 8 = 8000 ml Vd = 1200 ml
Vd = 150 ml
Va = 6800 ml 29
250
x 32 = 8000 ml Vd = 4800 ml
Vd = 150 ml
Va = 3200 ml 500
x 16 = 8000 ml Vd = 2400 ml
Vd = 150 ml
Va = 5600 ml 1000 ml
x 8 = 8000 ml Vd = 1200 ml
Vd = 150 ml
Va = 6800 ml 30
Клинични белези на ОДН • Диспнея - вторична на хиперкапнията и хипоксемията: – Инспираторна - причината е в ГДП – Експираторна - причината е в ДДП – Смесена – причината е в ДДП
31
Клинични белези на ОДН • Ортопнея – принудително седнало положение
32
Клинични белези на ОДН • Ноздрено дишане – при деца • Включване на допълнителна мускулатура - тираж: – Интеркостален – Епигастрален – SCM – Тотален 33
Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация • Симпатикусова стимулация: – Увеличена СЧ – Повишено АКН – Изпотяване
• Тъканна хипоксия • Намалена сатурация на хемоглобина 34
Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация • Симпатикусова стимулация • Тъканна хипоксия - определят се от нивото на PaO2 и PaCO2: – Степенни промени в съзнанието – Намалена СЧ – Намалено АКН (по-късно)
• Намалена сатурация на хемоглобина35
Клинични белези на ОДН • • • •
Дихателна компенсация Симпатикусова стимулация Тъканна хипоксия Намалена сатурация на хемоглобина, водеща до цианоза
36
Клинични белези на ОДН • Цианоза – синкаво оцветяване на лигавиците и кожата, дължащо се на хипоксемията: – Настъпва при нарастване на редуцирания хемоглобин над 50 mg/l – Има ниска чувствителност и специфичност
37
Причини за грешки • • • •
Анемия Липемия Тъмна кожа Полицитемия
38
Причини за грешки • • • •
Ноктопластика или лак Лоша периферна перфузия Силно осветена или тъмна околна среда Карбокси или метхемоглобинемия
39
Пулсова оксиметрия
Hb сатурация (%)
90
60
PaO2 (mmHg) 40
123 80 40
87% HR=95 41
Запомни! • Нормалната SpO2 не означава, че не могат да съществуват тежки проблеми с вентилацията
42
Бъди внимателен ако: • Дихателната честота е над 30/min или под 8/min • Пациентът не може да каже едно изречение без почивка • Пациентът е възбуден или със степенни промени в съзнанието • Цианотичен или с SpO2 < 90% • Състоянието терапията
му
се
влошава,
въпреки 43
Оценка на пациента с ОДН • Лабораторен скрининг: – КАС и определяне на кръвните газове: • Определя тежестта на дихателната недостатъчност • Определя типа на дихателната недостатъчност
44
Оценка на пациента с ОДН – Пълна Кръвна Картина: • Анемия при хипоксемия и полицитемия при хиперкарбия • Левкоцитоза или левкопения с олевяване при инфекция • CRP • Тромбоцитопения при сепсис
45
Оценка на пациента с ОДН • Лабораторен скрининг: – Биохимия и електролити – Тропонин и СРК (МВ) – В-тип натриуретичен пептид – Алдолаза – степен на развитие на ОДН
46
Оценка на пациента с ОДН • Микробиологичен скрининг: – Храчка – Трахеобронхиален секрет – Бронхоалвеоларен лаваж – Кръв – Урина – Телесни течности – плеврален пунктат 47
Оценка на пациента с ОДН • Образно изследване: – Ренгтгенографско: • Фокални инфилтрати: – Ателектаза – Пневмония
• Дифузни инфилтрати: – – – –
Кардиогенен белодробен оток Некардиогенен белодробен оток (ARDS) Интерстициален пневмонит или фиброза Инфекции 48
Интрапулмонален шънт
49
Рентгенографски промени при ХОББ
50
Дифузни белодробни инфилтрати
51
Оценка на пациента с ОДН • Образно изследване: – КАТ – ЯМР на: • Белия дроб • Сърцето и съдовете • Главен и гръбначен мозък
52
Оценка на пациента с ОДН • ЕКГ: – Аритмии – Исхемия – Помпена недостатъчност
• Ехокардиография: – Десностранна и/или левостранна дисфункция
• ЕМГ • ЕЕГ 53
Оценка на пациента с ОДН • Спирометрична оценка на статичните и динамичните белодробни параметри : – Установяване на обструктивни или рестриктивни нарушения, както и нарушена дифузия на газовете – Трудно изпълними при критично болни
54
Оценка на пациента с ОДН • Бронхоскопията дава възможност за: – Директен оглед на локалните промени – Биопсична проба, БАЛ за хистологично, цитологично и/или микробиологично изследване – Резултати не са на разположение веднага
55