Brain injury by Ivan Kalinov Inkov

Черепно-мозъчна травма д-р Господин ДИМОВ, дм

Цели на лекцията  Изясняване на патофизиологията на травматичното мозъчно увреждане  Да се дискутират научно доказаните подходи в лечението на ТМУ  Препоръки за поведение

Травматично мозъчно увреждане  Документирана загуба на съзнание в резултат на травма, без значение на продължителността  Налице са задължително: – Амнезия за събитието – GCS<15 за първите 24 h – Наличие на фрактура на черепа – Наличие на гърчова симптоматика – КАТ или ЯМР находка 3

Класификация на ТМУ  Черепно-мозъчна и гръбначно-мозъчна травма  Затворена и проникваща  Съчетана или не с други органи  Особени: – електрическа

Класификация на ЧМТ  Тежка – GCS – до 8 точки  Средна - GCS – до 8 -12 точки  Лека - GCS – над 12 точки

Увреждане на мозъка  Първично (директно) мозъчно увреждане  Вторично (индиректно) мозъчно увреждане

Първична мозъчна травма  Локална травма: – Мозъчен кръвоизлив:  Епидурален кръвоизлив  Субдурален кръвоизлив  Субарахноидален  Интрапаренхимен  Интравентрикулен

 Дифузна травма: – Аксонално прекъсване 7

Фактори увеличаващи смъртността  Нарушена проходимост на ГДП  Нарушена вентилация: – От нарушена проходимост – От потискане на центъра на дишането – ARDS

 Ниско артериално кръвно налягане  Повишено ВЧН  GOLDEN HOUR 8

Фактори определящи вторичното увреждане  Хипоксемия - PaO2 < 80 mmHg  Хипотензия - САН < 90 mmHg  Хиперкапния - PaCO2 > 45 mmHg  Хипокапния - PaCO2 < 40 mmHg води до намаляване на мозъчния кръвоток

Фактори определящи вторичното увреждане  Глобална исхемия на мозъка - MОС<2 l/min/m2, МПН < 50 mmHg  Локална исхемия (вазоспазъм)  Анемия: – Hb – по-нисък от 100-110 g/l – Ht – по-нисък от 30-33%

Фактори определящи вторичното увреждане  Повишено вътречерепно (ВЧН) над 20 mmHg

налягане

 Хипертермия - повишава се мозъчната метаболитна консумация на кислорода - CMRO2

Основни насоки в поведението  Оцени виталните функции  Основно подпомагане на жизнените функции  Осигури венозен източник  Транспорт в подходящо състояние  Да се диагностицира своевременно обема на първичното мозъчно увреждане 12

Основни насоки в поведението  Да се избегне вторичното мозъчно увреждане - Secondary Brain Insults (SBI)  Да се диагностицира своевременно всяко вторично мозъчно увреждане  Да се третира SBI без забавяне, като неврологичния дефицит се сведе поне до степента на първично мозъчно увреждане 13

Мониторинг на пациента с ЧМТравма  I диагностично ниво  II диагностично ниво  III диагностично ниво

I диагностично ниво  Витални функции  Оценка на мозъчната активност по Glasgow Coma Scale  Общ и локален неврологичен статус  Електрокардиограма

I диагностично ниво  Сатурация на артериалната кръв - SaO2  Средно артериално налягане - СрАН  Телесна температура - to  Часова диуреза

I диагностично ниво  Лабораторни изследвания: – Киселинно-алкален статус и кръвни газове – Електролити – Кръвна захар – Лактат

I диагностично ниво  Лабораторни изследвания: – Церебро-спинален ликвор:  Налягане  Глюкоза и протеини  Посявка  ДКК

I диагностично ниво  Допълнителни изследвания: – Образно изследване на главата и черепа – Мозъчна ангиография – Транскраниален Doppler (TCD) – Реоенцефалография – EEГ – несигнификантно

 Оценка на екстракраниалните поражения

Индикации за I диагностично ниво  Пациенти с GCS над 8 точки  Минимални увреждания при образното КАТ изследване, които не налагат седиране и механична вентилация

II диагностично ниво Включва I диагностично ниво +  Измерване на ВЧН  Следене на МПН МПН = СрАН - ВЧН = 70 ± 5 mmHg  Крайно експираторно налягане на въглеродния диоксид - EtCO2

Индикации за II диагностично ниво  Пациенти с GCS под 8 точки  Масивни увреждания, доказани при КАТ изследване, които изискват седиране и механична вентилация

III диагностично ниво II диагностично ниво +  Поставяне на катетър в белодробната артерия – PA  Поставяне на катетър в югуларния булб - JB

Индикации за III диагностично ниво  Пациенти с GCS под 8 точки  Масивни и множествени увреждания, доказани при образно КАТ изследване  Постоянно повишено ВЧН над 20 mmHg, въпреки дренажа на ликвор и приложението на Mannitol

Чрез PA катетър проследяваме  Баланса на течности в организма – белодробно капилярно налягане - БКН  Кислородната доставка - DO2  Кислородна консумация - VO2  Кислородната екстракция - ExO2

Терапевтични насоки  8 < БКН < 12 mmHg в зависимост нивото на PEEP  3.5 < СИ < 5 l/min/m2 в зависимост възрастта на пациента и функцията сърдечно-съдовата система  0.25 < ExO2 < 0.3 при нормално ниво серумния лактат

от от на на

Чрез JB катетър проследяваме Сатурация на югуларната кръв - SjO2 Артерио-югуларна разлика в нивото на лактата при мозъчна исхемия Мозъчния метаболизъм - CMRO2 Мозъчното кръвообращение - CBF При относително постоянен мозъчен метаболизъм, промените в SjO2 се дължат изключително на промените в CBF 27

Клинични резултати от промените в SjO2 SjO2

CBF

Резултат

> 90 Няма кръвоток Мозъчна смърт 90-75 Хиперперфузия Намален CBF 75-60 Нормална Без промени 60-40 Хипоперфузия Повишен CBF < 40 Исхемия Повишен CBF Тези промени не зависят от мозъчното перфузионно налягане (МПН) ако то е в стойности 55-155 mmHg 28

Поведение при ЧМТравма  А - Осигуряване на проходимост на дихателните пътища: – Внимавай за травма в шийната област!

 B - Адекватна вентилация и оксигенация  C - Стабилна хемодинамика

Проходимост на дихателните пътища Ендотрахеалната интубация е задължителна при: Пациенти с GCS < 8 точки Пациенти с множествена травма

Вентилация  Да се използва само О2, като се избягват NO2 и халогенирани анестетици  34 < PaCO2 < 36 mmHg  PaO2 > 100 mmHg  Контролирана по обем вентилация с: – Върхово инспираторно налягане (PI) < 35 mmHg – PEEP < 8-10 mmHg и съотношение I/E < 1

Индикации за хипервентилация  Изразен интраоперативен мозъчен оток  Мозъчна хипоперфузия, без ефект от ликворен дренаж, осмотерапия, седиране и хипотермия – ВЧН > 25 mmHg и SjO2 > 75%

 Изразено увеличено ВЧН > 40 mmHg, при нормална SjO2 32

В заключение  Хипервентилация се прилага само за терапевтични цели при доказано повишено ВЧН  Тя не се прилага за повече от 4 часа  Наблюдава се отчетлив “rebound” феномен след прекъсването й

Хемато - енцефална бариера (ХЕБ)  При нормалното й функциониране само водата преминава свободно от съдовете към интерстициалната тъкан на мозъка. Промените в плазмения осмоларитет са по-важни за развитието на мозъчен оток, отколкото промените в онкотичното налягане

Нарушения в ХЕБ при ЧМТравма  Нарушена функция (capillary leak) - ХЕБ се преминава от малки молекули (електролити, глюкоза), но не и от белтъци. Онкотичното налягане определя съдържанието на течности в мозъка  Липсваща функция (destruction) - ХЕБ се преминава и от белтъци. Осмотичното и онкотичното налягане не определят съдържанието на течности в мозъка 35

Инфузионна терапия при пациенти с ЧМТравма  Поддържане на адекватен обем на циркулиращата кръв (по-висок от нормалния при пациенти с множествена травма и тези на механична вентилация)  Използват се хипертонични електролитни разтвори  Серумния натрий се поддържа леко увеличен или нормален (145-150 mmol/l) 36

Инфузионна терапия при пациенти с ЧМТравма  При онкотично налягане < 12-14 mmHg се прилага албумин  При хематокрит < 30-35% се трансфузира еритроцитен концентрат  Хипотонични кристалоидни разтвори и хипо или изотонични глюкозни разтвори се прилагат много рядко и внимателно

Хемодинамични критерии  Средно артериално налягане - СрАН  Белодробно капилярно налягане -БКН  Сърдечен индекс - МОС  Коефициент на екстракция на кислорода - ExO2

Белодробно капилярно налягане (БКН)  Поддържай 10 < БКН < 14 mmHg при 4 < PEEP < 8 mmHg  При БКН < 10 mmHg се инфузират течности  При БКН > 14 mmHg - негативен воден баланс, Dopamine

Средно артериално налягане СрАН  Поддържай СрАН = ВЧН + 60 mmHg  При ниско СрАН и нормално БКН Nordarenaline  При ниско СрАН и ниско БКН инфузионна терапия  При високо СрАН - негативен воден баланс, антихипертензивна терапия

Сърдечен индекс - СИ  Поддържай 3.5 < СИ < 4.5 l/min/m2  При нисък СИ и нормално БКН Dobutamine  При нисък СИ и ниско БКН - инфузионна терапия  При висок СИ - негативен воден баланс

Профилактика на интракраниалната хипертензия  Обезболяване  Потискане на мозъчната активност  Потискане мускулната активност

Обезболяване  Потиска нивото на мозъчния метаболизъм  Намалява ВЧН  Медикаменти: – Fentanyl - 10-20 mcg/kg/h – Sufentanyl - 1-2 mcg/kg/h – Clonidine - 2-4 mcg/kg/h

Потискане на мозъчната активност  Потиска се мозъчния метаболизъм и кислородна консумация  Потиска се гърчовата активност  Медикаменти: – Thiopental – 30 mg/kg/d – Methohexital - 1-3 mg/kg/h – Propofol - 1.5-3 mg/kg/h – Midazolam - 20-60 mg/24 h 44

Потискане на мускулната активност  Прилага се само при купиране на гърчова активност и някои болезнени процедури, които повишават вътречерепното налягане.  Идеалният мускулен релаксант е от недеполяризиращ тип и минимално повлияващ хемодинамиката

Лечение на повишеното ВЧН  Оперативно: – Евакуация на кръвоизлива – Дренаж на ЦСЛиквор – Краниотомия?

   

Медикаментозна терапия Контролирана хипотермия Позициониране на тялото Грижи за пациента 46

Mannitol  Бърз ефект върху реологията  Забавен осмотичен ефект  Противодейства на свободните кислородни радикали  Води до вазоконстрикция с по-слаб ефект при МПН < 70 mmHg  Прилага се винаги болус 0.25-1 g/kg iv 47

Furanthril  Намаляване продукцията на ликвор  Намалява системния и мозъчния кръвен обем (нарушава движението на вода и натрий през кръвно-мозъчната бариера)  Ефектът му е максимален, ако се използва в комбинация с Mannitol

Хипертонични електролитни разтвори      

Незабавен осмотичен ефект Подобряват миокардния контрактилитет Повишават СрАН Подобряват диурезата Имат ефект до 72 h Прилагат се до ниво на Na - 150-155 mmol/l 49

Местни анестетици  Lidocaine в доза 40-100 mg води до значително, но в повечето случаи преходно намаляване на вътречерепното налягане  Високите дози могат да намалят периферното съдово съпротивление, а оттам и СрАН

Барбитурати  Намаляват кислородния метаболизъм на мозъка - CMRO2    

Намаляват мозъчния кръвоток - МКТ Могат да подтиснат хемодинамиката Подтискат левкоцитната фагоцитоза Прилагат се в доза до 1 mg/kg/h

Ca антагонисти  Nimodipine - през първите две седмици при пациенти със субарахноидален кръвоизлив се прилага в доза 1-2 mg/h

Контролирана хипотермия  Потиска мозъчния метаболизъм  Намалява нивото на невротоксичните медиатори - Glutamine  Критичната температура за продължително приложение е 320С  Умерената хипотермия - 35-330С, постигната с конвекция е златен стандарт при мозъчна травма 53

Позициониране на тялото     

Подобрява мозъчния венозен оток Намалява мозъчния кръвоток Намалява ВЧН Подобрява МПН Врата се поставя перпендикулярно на раменния пояс  Главата се поставя на 20-300 по-високо от тялото 54

Грижи за пациента  Всяка болезнена манипулация се прави под медикаментозна защита  Профилактика на тромбозите с HМХ  Профилактика на усложненията от страна на гастроинтестиналния тракт  Парентерално и ранно ентерално хранене  Антибиотична профилактика и терапия само по показания 55

Алгоритми на поведение при ЧМТравма  Начална ресусцитация - АЛГОРИТЪМ А  Стандартна профилактика и лечение на повишеното вътречерепно налягане АЛГОРИТЪМ В  Оптимизирано поведение при повишено вътречерепно налягане - АЛГОРИТЪМ С

Терапевтични насоки при ЧМТравма  Намаляване на кислородната консумация  Подобряване на кислородното снабдяване

Намаляване на кислородната консумация  Седативна терапия: – Thiopental - дo 30 mg/kg/24h iv – Midazolam - 2.5-10 mg/kg/h iv – Diazepam - 2.5-10 mg ivпри нужда

 Противогърчови средства: – Diphenylhydantoin - 7-15 mg/kg/24h iv – NDMR iv

 Локална/тотална контролирана хипотермия

Подобряване на кислородното снабдяване  Повишаване на кислородното съдържание в артериалната кръв (CaO2)  Оптимизиране на мозъчния кръвоток (CBF)

Повишаване на О2 съдържание  Повишаване на РаО2: – Повишаване на FiO2 – Изкуствена белодробна вентилация – Оптимален РЕЕР  Оптимизиране на хемоглобина

Оптимизиране на мозъчния кръвоток  Вазодилататори на мозъчните съдове  Контрол PaCO2  Контрол на ВЧН  Контрол на СрАН  Хемодилуция

Доказан ефект има при  Максимална оксигенация (PEEP < 10)  Нормовентилация  Прилагане на Lidocain iv  Поддържане на адекватна мозъчна перфузия CPP > 60 mmHg  Евакуация на мозъчния кръвоизлив  Дренаж на ЦСЛиквор 62

Доказан ефект има при  Хиперосмоларна терапия  Избягване на хипертермия, +/- хипотермия  Профилактика на гърчовата активност  Правилно позициониране на главата  Адекватно обезболяване и седиране  Недопускане на хипергликемия  Контакт с близките 63

Гръбначно-мозъчна травма д-р Господин ДИМОВ, дм

Диагноза  Характерна анамнеза  Соматичен статус: – Болка във врата – Асиметричност и нарушена подвижност – Парестезии и парези, мравучкане – Диафрагмално дишане – Хиповентилация – Нарушен тонус на сфинктерите 65

Диагноза  Остра дихателна недостатъчност: – Парализа на диафрагмата – Парализа на междуребрената мускулатура

 Неврогенен шок: – Нарушена симпатикова инервация на сърцето – Нарушен вазомоторен тонус

Диагноза  Спинален шок: – Нарушена чувствителност – Моторика и рефлекси

 Паралитичен илеус  Недостатъчност на тазовите резервоари  Приапизъм

Гръбначно-мозъчна травма  Всеки пациент с травма над ключицата се подозира за ГМТравма  Внимателно осигуряване на ГДП  Задължителна имобилизация на шията  Клинично изследване: – Сетивност – Двигателност – Тазови резервоари 68

Гръбначно-мозъчна травма     

Рентгенографско изследване КАТ ЯМР Противооточна терапия Антибиотична терапия - по показания

Лечение  Methylprednisolone: – Не по-късно то 8 h след травмата – Не по-дълго то 24 h – Не повече от 30 mg/kg+5.4 mg/kg/h

 Tirilazade mesylate: – 2.5 mg/kg на 6 h

 Naloxone – 5.4 mg/kg 70

Лечение  Vitamine E  Ibuprofen  Nimodipine

Съдово-мозъчен инцидент  85% от тях настъпват в дома  Ако нарушенията са с продължителност по-малко от 24 часа, се определя като преходно разстройство на мозъчното кръвообращение.

7D  Извън болницата: – Detect – Dispatch – Delivery

 В болницата: – – – –

Door Data Decision Drugs 73

Всичко друго можете да намерите на