Изгаряния и Термичен шок д-р Господин ДИМОВ, дм
Цели на лекцията • Да се определят насоките в подхода при пациент с изгаряне • Диагноза и начално поведение при пациент с СО отравяне • Изграждане на инфузионен терапевтичен план при пациент с изгаряне • Мониторинг и допълнително лечение
2
Определение за изгаряне Увреждания, които настъпват целостта на клетките и подлежащите тъкани в резултат на действието на различни нокси: •Термична •Електрическа •Химична •Радиологична •Механична? 3
Химическо изгаряне
4
Електрическо изгаряне
5
Термично изгаряне
6
Фази на развитие на пораженията при изгаряне • Фаза на шока: – Хиповолемия – Хемоконцентрация
• Фаза на вторичните усложнения: – Липса на кожна покривка – Възпалителна реакция
• Постцикатриксиална фаза: – Ректракция на цикатрикса – Хипертрофия
Определение за термичен шок Увреждания, които настъпват при нарушена перфузия на клетките и тъканите в резултат на термична травма.
8
Определение Термичен шок се развива при изгаряния над: •15% от телесната повърхност при възрастни индивиди (5-60 години) •10% при крайните възрасти (под 5 и над 60 години) Фазата на шок продължава 72 часа.
9
Промени в пропускливостта на съдовете при изгаряне • Транскапилярен ток: Kf={(Phc-Phi) – σ(Poc-Poi)} • Коефициент на филтрация (Kf) • Хидростатично налягане (Ph): – c капилярно – i интерстициално
• Онкотично налягане (Ро) • Коефициент на рефлексия (σ) – обратно пропорционален на пропускливостта за протеини
Хемодинамични промени • През първите 12-24 h обикновено доминира хиповолемията • Следва хиперкинетична фаза включваща: – Увеличен МОС – Намалено ПСС
Късни промени • Нарушения в съотношението на вентилация/ перфузия • Нарушена инотропна функция на сърцето • Хемолиза • Коагулопатия • Мезентериална исхемия
Здрави тъкани
Изгорели тъкани
Загуба на течности
Загуба на течности ХИПОВОЛЕМИЯ Хемоконцентрация
Хемолиза
Секвестрация на Na
Белодробна хипоксия
Оток на тъканите
КЛЕТЪЧНА ХИПОКСЕМИЯ
Помпена недостатъчност
ИЗГАРЯНЕ
ИЗПАРЕНИЕ НАРУШЕНА ТЕРМОРЕГУЛАЦИЯ
ВЪЗПАЛЕНИЕ
ЕНДОКРИННИ НАРУШЕНИЯ
АЗ ОРК Е Н АННАК ЪТ
МЕТАБОЛИТНИ НАРУШЕНИЯ
ИНФЕКЦИЯ НАРУШЕНО ХРАНЕНЕ
МИКРОБНА КОЛОНИЗАЦИЯ
ИМУНОДЕПРЕСИЯ
МЕТАБОЛИТНА ФАЗА
Цел на терапията при термичен шок Възстановяване на нарушенията в макро и микроциркулацията и предотвратяване на ранните и късни усложнения от различните органи и системи
15
Високата смъртност се определя от • Възрастта • Процента на изгорената повърхност годините + процента на изгорената повърхност дават процента на смъртността • Наличие на агресия върху дихателните пътища и алвеоларните структури
16
Алгоритъм на поведение • Извеждане на пострадалия от средата • Осигуряване на проходими дихателни пътища • Осигуряване на ефективна вентилация и оксигенация • Поддържане на адекватна циркулация
17
Алгоритъм на поведение • Периферен венозен път, централен венозен път, уретрален катетър • Инициален мониторинг – възможно найразширен • Оценка на площ и степен на изгарянето • Обезболяване • Начална хирургическа обработка • Химио и серопрофилактика 18
Проходимост на ДП • Инхалационни поражения: – Аноксия – FiO2 в затворено пространство може да стигне 0.1 за няколко минути – Отравяне със СО/цианиди – Инхалация на продукти на изгарянето, като опасността е от високата температура или химическо изгаряне на дихателните пътища и белодробните структури
19
Проходимост на ДП • Това налага: – Ранна кислородотерапия с FiO2=1 – Уточняване на нуждата от ранна ЕТ интубация или друг начин за осигуряване на проходимост на ДП, поради възможност от оток на тъканите
20
Показания за ЕТ интубация • Осигуряване на проходими ДП • Променен глас, диспнея или данни за ларингеален оток • Остра дихателна недостатъчност • Изгаряне III степен на тъканите на лицето • Отравяне със СО
21
Отравяне със СО • Продукт на изгарянето • При пациенти с изгаряне степенните нарушения в съзнанието са резултат от: – Аноксия – Отравяне със СО – Черепно-мозъчна травма
• Задължително е проследяването на СОНb в артериалната кръв
22
Отравяне със СО • Време на полуживот: – Стаен въздух – 240 min – HBO – 15-20 min
• Патофизиология: – Нарушено кислородно доставяне (COHb) – Нарушено използване на кислорода (цитохром оксидаза)
23
Отравяне със СО • Лечение: – ЕТИнтубация и приложение на 100% кислорoд: • При COHb > 20 и налична клинична симптоматика • При COHb > 30 без клинична симптоматика
• Спиране на кислородотерапията при: – COHb < 10 и NaHCO3 > 20
24
Инхалационна травма на белия дроб • Това е един от факторите, които определят смъртността • Аноксията се явява основна причина за смъртта на местопроизшествието • Водеща причина за смъртността в по-късния период е явява пневмонията при пациенти с инхалация
25
Инхалационна травма на белия дроб • Диагноза: – Изгорели косми по ноздрите – Бронхоскопия
• Образна диагностика • Лечение: – – – –
ЕТИнтубация при клинична симптоматика Механична вентилация с ниски обеми Високочестотна вентилация Белодробен тоалет 26
Доболнична инфузионна терапия • Осигуряване на два сигурни периферни венозни източника. При обхващане на целия крайник – винаги проксимално от мястото на изгаряне • В зависимост от СрАКН за първия час: – При СрАКН <60 mmHg: • Колоиди 20 ml/kg – При СрАКН >60 mmHg: • Кристалоиди 20 ml/kg
Първо денонощие Най-важната задача е да се определят: • Количеството на инфузираните разтвори • Вида на използваните разтвори • Ритъма на инфузиите
28
Количество на инфузираните разтвори – Формула на Parkland • Над 3 години - 3 ml x kg x % изгоряла повърхност • Под 3 години - 4 ml x kg x % изгоряла повърхност N.B! Горна граница за изчисляване на необходимите количества инфузионни разтвори няма.
29
Вид на използваните разтвори • Във възрастта 3-60 години цялото количество е само Hartmann (! За хиперхлоремична ацидоза • До 3 години - 75% (3 ml/kg/%) е Hartmann, а 25% (1 ml/kg/%) е белтък-съдържащ разтвор • Над 60 години - 75% (2.25 ml/kg/%) е Hartmann, a 25% (0.75% ml/kg/%) е белтък-съдържащ разтвор 30
Белтък-съдържащ разтвори • 5% Serum Human albumine (20% Serum Human albumine + 300 ml Hartmann) • 20% Serum Human albumine • Еритроцитен концентрат • Плазмозаместители
31
Ритъм на инфузиите • 50 % от предвиденото количество ВЕР се инфузира през първите 8 h, а останалото през следващите 16 h • При пациенти в крайните възрастови групи, добавянето на БСР става след 8, 12 или 16 часа в зависимост от клиничните и лабораторни показатели за изоволемия
32
Второ денонощие • Количество на инфузираните разтвори: – Инфузират се около 50% от тези през първите 24 h при стриктен контрол на изоволемията
• Вид на използваните разтвори: – G 5% - 1 ml/kg/% – БСР - 0.3-0.5 ml/kg/% за всички възрастови групи за първите 4-6 h
33
Трето денонощие • Обем и вид на инфузираните течности: – Балансирани солеви разтвори - 0.3-0.5 ml/kg/% – G 5% - 1-1.5 ml/kg/%
• Показателите на хомеостазата хемодинамиката определят ритъма инфузиите
34
и на
Мониторинг Формулата на Parkland не дава възможност за точна оценка на нуждите от течности при: •Съпътстваща инхалация •Забавена във времето инфузионна терапия •Предшестваща дехидратация •Хипергликемия •Алкохолна интоксикация •Диуретична терапия
35
Мониторинг Неправилната инфузионна терапия води до: •Хипоперфузия на органите и поразените тъкани и клетъчна апоптоза •Оток на тъканите и органите и още по-тежка хипоперфузия •Определянето на адекватна инфузионна терапия е приоритет и една от най-трудните задачи при пациенти с изгаряне
36
Мониторинг Недостатъчните течности водят до: •Съпътстваща инхалация •Забавена във времето инфузионна терапия •Предшестваща дехидратация •Хипергликемия •Алкохолна интоксикация •Диуретична терапия
37
Мониторинг • Степенни промени в съзнанието и жажда • Клинични и лабораторни показатели на: – – – –
Изоволемия Изойония - серум и урина Изоосмия - серум и урина Изохидрия - КАС
• Параметри на вентилация и оксигенация • Часова диуреза – не повече от 0.5 до 1ml/kg/h
38
Мониторинг • • • •
Кръвна картина - на 3 h Протеинограма - на 12 h, Албумин> 20 g/l Телесно тегло - ежедневно Телесна температура - на 3 h непрекъснато • Биохимия - на 24 h • Хемостазен профил - на 24 h
39
или
Мониторинг • Образно изследване на белия дроб - на 24 h • Фибробронхоскопия - при съмнение за изгаряне на дихателните пътища • Миоглобин, CPK - на 24 h при обширни и циркулярни изгаряния • Следене на хирургическия статус на раните • Локална антибиотична и антисептична терапия 40
Микробиологичен скрининг • Първата седмица – целулит с причинител G(+) микроорганизми (Strepto/Staphylococcus) • След 7-10 дни – ранева инвазия с G(-) микроорганизми (Pseudomonas) • Все по-чести стават късните гъбични инфекции (Aspergillus). Те са с особено висока смъртност 20 - 40%
41
Ескаротомия • Инцизията при циркулярни изгаряния от III степен се явява задължителна при: – Изгаряния в областта на гръдния кош в първите 8 h: • Прави се в областта над ключиците и 10 ребро по предна аксиларна линия
42
Ескаротомия - Циркулярни изгаряния по повърхността на крайниците при намаляване на пулсовия сигнал при изследване с Doppler ехография: • Латерална и медиална инцизия, като се внимава за увреждане на n. ulnaris
43
Поведение • Поставяне на стомашна сонда и започване на ранно ентерално хранене • Медикаментозна профилактика на стрес язвите на ГИТ • Калкулирана антибиотична терапия само по показания • Грижа за лигавиците и очите
44
Поведение • • • • •
Антиоксиданти - vit C, vit E Нестероидни противовъзпалителни средства Обезболяване Нискомолекулярна хепаринова профилактика Растежен фактор
45