ХРОНИЧНИ ЛЕВКЕМИИ Доц. Юлиан Райнов, д.м . Клиника по хематология и онкология Военномедицинска академия-София
ХРОНИЧНА ЛИМФОЦИТНА ЛЕВКЕМИЯ
ДЕФИНИЦИЯ ХЛЛ е клонална малигнена хемопатия, характеризираща се с пролиферация и натрупване на зрели, функционално неактивни (имунонекомпетентни) лимфоцити, които инфилтрират костния мозък, лимфните възли слезката и черния дроб.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
ХЛЛ е хронично лимфопролиферативно заболяване, което възниква предимно в пациенти над 50 г възраст.
По-малко от 10% от болните са на възраст под 40 г. и повече от 2/3 от всички пациенти са на възраст над 60 г. Установяват се по 1.8-3.0 случаи на 100 000 души в Европа.
Новозаболелите са около 10 000 случая на година и това прави ХЛЛ най-честата левкемия в Европа.
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на ХЛЛ е неясна. Няма данни за влияние на фактори на околната среда или вируси в патогенезата на ХЛЛ или връзката със заболявания, като ревматоиден артрит, улцерозен колит, системен лупус.
ХЛЛ е единствената левкемия, която не е свързана с експозиция на радиация.
ГЕНЕТИЧНИ ПРОМЕНИ ПРИ ХЛЛ
По честота на изява: del 13q14-23.1, trisomy 12, del 11q22.3-q23.1, del 6q21-q23 и делеция или мутация на Р53 (или ТР53) тумор супресорен ген на 17q13.
Аномалиите в хромозома 13 се съобщават в повече от 1/3 от болните с ХЛЛ и приблизително в същата пропорция са аномалиите на хромозома 12.
ГЕНЕТИЧНИ ПРОМЕНИ ПРИ ХЛЛ
С относителна значимост е del 11, която е свързана с по-младата възраст и по-агресивен ход на болестта.
Мутацията или del на ТР53 гена е свързана с резистентност на лечението и се използва като независим маркер за лоша преживяемост.
ФЕНОТИП ПРИ ХЛЛ
ХЛЛ има 2 фенотипни форми – В-ХЛЛ (около 95%) и ТХЛЛ (около 5%) от болните.
Най-честата форма, В-ХЛЛ, се характеризира с изразена лимфоцитоза (прогресивно натрупване на функционално некомпетентни, дълго живеещи малки лимфоцити) в периферната кръв с инфилтрация на лимфните възли, слезката и черния дроб.
Инфилтрацията на костния мозък допринася за анемията и тромбоцитопенията, които са типични за късните стадии на болестта, чрез супресия на производството на еритроцити и тромбоцити.
ПАТОГЕНЕЗА НА АНЕМИЯТА И ТРОМБОЦИТОПЕНИЯТА ПРИ ХЛЛ
Автоимунен механизъм
Хиперспленен синдром
Лечение кортикостероиди
Лечение Спленектомия
КЛИНИЧНА КАРТИНА ПРИ ХЛЛ
Подобно на другите неоплазии при човека, ХЛЛ има широка гама на клинични прояви и лабораторни отклонения по време на първоначалната диагноза при всеки отделен пациент. Клиничната картина и хода на болестта са променливи. Около ¼ от болните са асимптоматични и около 70% от пациентите се диагностицират при направата на тест на кръвта по друга причина.
КЛИНИЧНА КАРТИНА ПРИ ХЛЛ
Най-честата клинична изява на ХЛЛ са увеличените лимфни възли, която се установява в около 50% от новодиагностицираните болни и включва шийните, аксиларни или ингвинални лимфни възли.
Ангажираните лимфни възли са рядко > 2 см в диаметър и са меки. Въпреки, че не са големи, подвижни и меки те могат до конфлуират и образуват пакети, в аксилите и слабините.
Въпреки, че интраамбдоминалните лимфни възли се увеличават по-късно, те могат да се установят до 50% от болните при поставянето на диагнозата ХЛЛ.
КЛИНИЧНА КАРТИНА ПРИ ХЛЛ
Приблизително 25% от болните са със спленомегалия. Слезката може да бъде ексцесивно увеличена и да заема цялата лява половина на корема.
В около 15% от болните се наблюдава нормоцитна, нормохромна анемия. При 20% тестът на Кумбс е положителен, но само в 8% се развива автоимунна хемолитична анемия.
Подобно на анемията, в около 20% от болните се наблюдава тромбоцитопения, която по около 2% има автоимунен характер.
КЛИНИЧНА КАРТИНА ПРИ ХЛЛ
ХЛЛ се свързва с нарушен имунитет и чести инфекции в хода на болестта.
Хипогамаглобулинемията е също характерна в напредналите стадии на ХЛЛ.
В малка част от болните с ХЛЛ, клиничния ход на болестта може да се развие в агресивна посока, например в дифузен лимфом (синдром на Рихтер) и пролимфоцитна левкемия.
КЛИНИЧНА КАРТИНА ПРИ ХЛЛ
В-симптомите при ХЛЛ са точно дефинирани. Не е необикновено за един болен с ХЛЛ да се чувства напълно здрав и без оплаквания.
От другата страна е възможно болния да има целия спектър на типични В-симптоми за лимфом (изразена слабост, профузни нощни изпотявания, необяснима загуба на тегло и температура без инфекция). Всеки от тези прояви се установяват в около 20% от новодиагностицираните болни.
Останалите 60% имат вариращи изяви на симптомите, повечето от тях се консултират с лекар поради необяснимо увеличение на лимфните възли по шията, които се меки и безболезнени, спонтанно намаляват и се увеличават, но не изчезват.
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОЗА
Критериите за диагноза на ХЛЛ са предложени от Международната работна група за ХЛЛ. Тези критерии включват трайна лимфоцитоза > 10 G/l и костен мозък с > от 30% лимфоцити с неопластична характеристика на В-лимфоцити, доказани фенотипно с експресия на имуноглобулин, CD 5 и формиране на розетки с миши еритроцити.
Ако лимфоцитният броя е около 10 G/l, В-клетъчният фенотип или включването на костния мозък трябва да бъдат доказани.
Ако лимфоцитният брой е < от 10 G/l и двете характеристики трябва да бъдат изследвани. Доказването на клоналност (клонални цитогенетични аномалии) не са необходими при диагностицирането на ХЛЛ, но могат да бъдат от полза при отделни болни.
МОРФОЛОГИЯ ПРИ ХЛЛ
При повечето болни с ХЛЛ лимфоцитите са дребни, кръгли, мономорфни, със силно нагънат хроматин на ядрото.
В ядрата на някои от лимфоцитите могат да се видят нуклеоли. Цитоплазмата е базофилна, осветена в бледо синьо.
В някои от случаите се наблюдават големи лимфоцити с проминиращи нуклеоли (пролимфоцити), а малка част от тях са с нагънати ядра.
ФЕНОТИПНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА В-ЛИМФОЦИТИТЕ
В-ХЛЛ експресира повърхностни мембранни имуноглобулини (SmIg) С3dr рецептори за комплемента и рецептори за Fc фракцията на имуноглобулина.
Приблизително в 60% от случаите експресират и двата IgM и IgD, докато около 25% от случаите експресират силно IgM.
Обикновено всички В-ХЛЛ реагират с CD19, CD20, CD24, CD37 и CD21 моноклоналните антитела.
Освен това повечето случаи на ХЛЛ експресират CD18, CD23, CD27, CD32, CD37, CD39, CD40, CD44, CD45RA, CDw75.
ФЕНОТИПНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА В-ЛИМФОЦИТИТЕ
За разлика от другите В-клетъчни неоплазии, В-ХЛЛ лимфоцити се характеризират се с три относително различни характеристики:
В-ХЛЛ лимфоцитите винаги експресират ниски количества на Smlg, въпреки че в цитоплазмата им се откриват увеличени количества на Ig; В-ХЛЛ лимфоцитите често формират розетки с миши еритроцити; В повечето случаи (90%) В-ХЛЛ лимфоцитите експресират CD5 антиген, антигенна детерминатна описвана първоначално като един пан Т-клетъчен маркер.
АПОПТОЗА ПРИ ХЛЛ
ХЛЛ е един модел на увредена прогромирана клетъчна смърт (апоптоза). Фамилията от BCL-2 протеини, ключови регулатори на апоптозата, се свръхекспресират в приблизително от 90% от В-ХЛЛ клетките. Това е причината ХЛЛ да се характеризира с постепенно натрупване на В-клетки, предимно в Go фаза на клетъчния цикъл. Освен това тази клетъчна маса има и забавена пролиферация, при удължен живот на клетките. Това обяснява и липсата на ефект от лечението с агенти, влияещи върху клетъчния цикъл.
АПОПТОЗА ПРИ ХЛЛ
Имбалансът в съотношението на между про-и анти апоптичните протеини от фамилията BCL-2 може би играе важна роля в хода и отговора от лечението на ХЛЛ.
В-ХЛЛ клетките носят и Т-клетъчния маркер CD5, което е причината CD5+ клетки да продуцират антитела срещу собствените антигени. Това обяснява високата честота на автоимунната хемолитична анемия и автоимунната тромбоцитопения при B-ХЛЛ.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ПРИ ХЛЛ
Реактивна лимфоцитоза. ХЛЛ обикновено е лесна за дифиренциране от реактивната лимфоцитоза. Диагнозата на ХЛЛ изисква отхвърлянето на подобни алтернативни заболявания, особено вирусните инфекции.
Други В-клетъчни неоплазии - много други Вклетъчни тумори имат левкемична фаза. За точната диференциална диагноза се използват различни маркери, които определят имунофенотипните различия между тях и В-ХЛЛ.
ПРИЧИНИ ЗА РЕАКТИВНА ЛИМФОЦИТОЗА ■ Инфекциозна мононуклеоза ■ Цитомегаловирус
■ Сифилис
(вроден)
■ Инфекциозни ■ Остра
■ Токсоплазмозис ■ Човешки
имунодефицитен вирус
инфекциозна лимфоцитоза
■ Варицела ■ Рубеола
■ Коклюш ■ Бруцелоза
хепатити
■ Аденовирус
СТАДИРАНЕ НА ХЛЛ
Официално признати са две международни стадиращи системи, класификациите на Binet и на Rai.
И двете системи са подходящи за определяне на прогнозата и стадиране на болните, с оглед предстоящето лечение.
Система на Binet е по-широко използвана в Европа, докато друга система се използва повече в САЩ.
СТАДИРАЩА СИСТЕМА НА BINET Стадий
Периферна кръв
Лимфни възли
Средна преживяемос т
< Три увеличени области*
> 10 г.
А
Хемоглобин ≥ 100 g/l и тромбоцити ≥ 100 G/l
В
Хемоглобин ≥ 100 g/l и тромбоцити ≥ 100 G/l
≥ Три увеличени области
7 г.
С
Хемоглобин < 100 g/l и тромбоцити < 100 G/l
Всеки тип от увеличени области
2 г.
*Цервикални,
аксиларни, ингвинални (унилатерални или билатерални), слезка и черен дроб – всеки брой като една област.
СТАДИРАЩА СИСТЕМА НА RAY Стадий Оригинален
Ревизиран
0
Нисък риск
І ІІ
Междинен Риск
ІІІ Висок риск ІV
Характеристики на заболяването
Средна преживяемост
Само лимфоцитоза, в кръвта ≥ 10 G/l* и в костния мозък > 40% лимфоцити
> 12.5 г
Лимфоцитоза и увеличени л.възли
8.4 г
Лимфоцитоза и спленомегалия и/или хепатомегалия. Лимфни възли - увеличени или неувеличени.
5.9 г.
Лимфоцитоза и анемия (Нв < 110 g/l или хематокрит < 33%). Лимфните възли, слезката или черния дроб могат или може и да не са увеличени.
1.6 г
Лимфоцитоза и тромбоцитопения (тромбицити < 100 G/l). Анемия и увеличени органи може да са налице, но и може да липсват.
1.6 г
* Първоначално приети като ≥ 15 G/l
КЛИНИЧЕН ХОД НА ХЛЛ
Ходът на ХЛЛ е изключително вариабилен. Независимо от състоянието на пациента при диагностициране на болестта, тя прогресира и води до фатален край.
Общата преживяемост е непредвидима. Пациентите с нисък риск могат да преживеят толкова дълго, колкото здрави хора.
Тези с висок риск преживяват до 2 години след поставяне на диагнозата.
Болните с нисък риск обикновено загиват от други болести, докато тези с висок риск най-често загиват от инфекции.
КЛИНИЧЕН ХОД НА ХЛЛ
По време на началната асимптоматична фаза на ХЛЛ пациентите имат възможност да поддържат своето нормално ежедневие.
Терминалната фаза се характеризира с влошено общо състояние и чести епизоди на хоспитализация по повод на тежки инфекции (пневмония и септицемия), кървене или кахексия.
ПРОГНОСТИЧНИ ФАКТОРИ
Ходът на болестта може да се повлияе от различни прогностични фактори, най-важни от които са възрастта, общото състояние, инфилтрацията на костния мозък , т.н. “doubling time” на лимфоцитите и кариотипа.
Промяната от нодуларна към дифузна инфилтрация на костния мозък е свързана с прогресия на болестта и че едно време на удвояване на лимфоцитите по-малко от 12 м. е свързано с агресивен ход на ХЛЛ.
Преживяемостта е лоша при болни с тризомия 12 и тези с увеличен брой на клонални хромозомни аномалии.
Болните с ХЛЛ могат да развият и вторични неоплазии, предимно на белия дроб и гастроинтестиналния тракт. Често могат да се наблюдават и кожни тумори.
ИНДИКАЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ
При ХЛЛ трябва да се знае че: ХЛЛ може да има индолентен ход, но това заболяване не може да бъде излекувано.
Началното лечение зависи от клиничния статус на болния при диагностициране на болестта.
Болни, намиращи се в начален стадий само се наблюдават и при нужда се използват подпомагащи грижи - най-често за инфекции.
Ранното лечение с Хлорамбуцил не подобрява прогнозата на болестта !
ИНДИКАЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ
Болните с нисък риск (Rai 0 или Binet A) рядко се лекуват и обикновено са под наблюдение при поставяне на диагнозата. Поддопомагащо лечение се използва при наличие на инфекции.
При болни с интермедиерен риск (Rai I-II или Binet A и B), особено тези с добри параметри от страна на кариотипа и к.м. ангажиране, обикновено лечението се отсрочва до появата на прогресия.
Прогресията е промяна на стадия, бързо увеличение на туморния обем, влошаване кръвните показатели: нарастване на броя на левкоцитите, хемолитична анемия и/или тромбоцитопения, с лош отговор към лечението с кортикостероиди.
Първоначална терапия се препоръчва при болните с висок риск (Rai III-IV или Binet C) клиничен стадий и при болни с прояви, свързани с болестта като симптомите отпадналост и слабост, нощни изпотявания, загуба на тегло, болезнена лимфаденомегалия и температура.
ЛЕЧЕБНА СТРАТЕГИЯ ПРИ ХЛЛ Стадий Степени на риск
Лечебен подход Rai
Binet
Нисък риск
0
А
Наблюдение с лечение за инфекции
Междинен риск
І или ІІ
А или В
Отсрочване на лечението до прогресия на болестта
Висок риск
ІІІ или ІV
С
Незабавно започване на лечението
КРИТЕРИИ ЗА ЕФЕКТ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО
Използват стандартизираните критерии за отговор към лечението.
Първото ръководство е публикувано през 1989 г от Международната група за ХЛЛ. По същото време се използва и ръководството на Националния раков институт (NCI) на САЩ.
С оглед да се подобрят отчитането на резултатите от клиничните проучвания са създадени четири критерия за отговор - пълен, частичен, стабилизиране и прогресия на заболяването.
Понастоящем най-често са използват критериите на NCI за ХЛЛ
Отговор
Критерий
Пълен отговор
Всички последващи критерии са необходими за най-малко 2 месеца: - Липса на лимфаденопатия и хепатоспленомегалия - Липса на конституционални симптоми (напр. загуба на тегло, нощни изпотявания) и нормален брой на кръвните клетки от: - хемограма: полинуклеарни левкоцити ≥ 1.5 Г/л, тромбоцити > 100 Г/л, хемоглобин > 110 г/л (без трансфузии) - миелограма: < 30% лимфоцити
Частичен отговор
Следващи критерии са необходими за най-малко 2 месеца: ≥ 50% намаление на броя на лимфоцити в кръвта ≥ 50% намаление на лимфаденопатията и/или ≥ 50% намаление на големината на черния дроб и/или слезката и един от следващите критерии - Брой на полинуклеарни левкоцити ≥ 1.5 Г/л (или с 50% подобрение от базовия резултат) - Брой тромбоцити ≥ 100 Г/л (или с 50% подобрение от базовия резултат) - Хемоглобин - > 110 г/л (или с 50% подобрение от базовия резултат, без трансфузии)
Прогресия на болестта
Стабилизация на болестта
Характеризира се най-малко с 1 от следващите критерии: - ≥ 50% увеличение на сумата от големината на диаметъра на най-малко 2 лимфни възела на 2 последващи изследвания през 2 отделни седмици или появата на нови палпиращи се лимфни възли - ≥ 50% увеличение на хепатомегалията или спленомегалията - ≥ 50% увеличение на броя на циркулиращите лимфоцити (до най-малко ≥ 5 Г/л) - Трансформация към по-агресивна хистология Достигането нито на пълен, нито на частичен отговор при липса обаче на прогресия на болестта
СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХЛЛ Протокол Chlorambucil (Leukeran) Cyclophosphamide
Prednison
COP (CVP) Cyclophosphanide Vincristine Prednisone Cyclophosphanide Vincristine Prednisone Cyclophosphanide Vincristine Prednisone
Дозировка
Отговор
0.4 mg/kg p.o./d with dose escalation of 0.1 mg/kg 1 line – OR 62% until toxicity or disease control, every 2 weeks 2 line – OR 39% 500-700 mg/m2 p.o. every 2-4 weeks
Similar to Chl. Alternative in patients allergic to Chl.
0.8 mg/kg for 14 days; halving (намаляване наполовина) of the daily dose on D15 and D29 for a total 6 week course. 300 mg/m2 p.o./d D1-D5 1.4 mg/m2 i.v. D1 100 mg/m2 D1-D5, every 3 weeks 600 mg/m2 i.v. D6 1mg/m2 i.v. D6 60 mg/m2 p.o.D1-D5, monthly 300 mg/m2 i.v. D1-D5 1mg/m2 i.v. D1 40 mg/m2 p.o.D1-D5, monthly
1 line - CR 23% - OR 82% 1 line – CR 28% - OR 82%
СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХЛЛ CAP Cyclophosphanide Adriamycin Prednisone
750 mg/m2 i.v. D1 50 mg/m2 i.v. D1 100 mg/m2 p.o.D1-D5, every 3 weeks
1 line – OR 66% - CR 43%
300 mg/m2 p.o. D1-D5 25 mg/m2 i.v. D1 1 mg/m2 i.v. D1 40 mg/m2 p.o. D1-D5, monthly 750 mg/m2 i.v. D1 50 mg/m2 i.v. D1 1 mg/m2 i.v. D1 40 mg/m2 p.o. D1-D5, monthly
OR significantly better than COP or Chlorambucil
CHOP Cyclophosphanide Adriamycin Vincristine Prednisone Cyclophosphanide Adriamycin Vincristine Prednisone
1 line - OR 82% - CR 63%
СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХЛЛ Fludarabine
30 mg/m2 i.v. D1-D5 25 mg/m2 p.o. D1-D5, every 4 weeks
2 line - OR 58% - CR 30%
30 mg/m2 i.v. D1-D5 or D1-D3 300 mg/m2 i.v. D1-D5 or D1-D3
2 line 1 line
(Fludara®) F+C Fludarabine Cyclophosphamide
Alemtuzumab (MabCampath-1®) Alemtuzumab+ F Alemtuzumab+ Rituximab
Standard dosing Standard dosing Standard dosing
3 line 1 line in clinical trials
ХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ Доц. Ю. Райнов Клиника хематология и онкология, Военномедицинска академия-София
МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Хроничните миелопролиферативни заболявания (ХМЗ) са клонални стволови хемопоетични нарушения, характеризиращи се с пролиферация на една или повече миелоидни (гранулоцитни, еритроидни и мегакариоцитни) линии в костния мозък.
Пролиферацията е свързана с относително нормална матурация, водеща до увеличен брой на еритроцитите, гранулоцитите и тромбоцитите в периферната кръв.
СХЕМА НА КРЪВОТВОРЕНЕТО
Епидемиология и патогенеза
Честота на МПЗ е 6-9/100 000 души. Засягат се предимно възрастни болни.
Налице е дисрегулация в пролиферацията и експанзия на миелоидни прогенитори в к.м., което води до увеличен брой на зрелите гранулоцити, еритроцитите и/или тромбоцитите в периферната кръв
Класификация: по СЗО (2001 г). 1. Хронична миелоидна левкемия (Филаделфийска хромозома, t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL-позитивен). 2. Хронична неутрофилна левкемия 3. Хронична еозинофилна левкемия (и ХЕС) 4. Полицитемия вера 5. Хронична идиопатична миелофиброза (с екстрамедуларна хемопоеза) 6. Есенциална тромбоцитемия 7. Хронична миелопролиферативна болест, некласифицирана
ХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ
Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е заболяване от групата на миелопролиферативните заболявания.
Тя не може да бъде излекувана напълно с конвенционалната химиотерапия или имунотерапия.
Алогенната КМТ от съвместим или несъвместим донор е понастоящем единствената известна терапия, която може да излекува пациентите.
ХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ
ХМЛ е миелопролиферативно заболяване, характеризиращо с наличие на Филаделфийска хромозома или BCR/ABL фузионен ген.
Макар, че в повечето случаи диагнозата се поставя лесно, при морфологична оценка на хемограмата потвърждението с генетични проучвания е основно, особено от гледна точка на терапията.
ХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ
Средна възраст при диагностициране:45-55 г.
Честотата нараства с възрастта:12-30% от пациентите са над 60 г. възраст
Съотношение мъже-жени: 1,3 : 1
При диагностицирането: 50% от болните са безсимптомни и 85% от болните са в хронична фаза.
КЛИНИЧНА КАРТИНА ПРИ ХМЛ
Анамнеза: отпадналост, тежест и дискомфорт в корема, нощни изпотявания, загуба на апетит и редукция на тегло.
Обективен статус: спленомегалия и хепатомегалия.
Лабораторни отклонения: неутрофилна левкоцитоза с всички представители, тромбоцитоза.
ФАЗИ ПРИ ХМЛ ХМЛ, хронична фаза (ХФ) Хемограма- неутрофилна левкоцитоза в различни фази на диференциация, предоминиране на миелоцитите и сегментоядрените неутрофили. Миелобластите са под 2%. При някои болни е налице базофилия и еозинофилия. Тромбоцитите са нормални или леко увеличени. Наблюдава се лека анемия. Миелограма: хиперцелуларен костен мозък с пролиферирала бяла редица и бласти под 5%. Нарастване над 10% е показател за акцелерираща фаза. Мегакариоцити са по-малки от нормалните и са с хиполобулирани ядра. При 40-50% от болните е налице екстремна пролиферация на мегакариоцитите
ХМЛ ХРОНИЧНА ФАЗА
ХМЛ ХРОНИЧНА ФАЗА
ХМЛ – ХРОНИЧНА ФАЗА МИЕЛОГРАМА
ФАЗИ ПРИ ХМЛ ХМЛ, акцелерираща фаза (АФ)
диагнозата се приема, ако е налице един или повече от следните критерии: - бласти - 10% - 19% от периферните левкоцити или костномозъчните клетки; - базофили - най-малко 20% в периферната кръв; - персистираща тромбоцитопения (<100x109/l), несвързана с терапията или персистираща тромбоцитоза (>1000x109/l), неотговаряща на лечението; - спленомегалия и увеличен брой левкоцити, неотговарящи на терапията; - цитогенетични данни за клонална еволюция (т.е. поява на допълнителна генетична аномалия, липсваща при поставянето на диагнозата ХМЛ - хронична фаза; - мегакариоцитна пролиферация в големи участъци и клъстери, свързана с изразена ретикулинова или колагенова фиброза и/или тежка гранулоцитна дисплазия, трябва да се счита показателна за акцелерирана фаза на ХМЛ.
Тези данни все още не са анализирани от големи клинични проучвания и не е още ясно дали са независимите критерии за акцелерираната фаза на ХМЛ. Те най-често се срещат успоредно при всяка едно от описаните особености.
ХМЛ – АКЦЕЛЕРИРАЩА ФАЗА
ФАЗИ ПРИ ХМЛ ХМЛ, бластна криза (БК)
диагнозата се приема, ако са налице един или повече от следните критерии: - бласти - ≥ 20% от периферни кръвни или костномозъчни клетки - екстрамедуларна бластна пролиферация - големи огнища или клъстери от бласти при костномозъчна биопсия
ХМЛ – БЛАСТНА КРИЗА
ХМЛ – БЛАСТНА КРИЗА
Хронична миелоидна левкемия
Цитохимия/имунофенотип: силно
снижение на неутрофилната алкална фосфатаза. При бластна криза цитохимията зависи от вида на бластите (миелобласти или лимфобласти). Фенотипизиране – с МоА – за миелобласти, монобласти, В и Тлимфобластни линии.
Цитогенетика: 90-95% от случаите на
ХМЛ са с t(9;22)(q34;q11) – Филаделфийска хромозома
Хронична миелоидна левкемия
През 1960 год. в гр.Филаделфия САЩ Nowell и Hungerford установяват по-къса 22 хромозома в левкемичните клетки на пациенти с ХМЛ.
По-късно се оказва, че се касае за реципрочна транслокация на генетичен материал между 9 и 22 хромозома t(9, 22).
Цитогенетичната аномалия при ХМЛ: Филаделфийската хромозома (95%)
Цитогенетичната аномалия при ХМЛ
В началото Ph хромозома е приемана само като туморен маркер без патогенетично значение.
Доказва се, ABL генът е прото-онкоген при мишите левкемии.
Нормалният ABL ген е локализиран върху 9 хромозома и съдържа домен, кодиращ синтеза на ензима тирозин киназа.
Установява се новообразуван патологичен ген BCRABL, локализиран върху Ph хромозома (22 хромозома).
ЛЕЧЕБНИ МЕТОДИ ПРИ ХМЛ
Лечението на ХМЛ обикновено започва при поставянето на диагнозата, която се потвърждава от повишения брой левкоцити, трамбоцитозата, филаделфийската хромозома и спленомегалията.
При поставянето на диагнозата трябва да се обсъдят пациентите под 60 год. възраст и те следва да се насочат към центрове, предлагащи потенциално излекуваща терапия с КМТ, когато за тях има подходящи донори
Терапевтични възможности при хронична фаза на ХМЛ Контрол
Излекуване
Hydroxyurea
да
не
Interferon α
да
не
Алогенна ТСК
да
да
Автоложна ТСК
да
не
ЛЕЧЕНИЕ НА ХМЛ
Таргетна терапия с Imatinib mesilate GLIVEC – регистриран у нас за трите фази на ХМЛ.
Инхибиране на ДНК синтезата – Xydroxyurea (HYDREA).
Био-и имуномодулация - α- Interferon.
Фарнезил трансферазни инхибитори
ЛЕЧЕНИЕ НА ХМЛ
През 1990-те години в лабораториите на фармацевтичната компания Ciba са синтезирани съединения, блокиращи ABL-кодираната киназна активност чрез конкуренция за АТФ-свързващото място на ензима.
Една от тези молекули - CGP 57-148B in vitro специфично инхибира пролиферацията на ХМЛклетъчни линии.
Кодовото име на тази молекула е STI 571.
По-късно медикаментът е наречен Imatinib Mesylate (Glivec).
СИГНАЛНА ТРАНСДУКЦИЯ универсален биологичен механизъм за клетъчна регулация
Пролиферацията и диференциацията на хемопоетичните клетки в костния мозък се контролират от молекулярни сигнали, предавани чрез физически контакт с клетките на хемопоетичното обкръжение и чрез растежни фактори.
Сигналите от растежните фактори се пренасят от клетъчната повърхност до ядрото, където се включват специфични генетични програми.
Инициират се и се регулират главно пролиферацията и диференциацията на клетките-предшественици.
СИГНАЛНА ТРАНСДУКЦИЯ
Нормалната ABL тирозин киназа осигурява сигналната трансдукция на левкоцитите.
Транслокацията, формираща Ph хромозома води до образуване на фузионен онкоген BCR-ABL, който кодира непрекъснато производство на патологичен протеин с тирозин киназна активност.
BCR-ABL тирозин киназа и интрацелуларна сигнална трансдукция
BCR-ABL има тирозин-киназна активност и участва във вътреклетъчната сигнална трансдукция1
Киназната активност допринася за растежното предимство на левкемичните клетки2-4
- Увеличена пролиферация и цитокин-независим растеж. - Инхибиция на апоптозата - Увреждане пътищата на адхезия
Goldman JM et al. N Engl J Med. 2003;349:1457. 1. Goldman JM et al. N Engl J Med. 2003;349:1451-1464. 2. Deininger MW et al. Blood. 2000;96:3343-3356. 3. Van Etten RA. Leuk Res. 2004;28(suppl 1):21-28. 4. Sawyers CL. N Engl J Med. 1999;340:1330-1340.
СИГНАЛНА ТРАНСДУКЦИЯ При ХМЛ е налице патологична сигнална трансдукция, която дава предимство на левкемичните клетки чрез:
постоянна стимулация на пролиферацията на клетките
инхибиране на клетъчната апоптоза
намалена адхезия на по-младите фази на гранулопоезата в костния мозък, улесняваща попадането им в периферната кръв
Механизъм на действие на Glivec • Молекулата на Glivec се фиксира към свързващото място на АТФ в BCR-ABL киназата. •Специфично се блокира способността на тази киназа за пренос на фосфатни групи от АТФ и фосфорилиране на тирозиновите остатаци върху субстратните протеини.
Кумулативен най-добър отговор към терапия с Иматиниб първа линия по Kaplan-Meier 100
96%
90
85%
80
98% 92% 87%
69%
60 месеца
70 60
12 месеца
Отговор , %
50 40 30 CHR MCyR CCyR
20 10 0 0
6
12 18 24 30 36 42 48 Месеци от рандомизация към Иматиниб
Druker BJ et al, for the IRIS Investigators. N Engl J Med. 2006;355:2408-2417.
54
60
НОВИ тирозин-киназни инхибитори DAZATINIB
Принадлежи към групата инхибитори с двойно действие - блокира едновременно активността на SRC/ABL киназите.
Mоже да се свързва с активната и неактивна конформационна форма на ABL – киназния домен.
Доказва инхибираща активност по отношение на много мутации от BCR-ABL домена.
В експериментални модели на клетъчни линии Dasatinib блокира 18 от 19 изследвани мутации.
Не показва ефективност спрямо Т315I. (Предполага се, че това се причинява от конформационни промени в ATP-свързващия джоб, настъпили като резултат от замяна на треонин с изолевцин
НОВИ тирозин-киназни инхибитори NILOTINIB
Селективен и мощен аминопиридинов инхибитор на BCR-ABL
Инхибира KIT, PDGFRα и PDGFRβ тирозин кинази
Той е ≥20 пъти по-мощен in vitro от Imatinib.
Подобрява преживяемостта при животински модели в ХМЛ
Инхибира 32 от 33 тествани BCR-ABL мутации с резистентност към Imatinib (с изключение на T315I)
Нилотиниб е ефективен и удобен за пер-орално приложение
Съпоставка на Imatinib и Nilotinib - свързващите повърхности към “джоба” на човешкия ABL
Imatinib Weisberg E et al. Cancer Cell. 2005;7:129-141
Nilotinib .
Полицитемия вера (ПВ)
Дефиниция: Полицитемия Вера (ПВ) е миелопролиферативно заболяване с клонален характер, свързано с увеличена продукция на еритроцити.
Тази продукция е независима от механизмите, които нормално регулират еритропоезата.
ПОЛИЦИТЕМИЯ ВЕРА Епидемиология:
За Европа и САЩ по 8-10 новооткрити на 1 000 000 души.
Средна възраст – около 60 г.
Клинична картина:
Основно се засягат костния мозък, периферната кръв, слезката и черния дроб.
Симптомите са свързани с хипертонията и съдовите усложнения. В 20% от болните има венозни или артериални тромбози.
Налице е главоболие, замаяност, зрителни нарушения, парастезии, сърбеж, еритромелагия (повишена кожна температура, чувство на изгаряне, зачервяване).
ПОЛИЦИТЕМИЯ ВЕРА ФАЗИ НА ПРОТИЧАНЕ
Полицитемична фаза
Начална, пролиферативна фаза, свързана с увеличение на еритроцитната маса, повишен хемоглобин, хематокрит.
Пост-полицитемична фаза
Появата цитопении (анемия), свързани с неефективна хемопоеза, фиброза на костния мозък, прояви на екстрамедуларна хемопоеза и хиперспленизъм.
ПОЛИЦИТЕМИЯ ВЕРА МОРФОЛОГИЯ
Полицитемична фаза Хемограма: увеличени нормохромни, нормоцитни еритроцити, при Fe дефицит –хипохромия и микроцити. Миелограма: хиперцелуларен к.м. с еритроидна, гранулоцитна и мегакариоцитна пролиферация. Еритропоезата е нормобласна, гранулопоезата-морфологично нормална. Мегакариоцитите са малки или гигантски, с диспластични промени
Пост-полицитемична фаза
Начална миелоидна метаплазия и миелофиброза. По време на късната фаза, еритроцитната маса се нормализира и по-късно намалява, а слезката се увеличава. Отличителен белег е появата на ретикулинова и колагенова фиброза в костния мозък.
Диагностични критерии за ПВ (по СЗО)
А1 - Повишена еритроцитна маса > 25% над средната нормална очаквана стойност или Нb > 185 g/l за мъже и Нb > 165 g/l за жени
А2 - Липса на причини за вторична еритроцитоза, включващи: липса на фамилна еритроцитоза; артериална хипоксия (pO2 ≥ 92%); висок кислороден афинитет на хемоглобина; намалени ЕРО рецептори; ЕРО продукция от тумори
А3 - Спленомегалия
А4 - Клонална генетична абнормалност, различна от Филаделфийската хромозома или BCR/ABL фузионен ген в клетките на костния мозък
А5 - Ендогенно образуване на еритроидни колонии in vitro
Диагностични критерии за ПВ (по СЗО)
B1- Тромбоцити > 400 G/l;
В2 - Левкоцити > 12 G/l;
В3 - Констномозъчната биопсия показва панмиелоза с предоминираща еритроидна и мегакариоцитна пролиферация;
В4 - Ниски нива на серумния EPO.
Диагнозата се приема при: А1 + А2 и наличието на още един показател от категория А А1 + А2 и наличието на още два показателя от категория В
ПОЛИЦИТЕМИЯ ВЕРА Лечение:
Флеботомия
Циторедуктивна терапия – хидроксикарбамид, анагрелид
Интерферон
Радиоактивен фосфор
ЕСЕНЦИАЛНА ТРОМБОЦИТЕМИЯ
Дефиниция: ЕТ е клонално миелопролиферативно заболяване, която засяга първично мегакариоцитната линия. Характеризира се с тромбоцитоза в периферната кръв и увеличен брой от големи, зрели мекагариоцити в к.м, а клинично с епизоди на тромбози и/или хеморагии.
Есенциална тромбоцитемия
Епидемиология: 1-2.5/100 000 души, като пациентите са между 50-60 г. Възраст. Втори пик – около 30 г. Жените са по-често засегнати от мъжете.
Етиология: неясна
Клинична картина: Около половината от болните са асимптоматични. Увеличеният брой на тромбоцитете се установяваслучайно. Около 20-50% от болните имат запушване на съдовите или кръвоизливи. Наблюдават се тромбози на мозъчни, спленални и чернодробни съдове. Спленомегалия се установява в около 50% от болните, а хепатомегалия – в 15-20%.
Есенциална тромбоцитемия Морфология: - Хемограма: изразена тромбоцитоза с анизоцитоза до гигантски тромбоцити. Левкоцитите и ДКК – обикновено нормални. Еритроцитите са нормоцити и нормохромни. - Миелограма: нормо-до умерено хиперцелуларен к.м. Изразена пролиферация на големи до гигантски мегакариоцити със зряла цитоплазма и хиперлобулирани ядра.
Диагноза: критерии на СЗО (2001 г) А. Включващи критерии: 1. Продължително увеличен брой на тромбоцитите > 600 G/l (повече от 6 м.) 2. В костномозъчната биопсия е налице пролиферация главно на мегакариоцитната линия, увеличен брой на големи, зрели мегакариоцити.
Б. Изключващи критерии: 1. Липса на проявите на полицитемия вера: - нормална еритроцитна маса или Нb < 185 g/l за мъже и < 165 g/l за жени; - лесно оцветяващо се желязо в костния мозък, нормален серумен феритин или нормално MCV; - неуспешен опит да се повиши еритроцитната маса или Нb ниво до границите на ПВ с желязо.
Диагноза: критерии на СЗО (2001 г) 2. Липса на ХМЛ – липса на Филаделфийската хромозома или BCR/ABL фузионен ген 3. Липса на хронична идиопатична миелофиброза - липса на колагенова фиброза - минимална или липсваща ретикулинова фиброза 4. Липса на миелодиспластичен синдром – липса на del(5q), t(3;3) (q21;q26), inv (3)(q12q26). Липса на значима гранулоцитна дисплазия, малко микромегакариоцити. 5. Липса на реактивна тромбоцитоза: - при възпаление или инфекция - наличие на неоплазия - постспленектомична
Есенциална тромбоцитемия
Прогноза и прогностични фактори: ЕТ е индолентно заболяване. Средна преживяемост – 1015 г. Трансформация в ОМЛ в 5% от случаите. Болни с висок риск са:
Лечение: - Антиагрегантна терапия – основна при тромбоцити под 1 000 G/l - Циторедуктивна терапия – хидроксикарбамид, 6-MP - Анагрелид - Интерферон