СПЕШНИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ГРЪДНИ ТРАВМИ Секция по спешна гръдна и коремна хирургия, МБАЛСМ “Н.И.Пирогов”,София
За период от 10 г. Общо лекувани 1127 пациенти с гръдна травма 508 – 100% Oперирани
391(80%) Закрита травма
97 – 20% Открита травма
31 – 4% VATS
Oперирани 508 болни с тежки гръдни травми за период от 10 г. МЪЖЕ - 366 ЖЕНИ - 134
M D
Най-чести причини за закрити гръдни травми при 401 случая 1. П.Т.П. - 203 2. Височин.тр. - 74 3. Произв. тр. - 52 1 2 3 4 5
4. Битови тр. 5. Насилие
- 43 - 29
Оперативни интервенции - 508
1 2 3 4 5
1. Тор. дренаж - 346 и хир. обработка 2. Торакоскопия - 31 3. Торакотомия - 36 4. Югулотомия - 16 5. Торакални оп. - 69 и лапаротомия
КЛАСИФИКАЦИЯ 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
с или без увреждане на костни структури – единични или множествени фрактури на ребра, стернум, гръден капак, фрактура на първо ребро травматична асфиксия (остър торакален компресионнен синдром) с или без повреди на вътрешни органи – пневмоторакс, хемоторакс, хемо-пневмоторакс, белодробна контузия изолирани – увреждане на един вътрегръден орган съчетани – увреждане на повече от един вътрегръден орган множествени – увреждане на органи в повече от една анатомична област комбинирани – увреждане с два различни по характер етиологични агента
КЛАСИФИКАЦИЯ
Травматични увреди при хоспитализираните болни Фрактури на ребра Белодробна контузия Пневмоторакс, Хемотоакс Контузия на миокарда Фрактура на стернум и клавикула Руптура на диафрагмата Трахеобронхиални руптури
90% 61% 58% 20,5% 12,7% 2,8 1,6
Черепномозъчни травми – 21%
Травматични увреди на гръбначен стълб-12%
Травматични увреди на гръбначен стълб-12%
Травматични увреди на кости
ЗАКРИТА ТРАВМА НА ГРЪДНИЯ КОШ диагноза OСНОВНИ МЕТОДИ СТАНДАРТНА Rő
КАТ и ЯМР
ЕХОГРАФИЯ
Цветен доплер
cor, torax, abdomen, mediastinum, retroperitoneum
Eндоскопски
Бронхоскопия, езофагоскопия, , VATS, ЛАПАРОСКОПИЯ
Кръвен анализ
Група на спешни неотложни оперативни интервенции в първите 24 до 48 часа след инцидента (342 пациенти) При закрити наранявания с масивен хемоторакс и неовладян пневмоторакс; При установени руптура на трахея и бронхи Гръден капак
Група на спешни неотложни оперативни интервенции
Поставяне на дрен тип “Pig tail”
Поставяне на дрен тип “Pig tail”
Преден гръден капак с пневматична стабилизация и двустранен хемоторакс
Група оперативни интервенции с отложена спешност от 48 до 92 час след постъпването (142 пациенти) Хемодинамично и респираторно нестабилни пациенти с неовладян хемоторакс и пневмоторакс, хемофтиза Лезия на диафрагмата Гръден капак Съчетана травма
Аортография и емболизация при ендобронхиална хеморагия – 3 болни
Група на късни оперативни интервенции интервенции след 92 час от постъпването пациенти.
руптура на диафрагмата коагулирал хемоторакс, плеврален емпием и фистула
бронхоплеврална
Гръден капак - 65 пострадали
ЗАКРИТА ТРАВМА НА ГРЪДНИЯ КОШ оценка на травматичните сили Начин на въздействие етиология механизъм Ефект на въздействие резултат Допълнителни увреди
Директни и индиректно Тъпа и пенетрираща
Размачкване, децелерация Увреди на гр.стена и на вътрегръдните органи Заздравяване и Възстановяване баротравма, инхалационни увреди, аспирация, ятрогенни увреди.
Травматична асфиксия – 14 пациенти с-м на рязка транзиторна компресия и декомпресия
Предностраничен гръден капак
Метод за лечение при пациентите с гръден капак 1. Консервативно - 32 2. Пневматична
1 2 3
стабилизация 52
3. Механична стабилизация
-
-
11
Пневматична стабилизация при 52 болни Тежко увредено общо състояние с дихателна и циркулаторна недостатъчност. Изразено парадоксално дишане. Множество фрактури на ребра от 6 дo 10 в 2-3 фрактурни линии. Тежки белодробни контузионни промени.
Ранни (4-6 ч.) рентгеноскопични данни за белодробна контузия Белодробни инфилтративни промени(повлекла) Увеличени размери на засегнатия бял дроб Диафрагмата е притисната надолу Линеарни перибронхиални инфилтрати
Показания за апаратна вентилация Функция
Стойност
Mechanics Respiratory rate(per.min.)
>35 Vital capacity <15
Индикации за механична стабилизация В първите 24 до 72 часа след инцидента. Неадекватна вентилация поради парадоксално дишане и болка. Белодробната контузия не налага апаратна вентилация. Пациента е стабилизиран Стабилизацията на гръдната стена ще подобри влошената вентилация, кашлицата и отхрачването.
Фиксация с ортопедични плаки
Фиксация с ортопедични плаки
УСЛОЖНЕНИЯ СУПУРАЦИЯ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА - 4 ПНЕВМОНИЯ – 7 ПЛЕВРАЛЕН ЕМПИЕМ – 3 СЕПСИС – 2 СТЕНОЗА НА ТРАХЕЯТА СЛЕД ПРОДЪЛЖИТЕЛНА НТУБАЦИЯ - 3
Заключения Всеки болен с гръден капак изисква индивидуален подход при определяне метода за лечение. Хирургичната стабилизация е показана селективно по точно определени индикации. Смъртността (19 общо и 1 с фиксация) и усложненията се определят от тежестта на гръдната травма (белодроб-ната контузия и ребрените фрактури), както от асоциираните травми и възраста.
ТРАВМАТИЧНА РУПТУРА НА ДИАФРАГМАТА - 51 ЛЕВОСТРАННИ – 31 ДЕСНОСТРАННИ – 18 ДВУСТРАННО - 2 ЛЕТАЛИТЕТ – 19 (39%)
Дифрагмална херния Rő - 22 пац. (43%) чревни бримки в гръдната кухина повдигане на хемидиафрагмата разширяване на медиастинума
Дифрагмална херния
Травматична левостранна диафрагмална лезия с гръден капак
Десностранен страничен гр.капак с травматична руптура на диафрагмата
ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА ТРАХЕОБРОНХИАЛНИТЕ ЛЕЗИИ - 18 ЛЕЗИЯ НА ТРАХЕЯТА 2 ДЕСЕН ГЛ. БРОНХ 7 ЛЯВ ГЛ. БРОНХ 5 ЛОБАРЕН БРОНХ 3 ДВУСТРАННО 1 (ПЪЛНО ПРЕКЪСВАНЕ – 10)
Разкъсване на мембранозната част на трахеята
ТОТАЛЕН ПНЕВМОТОРАКС С РУПТУРА НА ГЛАВЕН БРОНХ
Руптура на главен бронх
VATS Торакоскопската хирургия (ТХ) е с доказани вече възможности и популярност. Сравнена с конвенционалната торакотомия ТХ е съпроводена с по-малка гръдна травма и деформитет и следоперативна болка. Това проучване засяга клиничните аспекти и приложението на техниката в условията на спешност.
Малък хемоторакс
масивен хемоторакс хемодинамични нарушения, притъпление и Rő тoракоцентезата и дренирането на гръдния кош Показание за оперативна интервенция:отделяне > 1.5 L кръв при поставяне на дрена; > 200 мл ежечасно 4 часа; > 100 mL на час повече от 6 ч. ↓периферния Hg и ↑ на Hg в плевралния ексудат Коагулираща кръв от плеврата
Травматичен хемоторакс
Травматичен коагулирал хемоторакс
VSTS при първичнa диагноза Животозастращаващи състояния Напрегнат пневмоторакс Масивен хемоторакс Отворен пневмоторакс Сърдечна тампонада
Напрегнат пневмоторакс с подкожен емфизем
Коагулираш Хемоторакс
ПЛЕВРАЛЕН ЕМПИЕМ
Огнестрелно нараняване на гръдния кош
Огнестрелно нараняване на гръдния кош
ДИАГНОЗА На всички пациенти предоперативно беше извършена рентгенография (фигура 2) и стандартен пакет лабораторни изследвания. КАТ и Ехокардиография по показания Предоперативна корекция на хемодинамичния статус.
Фигура 2
Оперативна техника Всички процедури се проведоха под обща анестезия с двойно-луменна ендотрахеална тръба (фигура 3), позволяваща разделна вентилация.
Фигура 3
Оперативна техника Латерална позиция Три-портов достъп (фигури 4 и 5) Периоперативна антибиотична профилактика
Показани за спешна VATS са болни* със следните групи заболявания:
1. 2.
Пневмоторакс Хемоторакс остър коагулирал Перикарден излив Емпием Чуждо тяло *При липса на контраиндикации.
Фигура 4: Торакоскопия при пневмоторакс и хемоторакс
Торакоскопия при перикарден излив
хемоторакс коагулирал остър
Кървене от интеркостални съдове с лезия на белодробен паренхим
КОАГУЛИРАНЕ НА ЛЕЗИИ
Обработка на белодробния паренхим хемо и аеростаза
VATS - перикарден излив На 15 пациента с перикарден излив при карциномна болест се извърши фенестрация на перикарда. Направи се инцизия и резекция на перикарда с ножици и електрокаутеризация пред и/или зад n. phrenicus
ПОСТТРАВМАТИЧЕН ПЛЕВРАЛЕН ЕМПИЕМ
Проследяване На всички пациенти се направиха контролни проследяващи визити: - 1 седмица, - 1 месец и - 6 месеца след изписването от клиниката
ПРЕДИМСТВА ПОЗВОЛЯВА РАННА ПРЕЦЕНКА НА ТРАВМАТА С ЛЕЧЕБНА ХЕМОСТАЗА И АЕРОСТАЗА ПО МАЛКО ТРАВМАТИЧНА С ПО-БЪРЗ ВЪЗСТАНОВИТЕЛЕН ПЕРИОД ПО-МАЛКО СЛЕДОПЕРАТИВНИ РАННИ (ХЕМОРАГИЯ) И КЪСНИ (КОАГУЛИРАЛ ХЕМОТОРАКС И ЕМПИЕМ) УСЛОЖНЕНИЯ
ПРЕДИМСТВА ПРЕЦИЗНАТА ХЕМОСТАЗА ПРИ ПАЦИЕНТИ Е ВАЖЕН ФАКТОР ЗА СВОЕВРЕМЕННАТА ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСТРАДАЛИТЕ С ФРАКТУРИ НА РЕБРА, КРЪВОЗАГУБА И СЪС СЪЧЕТАНИ ТРАВМИ И ДРУГИ КОСТНИ ФРАКТУРИ ПОЗВОЛЯВА РАННА АНТИТРОМБОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА
ПРЕДИМСТВА ПРИЛАГАМЕ НИСКОМОЛЕКУЛЯРЕН ХЕПАРИН (селективен фактор Xa инхибитор - FRAXIPARIN ) еднократно или два пъти дневно в зависимост от теглото Продължителността на профилактиката – 10 дни При по-тежки и при комбинирани травми лечението продължава 4 седмици
ПРЕДИМСТВА Достъпна и по-лесно изпълнима интервенция Скъсява се болничния престой По бързо се възстановява работоспособността на пациентите
ПЛЕВРАЛЕН ЕМПИЕМ
РЕЗУЛТАТИ от VATS Следоперативна асистирана вентилация > 6h - 1 (7,6 %) Средно оперативно време - 55 (25-120) мин. Средна продължителност на плевралния дренаж - 4 дни Среден болничен престой – 5 (4-10) дни