КОМА д-р Господин ДИМОВ, дм
Цели на лекцията Да се определят рисковите фактори и патофизиологията на повишеното вътречерепно налягане Определяне на поведението при животозастрашаващите състояния с агресия върху ЦНС Представяне на невропротективни стратегии при пациенти с черепномозъчна травма 2
Животозастрашаващи състояния
Степенни нарушения в съзнанието и кома Повишено вътречерепно налягане Епилептичен статус Мозъчен кръвоизлив Черепно-мозъчна травма Гръбначно-мозъчна травма
3
ЗАПОМНИ! Комата е животозастрашаващо състояние! Трябва да се действа: – Бързо – По правилно изграден алгоритъм
4
Определение Генерализирано потискане на функциите на главния мозък в резултат на прекъсване на функционалните връзки и нарушения в: Ретикуларната формация Двете хемисфери на главния мозък Мозъчния ствол и двете хемисфери 5
Видове кома Поради недостиг на кислород: – Дифузен: Остра дихателна недостатъчност Интоксикации със СО
– Локален: Нарушена мозъчна перфузия
Поради недостиг на хранителни субстрати: – Хипогликемична 6
Видове кома Метаболитни: – Диселектролитемии - Na, Ca – Хипергликемична – Уремична – Чернодробна – Ендокринни
7
Видове кома Други: – Интоксикации с алкохол, цианиди, седативни, салицилати, наркотици, антидепресанти – Тумори на ЦНС – Инфекции на ЦНС – Хипо/Хипертермия
Псевдокоматозни състояния
8
Диагностичен алгоритъм
А лкохол Т равма О травяне, Опиати М етаболитни нарушения И нфекции на ЦНС К ислороден недостиг – отравяне със СО
9
Степенни нарушения в съзнанието Съзнателен – ориентиран за време, място и пространство Променено съзнание - намалено внимание, замаяност, лесна раздразнимост Объркан - лекостепенни промени в съзнанието Летаргия - сънлив, но може да бъде събуден Обнубелация - сънлив, със забавени реакции, дава подходящи отговори, след което бързо заспива 10
Степенни нарушения в съзнанието Ступор - събужда се от силни и/или множествени болеви стимули, стене, без адекватен отговор Лека кома - не може да се събуди, неорганизирани примитивни моторни отговори Дълбока кома - липса на всякакъв отговор при силни болеви дразнения
11
Оценка на коматозните състояния Glasgow Coma Scale - изследва се: Отваряне на очите Словесен отговор Двигателен отговор
12
Отваряне на очите
Спонтанно При повикване При болка Липсва
4 3 2 1
13
Двигателен отговор
По команда При болка Елементарна флексия Стереотипна флексия Екстензия Липсва
6 5 4 3 2 1
14
Словесен отговор
Нормален Нарушен Несвързани думи Неразбираем Липсва
5 4 3 2 1
15
Glasgow Coma Scale Максимален сбор 15 точки Минимален сбор 3 точки При резултат под 7 точки за повече от 24 h, прогнозата е лоша
16
Анамнеза
От кого? – родител, приятел, случаен Как е намерен пациента? Има ли еволюция в състоянието му? Кога е видян за последен път? Има ли други заболявания? Вземал ли е някакви медикаменти? Алкохол, опиати? 17
Разпитай допълнително за
Травма Медикаменти/Токсини Главоболие Повръщане Гърчове Виене на свят Повишена температура Гръдна болка 18
Обективно изследване Глава: – Кръвоизливи – Контузии и нарушена цялост на кожата – Зеници –големина, форма и реакция на светлина
19
Обективно изследване Кожа: – Ожулвания и охлузвания при травма – Следи от убождане или ухапване – Обриви – Кръвоизливи (петехии) – Жълтеница – Яркочервена при отравяне със СО
20
Обективно изследване Хипертермия: – Топлинен удар – Отравяне с антихолинергични средства – Инфекции на ЦНС
21
Обективно изследване Хипотермия: – Измръзване – Отравяне с алкохол, барбитурати, фенотиазини, седативни – Хипогликемия – Хипотироидизъм
22
Обективно изследване ОРЛ: – Ликворея от ушния канал или носа – Хемотимпанум – Прехапване на езика
Врат: – Внимателно изследвай при травма! – Вратна ригидност при инфекции или САК 23
Обективно изследване Дишане: – Ацетонов, алкохолен, хепатален, уремичен дъх – Ацидоза – Пневмония – Качествени промени в дишането: Kussmaul Biot Cheyne-Stokes
24
Обективно изследване Повишено АКН: – Хипертонична криза – Повишено вътречерепно налягане – Субарахноидален кръвоизлив – Черепно-мозъчна травма
25
Обективно изследване Понижено АКН: – Отравяне с алкохол, барбитурати, седативни – Кръвозагуба – Остър инфаркт на миокарда – Хипотиреоидизъм – Адисонова криза
26
Неврологично изследване 1. Да се оцени дълбочината на комата 2. Да се локализира увреждането 1. Общо състояние
7. Кашлични рефлекси
2. Съзнание
8. Зеници
3. Тип дишане
9. Очни ябълки
4. Латерализация
10. Моторен отговор
5. Фундоскопия 6. Корнеални рефлекси
11. Сетивност
27
Алгоритъм на поведение при коматозен пациент А - Осигури и сепарирай дихателните пътища. NPO! – Стабилизирай шийната област!
В – Осигури ефективна вентилация и адекватна оксигенация: – Ендотрахеална интубация – Кислородотерапия – Начална хипервентилация 28
Алгоритъм на поведение при коматозен пациент С - Осигури ефективна циркулация: – Контрол на кървенето – Начална инфузионна терапия – Контрол на АКН
D - Осигури венозен източник Транспорт в подходящо положение: – Стабилно странично – Fowler – Trendelenburg 29
Алгоритъм на поведение при коматозен пациент Вземи кръв за изследвания: – Кръвна захар, електролити, урея, креатинин, амоняк – ПКК, ПВ, ККВ – Чернодробни ензими, осмоларитет – КАС – Токсини и алкохол
EКГ 30
Алгоритъм на поведение при коматозен пациент Приложи: – G 40-50% - 25-50 ml iv – Naloxone - 2 mg iv при съмнения за опиати – Vitamine B1 - 100 mg iv – Flumazenil – 0.2 mg+0.1-0.4 mg/h iv
31
Алгоритъм на поведение при коматозен пациент Лумбална пункция – ликвор за: – – – –
Биохимия Клетки Микробиология Токсини
Токсикологични проби от кръв, ликвор, урина и стомашно съдържимо KAT, ЯМР EEГ 32
Общи грижи
Поставяне на тънка НГ сонда за ранно ентерално хранене Асептична катетеризация с уретрален катетър Подходящо положение в леглото и антидекубитални грижи
33
Общи грижи
Медикаментозна профилактика на стрес язвите на стомаха Пасивна рехабилитация Профилактика на тромбозите с нискомолекулярен хепарин по показания
34