Cpcr by Ivan Kalinov Inkov

Клинична смърт д-р Господин ДИМОВ, дм

Нашите задачи днес  ЕКГ диагнози при клинична смърт  Разширено поддържане на живота*  Продължително поддържане на живота - постресусцитационно лечение и грижи  Прогноза при клинична смърт  Поведение при съмнение за мозъчна смърт *Resuscitation (2005) 67S1, S1—S23

Какво трябва да направим?  Клинична смърт - КПЦР  Смърт на мозъка - кондициониране на донора  Биологична смърт - изпращане с достойнство  Кортикална смърт

КПЦР

CPCR КПЦР

BLS Основно поддържане на живота

ALS Разширено поддържане на живота

Air way open Проходими ДП

Drugs and fluids Осигури венозен източник

Breathing Адекватно дишане

EKG Електрокардиограма

Circulation Ефективна циркулация

Fibrillation treatment Медикаментозно и електролечение

Продъ поддърж

G О

Huma Цер ресу

Интензив 6

Продължавай АВС докато  Пристигне повикан реамобил с квалифициран персонал  Жертвата възстанови своите витални функции  Напълно се изчерпиш

По време на КПР  Осигури качествено непряко притискане на сърцето с честота 100/min  Осигури пълно връщане на гръдния кош  Осигури минимално прекъсване на КПР

По време на КПР  Един цикъл на КПР =30/2 (притискане /дишане); 5 цикъла = 2 min  Избягвай хипервентилация  Осигури правилно позиционирана ЕТТ

По време на КПР  При поставена вече ЕТТ провеждай непрекъснати непреки притискания на сърцето, без паузи за дишането  Честота на вентилацията 8-10 /min  Проследявай хемодинамиката на 2 min  Смяна на екипа (дишане/циркулация) на 2 min  Търси и лекувай възможните причини! 10

Разширено подпомагане на живота  D (Drugs and fluids) - осигуряване на източник за приложение на медикаменти и започване на инфузионна терапия  E - Eлектрокардиограма  F (Fibrillation treatment) – медикаментозно и/или електролечение на ритъмните нарушения

D - Drugs and Fluids Осигуряване на венозен път за приложение на медикаментите и инфузиите: Периферен венозен път – метод на избор - промива се с 20 ml bolus или крайника се повдига за 10-20 s Централен венозен път – използва се само при наличен такъв. Ако няма такъв не губи време за осигуряването му! 12

D - Drugs and Fluids  Ендотрахеален - през интубационната тръба: – Adrenaline – 2-3 пъти iv доза в 10 ml? – Atropine sulfatis – 2 - 2.5 пъти iv доза – Lidocaine – Naloxon – Vasopressin разредени в 10 ml NaCl 0.9%

D - Drugs and Fluids  Интраосален: – Дозата на прилагания медикамент е 2-2.5 пъти по-висока доза – Особено ефективен в детската възраст

Интраосално приложение

Инфузионна терапия  Използват се разтвори на: – NaCl 0.9% – Ringer или Ringer-lactate (Hartmann)

 Разтвор на Glucose е забранен!  Обемно натоварване и приложение на колоидни разтвори са показани само при хиповолемия и при масивна кръвозагуба 16

Е - EКГ мониторинг  Неподлежащи на дефибрилация: – Асистолия (А) – Безпулсова електрическа активност (РЕА)

 Подлежащи на дефибрилация: – Фибрилации на камерите (VF) – Безпулсова камерна тахикардия (VT)

Kaмерни фибрилации и безпулсова камерна тахикардия  Най-честата причина за клинична смърт  VF могат да бъдат предшествани от камерна екстрасистолия, VT или SVT

Kaмерни фибрилации и безпулсова камерна тахикардия Камерна eкстрасистолия Камерна тахикардия Камерни фибрилации 19

Прекордиален удар  При доказани VT/VF в първите 10 s  При липса на дефибрилатор  Удар със свита ръка в стерналната област от около 20 cm

Поведение при VF/VT При VF или VT проведи еднократна дефибрилация: – Със 150-200 J бифазен еквивалент – С 300 J монофазен еквивалент Веднага продължи КПР (30/2) за две минути без да проверяваш за пулсации

Външен дефибрилатор

Външна дефибрилация

Разширено поддържане на живота

Поведение при VF/VT  Оцени хемодинамиката на базата на: – Налични пулсации на сънната артерия – Мониторен контрол

 Ако VF/VT продължават, втора дефибрилация:

проведи

– Със 150-360 J бифазен еквивалент – С 360 J монофазен еквивалент

 Поднови КПР за 2 минути 25

Поведение при VF/VT  Adrenaline 1 mg iv bolus на 3-5 min и/или  Vasopressine 40 UE iv bolus  Ако VF/VT, да се проведе трета дефибрилация: – Със 150-360 J бифазен еквивалент – С 360 J монофазен еквивалент

 Поднови КПР за 2 минути 26

Поведение при VF/VT  По време или след КПР може да се приложи: – Cordarone 300 mg iv bolus + 150 mg iv допълнително – Lidocaine 1-1.5 mg/kg iv bolus 3 пъти до обща доза 3 mg/kg iv – Magnesium sulfatе 1-2 g iv bolus – Оцени хемодинамиката на всеки 5 цикъла КПР 27

Определение за РЕА Налична електрическа активност на сърцето, регистрирана на монитора, без да има отчетена ефективна циркулация – винаги липсват пулсации на сънните артерии! Наличните миокардни контракции не могат да доведат по поява на пулс.

Treat the patient not the monitor! 28

Асистолия

Липса на съкращения на сърцето

Медикаментозно лечение при асистолия  Проведи 5 цикъла непрекъсната КПР  Adrenaline – 1 mg iv bolus. Повтори на всеки 3 до 5 min  Vasopressin 40 U iv bolus  Atropine sulfatis – само при брадикардия - 1 mg iv bolus на всеки 3 до 5 min до обща доза 3 mg 30

Eлектролечение при асистолия не се прави!

Eлектролечението има доказан ефект само при брадикардия! 31

Ако асистолията продължава  Провери за качеството на провежданата КПР  Преустанови КПР след 30 min

Други медикаменти  Atropine sulfate: – Асистолия? или РЕА със СЧ <60 /min – 0.5 - 3 mg iv

 Aminophylline: – Асистолия – Рефрактерна на Atropine брадикардия – 5 mg/kg iv

Други медикаменти  Calcium chloride: – PEA предизвикана от: • Хиперкалиемия • Хипокалцемия • Предозиране на Са антогонисти

– 10 ml 10% CaCl2 iv

 NaHCO3: – При рН <7.1 – 50 ml 8.4% NaHCO3 iv 34

ПРИ СЪМНЕНИЕ ЗА KЛИНИЧНА СМЪРТ ОСИГУРИ ПРОХОДИМОСТ НА ГДП! ОЦЕНИ ВИТАЛНАТА СИМТОМАТИКА! ЗАПОЧНИ КПР 30/2 ДЕФИБРИЛАТОР/МОНИТОР

ВИКАЙ ЗА ПОМОЩ!

ОЦЕНИ РИТЪМА! ПОДЛЕЖАЩ НА ДЕФИБРИЛАЦИЯ VF / PVT

НЕПОДЛЕЖАЩ НА ЕЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ АСИСТОЛИЯ / РЕА

По време на КПР: 1 УДАР С: 150-360 J БИФАЗЕН ИЛИ 360 J МОНО

КПР 30/2 за 2 min

•Търси и коригирай причината*: •6 Н •5 Т

•Провери електродите! •Осигури проходимост на ДП, венозен източник, кислород! •Осигури непрекъсната КПР 30/2! •Приложи: •Adrenalin 1 mg iv на 3-5 min •Cordarone, Atropine, Mg

КПР 30/2 за 2 min

*Причини – 6 Н      

Хипоксия Хиповолемия Хипо/Хиперкалиемия/Хипокалцемия Хипогликемия Хипотермия Н+ - метаболитна ацидоза

*Причини –5 Т  Тампонада на сърцето  Тензионен (вентилен) пневмоторакс  Тромбоза: – Коронарна тромбоза – Белодробна емболия  Токсини – медикаменти или други  Травма 37

G - Gauging Прецени продължителността на КПР: След всеки пет цикъла Дори при правилно изпълнена КПР се осигурява 30% от нормалния коронарен или мозъчен кръвоток. Ето защо: При започната КПР, тя продължава най-малко 30 min, считано от последното регистрирано спиране на сърцето! 38

Противопоказания за КПЦР  DNAR: – Пациентът не желае да бъде ресусцитиран – Пациентът няма да преживее, дори при проведена КПР

H - Церебрална ресусцитация Поддържане на вентилация и оксигенация:

адекватна

– Нормокапния – Нормоксемия или хипероскемия

Поддържане на хемодинамиката и ефективна мозъчна и тъканна перфузия

H - Церебрална ресусцитация Контрол на мозъчната активност и гърчовата симптоматика Поддържане на хомеостазата: –Контрол на телесната температура: •Своевременно ефективно лечение хипертермия •Контролирана хипотермия (320 -340 С)

на

–Поддържане на нормогликемия – 4.4 6.1 mmol/l 41

H - Церебрална ресусцитация Контрол на коагулацията: – Фибринолитици?

Антиаритмична профилактика Търси причината!

I – Интензивно Отделение Провеждането на горепосоченото лечение може да се извършва ефективно единствено в условията на Интензивно Отделение Транспортът до ИО да е: – Своевременен – При възможности за ефективна вентилация, оксигенация, хемодинамика и оптимизирана мозъчна перфузия 43

Прогноза  Клинични тестове: – Липсата на: • • • • •

Корнеален рефлекс Зенична реакция Отговор на болка Двигателен отговор след 24 h и Двигателен отговор след 72 h е с много висока специфичност за лош изход – смърт или вегетативно състояние 44

Прогноза  Лабораторни тестове: – Неврон специфична ендолаза (NSE) – Протеин S 100b Непотвърдени в RCT литературни данни

Прогноза  Електрофизиологични тестове: – Липсата на соматосензорни евокирани потенциали на n. medianus при пациенти с кома за повече от 72 h е със 100% специфичност – Билатерална липса на N 20 компонентата на евокираните потенциали при пациенти в кома е фатална – ЕЕГ е с ограничена прогностична стойност 46

Клинично изследване на мозъчна смърт

 GCS – 3 точки N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001 47

Клинично изследване на мозъчна смърт

 Изследване на ЧМН - II, III, V, VI, VII, VIII, IX, X N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001 48

Клинично изследване на мозъчна смърт

 Апнеичен тест N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001 49

Инструментално доказване на мозъчна смърт  Каротидна ангиография

Инструментално доказване на мозъчна смърт    

16 канална ЕЕГ Усилване x 4; 2µV /mm Запис за 30 min Липса на активност при болково или звуково стимулиране  Неприложимо при отравяне или лечение с медикаменти, променящи мозъчната активност 51

Кондициониране на донора Целта е да се поддържа адекватна оксигенация и перфузия на органите, които ще бъдат експлантирани: СрАН над 65 mmHg Диуреза над 100 ml/h РаО2 100 mmHg Хемоглобин над 100 g/l 52

Последствия от мозъчната смърт  Артериална хипотония – Настъпва след фаза на начална хипертония и невровегетативни нарушения, вторични на повишеното вътречерепно налягане и е резултат на: – Вазоплегия от променения симпатикусов тонус – Адренергичен миокардит, съчетан или не с белодробен оток 53

Последствия от мозъчната смърт  Безвкусен диабет, като резултат от нарушен синтез и секреция на АДХ, водещ до: – Масивна полиурия водеща до: • • • • •

Хиповолемия Хипокалиемия Хипокалцемия Хипофосфоремия Хипернатриемия 54

Последствия от мозъчната смърт  Хипотермия, като резултат на нарушена терморегулация със скорост 1-20/h водеща до: – Нестабилна хемодинамика – Нарушения в хемостазата и затрудняваща диагнозата на МС

 Други: – Намалена продукция на тироидни хормони – Намален основен метаболизъм 55

Антиазбука     

А - Aggressive B - Brusque C - Callow D - Disability E - Exitus lethalis

    

F - Funeral G - Gravestone H - Heaven or Hell I - Interrogation J - Jail!