Травматични руптури на диафрагмата П. Червеняков, Хр. Цеков, Пл. Стефанов, Д. Врачански, Ст. Сопопенски, Ал. Червеняков, Секция по спешна гръдна и коремна хирургия, МБАЛСМ “Н.И.Пирогов”,София
Травматични руптури на диафрагмата Сравнително редки (6%) Причинени от остра или тъпа травма в областта на гръдния кош и корема При закритите травми увредата е в постеролатералната й част
ИСТОРИЧЕСКА СПРАВКА Sennertus първи описва тези увреждания през 1541г. Riolfi извършва първото успешно възстаноняване през 1886г. (Carter et al), сочат че лявостранните руптури са до 70%-80% от всичките такива наранявания
ЦЕЛ Целта на това проучване е да представи и систематизира нашия 10-годишен опит в диагностиката и лечението на травматичните разкъсвания на диафрагмата и да спомогне създаването на алгоритъм за действие.
Материали и методи За периода от 19.01.1995 до 30.07.2005 години в МБАЛСМ „Пирогов” са оперирани по спешност 51 пациенти с травматични увреждания на диафрагмата.
Oперирани 51 болни МЪЖЕ ЖЕНИ
M D
- 40 (79%) - 11 (21%)
Oперирани 51 болни 50
Лапаротомия - 46 (90%) Торакотомия - 5 (10%)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Lap
Thorac
Сравнителни данни за за съпътстващи коремни травми на пациентите с руптура на лява/дясна диафрагма Травма (орган)
Левостранна руптура %
Десностранна руптура %
Черен дроб
34
93
Слезка
58
44
20
31
Панкреас
7
6
Пикочен мехур
12
6
Бъбрек
10
12
Кухи органи
коремни
Данни за съпътсващите извънкоремни травматични органни локализации при пациентите с руптура на лява/дясна диафрагма Органи (системи)
Левостранна руптура %
Десностранна руптура %
Фрактура на таза
41
31
Фрактура на крайници
49
31
Фрактура на ребра
58
44
Хемоторакс
76
81
Пневмоторакс
31
25
Лезия на голям интраторакален съд
14
0
Фрактура на гръбначен стълб
14
19
Материали и методи I-ва група – спешна операция 24-48 часа след инцидента – извършена при 44 от пациентите. II-ра група – операции с отложена спешност: 72 до 96 часа след постъпването – 2 пациента III-та група – късно оперативно лечение. При пациенти с непоставена ранна диагноза и развитие на хернииране на коремни органи в гръдната кухина и породилите се симптоми – 5 пациента.
Материали и методи 45 40 35 30 25 20
-
15 10 5 0
I-ва група
II-група
III-та група
Диагностика Рентгенография 22 пац. (43%) чревни бримки в гръдната кухина повдигане на хемидиафрагмата разширяване на медиастинума
Диагностика Диагностичен метод
Брой пациенти
Положителна лапароцентеза
10 (19%)
Рентгенография без контраст
22 (43%)
Контрастни изследвания (бариева глътка, иригография)
8 (15%)
Ехография
7 (14%)
Компютърна томография
3
(5%)
VATS
1
(2%)
Клинични фази I-ва (остра) фаза започва с нараняването II-ра (латентна) фаза. Асимптоматична. Постепенно херниране на абдоминални органи в гръдната кухина III-та (обструктивна) фаза: инкарцерация на хернираната част от абдоминалния орган
Резултати Левостранни - 38 (74%) Десностранни - 13 (26%)
L R
Резултати 2002-2005 Левостранни - 11 Десностранни - 10
L R
Резултати Висока смъртност – 27% 2002 – 2005 понижена до 14% Интраоперативна смъртност – 6%
Дискусия – клинична картина Определя се от механизма на нараняване и наличието и тежестта на съпътстващите травми Диспнея Цианоза Дисфагия Перисталтика в гръдния кош Отслабено дишане
Дискусия - лечение Ранно хиругично лечение Лапаротомия – достъп на избор Късни усложнения (хернииране, странгулация)
Дискусия - диагностика Рентгенографията (нативна и контрастна) средство на избор. Воалиране от други находки КТ не позволява добро изобразяване на диафрагмата, но визуализира абдоминални органи в гръдната кухина УЗД за разпознаване на големи разкъсвания на диафрагмата, но пропуска дефекти причинени от проникващи наранявания VATS когато лапаротомия не се налага
Заключение Ранната диагностика е определяща за изхода Насочеността и осведомеността последните години доведе до подобряване на резултатите и стандарта на възстановяване на пациетите
Травматична левостранна диафрагмална лезия с гръден капак
Травматична левостранна диафрагмална лезия с гръден капак
Десностранен страничен гр.капак с травматична руптура на диафрагмата
Диафрагмална херния
Диафрагмална херния