Нов поглед при приложението на антиадхезивни средства в акушерството и гинекологията д-р Румен Велев II САГБАЛ “Шейново”
Епидемиология Срастванията са най-честото усложнение вследствие на коремната и хирургията на малкият таз Те представляват фиброзни връзки между тъканите и органите (включващи перитонеум, сероза) и могат да бъдат вродени или придобити Вродени сраствания: резултат от ембриологична аномалия в развитието на перитонеалната кухина Придобити сраствания: възпалителни, вследствие на интраабдоминален или тазов възпалителен процес (вкл. вътрематочна контрацепция), постоперативни, вследствие на тъканната травма по време на интервенцията Честота на постоперативните сраствания: 93-95% от пациентите след хирургична интервенция в корема или таза 85% от срастванията се образуват отново след адхезиолиза Повече от 1/3 от пациентите подложени на екстензивна отворена хирургична операция се подлагат на повторна такава по повод на свързани със срастванията усложнения в рамките на 10 години Общият риск от реоперации по повод на усложнения предизвикани от сраствания са съпоставими при лапароскопската и отворената хирургия
Патогенетичен механизъм на срастванията Нараняванията на перитонеума ре-мезотелизират без особено значение от размера си (големи или малки) за около 5-8 дни (париетален и висцерален) Механизмът на възстановяване на перитонеума е добре проучен, при който травмата или възпалението отключват каскадни механизми с активното участие на левкоцити, мезотелиални клетки, фибрин, макрофаги, плазмени протеини и фибриноген, съдържащи се в перитонеалната течност В този механизъм активно участие вземат плазминогенния активатор, плазминоген активатор инхибитор (PAI), колагеназа, еластаза, интерлевкини 1 и 6 (IL), туморнекротизиращия фактор (TNF), левкотриен B4, простагландин E2 Образуването и организирането на фибриновият матрикс е от особено значение за образуването на срастванията – образува се чрез последователни следващи един след друг етапи: фибриноген, фибрин мономер, разтворим фибрин полимер и накрая неразтворим фибрин полимер
Патогенетичен механизъм на срастванията При достатъчна активност на плазминоген-активаторите, мезотелните клетки и фибробластите възстановяват засегнатите повърхности, без да се стига до разрастване и образуване на срастване При нарушена активност на плазминогенните активатори, процесът не спира до възстановяване на раневите повърхности, а продължава до образуване на различни по степен и плътност сраствания Накрая срастванията узряват до фиброзни връзки, съдържащи колаген, еластинни влакна, а при активиране на ангиогенезата се стига до развитие на васкуларизирани сраствания
Сраствания
Патогенетичен механизъм на срастванията
Постоперативните сраствания се образуват 3 до 5 дни след оперативната намеса, т.е. в този период трябва да са активни средствата, които да ги намалят или предотвратят. В медицинската литература различни изследвания показват, че постоперативни сраствания се образуват при 55-95% от пациентите, подложени на коремни/тазови операции Различните типове операции носят различен риск и водят до различни по обем и тежест сраствания. Сред операциите, които предизвикват сериозен адхезивен синдром са: холецистектомията, апендектомията, хирургията на колон и особено хирургията в малкия таз – над 95% (матка, маточни тръби, яйчници, тазов перитонеум)
Прояви и усложнения Срастванията протичат: безсимптомно или чрез усложнения Хронична тазова болка (дължи се в 40% на сраствания) Инфертилитет (причина за 15-20% от вторичното бeзплодие) Чревна непроходимост (причина за дебелочревен илеус в 30-41%, за тънкочревен в 65-75%) • 10% риск от смъртност при ненавременна диагностика • 19% риск от неумишлена ентеротомия • 10-25% риск от нараняване на червото при лапароскопска адхезиолиза Вътрематочни сраствания – безплодие, поредни спонтанни аборти, нередовна менструация Реоперации поради усложнения Увеличаване на последващо оперативно време и по-висок риск от усложнения при последващите операции
Снимки на сраствания
Методи за намаляване на срастванията Хирургични
Следване на правилата на “Добрата хирургична практика” Щадящи хирургични техники Оптимизиране обема на хирургичната интервенция Постигане на максимална хемостаза Използване на техники минимизиращи контакта до тъканите, като микрохирургия Намаляване риска от инфекции Избягване на гастроинтестинално контаминиране Избягване на “изсъхването” на тъканите - иригация, лумбрикация Ограничено каутеризиране Ограничено полагане на шевове и на финни нереактивни такива Избягване на чуждите тела Използването на ръкавици без талк
Методи за намаляване на срастванията Фармакологични средства С предимно теоретично значение, нямат приложение в рутинната практика Ограничени възможности поради невъзможността за достигане на лекарството до желаното място на действие (оперативното поле) и съответно задържането му в него достатъчно дълго, за да бъде ефективно Приложение: • системно (неефективно поради изключване на кръвоснабдяването в оперативното поле) • локално приложими (интраперитонеално, бърза абсорбция, но и елиминация)
Видове: • НСПВС (ибупрофен) • кортикостероиди с или без антихистамини • фибринолитични ензими, вкл. тъканен плазминоген активатор, фосфолипиди (фосфотидилфолин)
Методи за намаляване на срастванията Бариерни средства Бариерните средства понастоящем са най-използваните в практиката и доказани чрез клинични проучвания средства за предотвратяване на срастванията Използват се два вида бариерни антиадхезивни средства: • •
разтвори за хидрофлотация солидни механични бариери (гелове, филми, платна)
Методи за намаляване на срастванията Бариерни средства разтвори за хидрофлотация • • •
Hyskon (32% декстран 70, макромолекулeн разтвор) Adept (4% икодекстрин, оригиналната индикация е за перитонеална диализа) Други (Ringer, Hartmann)
Солидни механични бариери(гелове, филми, платна) Механизъм на действие: ефективно разделят чисто физически травматично засегнатите перитонеални повърхности по-време на критичния период за образуване на сраствания 3-5 дни след операцията. •
Солидни механични бариери –
•
Preclude (polytetrafluoroethylene – PTFE или Gore-tex); недостатък: зашива се на мястото и след това се отстранява при “second look”лапароскопия
Био-абсорбируеми бариерни средства Всички те са локално специфични, т.е. опосредствяват действието си на мястото на приложение, като избор на оператора е къде да се поставят. Той би следвало да предвиди къде е най-вероятно да се образуват сраствания – Hyalobarrier gel (двойно конюгирана хиалуронова киселина, силно вискозен, остава на мястото на приложение 7 дни, единствен за хистероскопския) – Interceed (оксигенирана регенерирана целулоза, инактивира се от кръв) – Septrafilm (карбоксиметилцелулоза, не може да се използва в лапароскопската хирургия) – Intergel (хиалуронова киселина конюгирана с железен хлорид, отпаднал от пазара поради посоперативна болка и неизфекциозни реакции чуждо тяло)
Hyalobarrier gel Характеристика Медицинско изделие клас III Механизъм на действие – чисто бариерен – разделя физически тъканите във възстановителната фаза без да взаймодейства с тях; напълно неутрален Стерилен, прозрачен, силно вискозен хидрогел на базата на напречно свързана хиалуронова киселина Не променя свойствата си при контакт с кръв Произведен чрез биоферментация (няма животински произход, от естествен хиалурон); биоабсорбируем Задържа се 7 дни на мястото на апликацията Разгражда се напълно до 30 дни над 98 000 пациенти (160 000 гела) третирани с гела за периода 20002012 г.; няма докладвани НР свързани с продукта Богата база данни от клинични проучвания
Hyalobarrier gel
Приложение и съхранение Постоянно: 2-8 ° C (хладилник) Временно: до 4-6 часа на стайна температура (след което може отново да бъде поставен в хладилник) Приложение: • отваря се в стерилна среда (операционна) като преди това се темперира • нанася се в оперативното поле (покрива шевовете, оперативните разрези, областта на премахнатите сраствания; при аборт – вътрематочно, хирургът следва внимателно да прецизира местата където е най-вероятно да се образуват сраствания и да ги покрие с гела) • 1-2 mm – e оптималната дебелина на слоя, която гела самозаема • 10 ml покрива около 100 кв.см (10 см/10 см)
Hyalobarrier gel Индикации Превенция на постоперативните и възпалителни сраствания в ендоскопската (хистероскопска) гинекология и отворените оперативни интервенции HYALOBARRIER GEL ENDO (сет с 30 см. канюла) •
Лапароскопия -
•
Миомектомия Адхезиолиза Ендометриоза Овариална цистектомия Салпинготомия
Хистероскопия -
Миомектомия Синехиолиза Полипектомия Отстраняване на септи Вътрематочни манипулации, като аборти например
HYALOBARRIER GEL (сет с 5 см. канюла) •
Лапаротомия -
Миомектомия Цезарово сечение
Hyalobarrier gel Какво го отличава от другите бариерни продукти Тясно специализиран в гинекологията продукт – особено лапароскопската Единствен продукт за вътрематочно приложение - хистероскопии, приложим и при акушерски операции – Цезарово сечение Силно вискозен, оптимална покриваемост и време на резорбция (7 дни), не променя свойствата си при контакт с кръв Доказано ефективен чрез множество клинични проучвания (контролирани, проспективни, рандомизирани, както и метаанализи на КП), включително “second look” лапароскопии; Без данни за провокирани инфекции или реакции тип чуждо тяло Без аналог в фармакоикономически аспект за България - съотношение цена/количество
Собствени впечатления от приложението на Hyalobarrier За период от 6 месеца в II САГБАЛ Шейново използвахме Hyalobarrier при 15 пациентки, от които 10 ре-секцио и 5 първично Цезарово сечение Не се наблюдаваха странични реакции към продукта, субективно пациентките съобщаваха за по-слаба оперативна болка, “по-лесно раздвижване” и бяха употребени по-малко медикаменти за обезболяване в следоперативния период Следоперативни усложнения не се наблюдаваха при нито едно от пациентките
Сраствания след Секцио
Ползи от антиадхезивната терапия Намаляване честотата на повторните хоспитализации и реоперациите (полза за пациента, както и чисто фармако-икономическа полза) Намаляване на усложненията от постоперативните сраствания (илеус, хронична коремна болка, инфертилитет - ползи по отношение на фертилитет при жени с миомектомия, проучване Pellicano) Подобряване качеството на живот на пациентките Повишаване на доверието към лекаря Намаляване риска от предявяване на искове за лекарска грешка
Заключение С оглед на тежките и значими за пациентките усложнения вследствие на срастванията всеки опериращ акушер-гинеколог би следвало да информира пациентките си за възможните усложнения от операцията в резултат на срастванията и да им предложи средства за превенция им Това важи в особена степен за младите пациентки подлежащи на гинекологични операции, на които им предстои забременяване. Приложението на антиадхезивен продукт намалява усложненията и подобрява следоперативния период при жени след първично и повторно цезарово сечение, базирано на собствен опит
Заключение Hyalobarrier е лесноприложим, високоефективен и без нежелани реакции гел за предотвратяване на срастванията в гинекологията (значима полза в ендоскопската гинекология) Единствено средство за избор при хистероскопия и при вътрематочни манипулации Клинични данни за полза от приложението му при Цезарово сечение Богата база данни от клинични проучвания и клиничен опит; висок профил на безопасност Единствен продукт наличен на Българският пазар на оптимална цена за съотношение цена/количество