ОСТРИ ЛЕВКЕМИИ КЛИНИЧЕН МИНИМУМ: (в момента на хоспитализацията)
І. АНАМНЕЗА ІІ. ОБЩ СТАТУС ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ) ІV. ОСИГУРЯВАНЕ НА ЦЕНТРАЛЕН ВЕНОЗЕН ДОСТЪП
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията)
І. ХЕМАТОЛОГИЧЕН: 1. ПКК + ДКК + СУЕ (Забележка: Натривката се пази!) 2. ХЕМОСТАЗНИ ПОКАЗАТЕЛИ: - фибриноген - време на кървене и съсирване - INR, APTT, DD, Етанолов тест по Годал, Еуглобулинов тест 3. КРЪВНА ГРУПА
ІІ. БИОХИМИЧЕН: - LDH - Протеинограма ; билирубин; ALAT; ASAT; AP; GGTP - Кръвна захар - Креатинин; урея; пикочна киселина - Електролити
ІІІ. ОБЩ 1. ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНАТА - Стандартно - Диуреза 2. РЬОНТГЕНОГРАФИЯ НА БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ 3. Е К Г
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (в планов порядък и след координиране със съответните звена и лаборатории )
1. ПЕРИФЕРНА КРЪВ: - цитоморфология (при наличие на бластемия: цитохимия; кариотип; фенотип) - хемокултури (при t0 > 380C – 3x) - газов анализ + АКР 2. МИЕЛОГРАМА: - цитоморфология - цитохимия - кариотип - Фенотип 3. КОСТНО- МОЗЪЧНА БИОПСИЯ (ТРЕПАНОБИОПСИЯ) 4. ЛУМБАЛНА ПУНКЦИЯ с цитологично и биохимично изследване ( по показания! ) 5. АБДОМИНАЛНА ЕХОГРАФИЯ ( размери на слезката и черния дроб; аденомегалия?)
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (продължение) 6. ЕХОКАРДИОГРАФИЯ (с ФИЛК) 7. НАЧАЛНА ОЦЕНКА НА ИНФЕКЦИОЗНИЯ РИСК: - рьо графия на околоносните кухини; - панорамна рьо графия на зъбите - микробиологично изследване на урина (МИУ) - микробиологично изследване на гърлен секрет (МИГС) - микробиологично изследване на фецес (МИФ) - вирусологично изследване ( СМV, HSV, VZV, HBV ) - серологично изследване за токсоплазмоза - серологично изследване за аспергилоза 8. H L A- ТИПИЗИРАНЕ (само по показания): - прогнозирана продължителна тромбоцитна трансфузионна зависимост - включване в алогенна трансплантационна процедура
ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОГНОСТИЧНА ГРУПА І-ва - (с нисък риск) ІІ- ра - (с умерен риск) ІІІ-та - (с висок риск)
ЛЕЧЕНИЕ: І. ОБЩО ЛЕЧЕНИЕ: 1. Общо реанимационно: - ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ - ХИПЕРДИУРЕТИЧЕН РЕЖИМ
2. Превантивно- лечебно: - ПРЕВЕНЦИЯ НА ”ОРОФАРИНГЕАЛНИЯ СИНДРОМ” - ”СТОМАШНО- ЧРЕВНА ДЕКОНТАМИНАЦИЯ” - АНТИБИОТИЧНО - АНТИМИКОТИЧНО - АНТИВИРУСНО
3. Хематологична реанимация: - СУБСТИТУЦИЯ С КРЪВНИ И ДРУГИ БИОПРОДУКТИ - УПОТРЕБА НА Т.Н. “МОДУЛАТОРИ НА БИОЛОГИЧНИЯ ОТГОВОР” ОТГОВОР”
ІІ. СПЕЦИАЛНО ЛЕЧЕНИЕ (ПРОТИВОЛЕВКЕМИЧНО) (по протоколи съгласувани с НЦХТ):
1. Индукционно 2. След ремисионно: - КОНСОЛИДАЦИОННО - ПРОФИЛАКТИКА НА Ц.Н.С. ЗАСЯГАНЕ ОТ ОСНОВНИЯ ЛЕВКЕМИЧЕН ПРОЦЕС - ПОДДЪРЖАЩО
ПЛАЗМОЦИТОМ (МУЛТИПЛЕН; СОЛИТАРЕН МИЕЛОМ)
КЛИНИЧЕН МИНИМУМ: (в момента на хоспитализацията) І. АНАМНЕЗА ІІ. ОБЩ СТАТУС ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ) ІV. ОСИГУРЯВАНЕ НА ЦЕНТРАЛЕН ВЕНОЗЕН ДОСТЪП
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията) І. ХЕМАТОЛОГИЧЕН: 1. ПКК + ДКК + СУЕ
(Забележка: Натривката се пази!)
2. ХЕМОСТАЗНИ ПОКАЗАТЕЛИ: - фибриноген - време на кървене и съсирване - INR, APTT 3. КРЪВНА ГРУПА
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията) (продължение)
ІІ. БИОХИМИЧЕН: 1. В2- микроглобулин 2. LDH 3. Протеинограма ; билирубин; ALAT; ASAT; AP; GGTP 4. Кръвна захар 5. Креатинин; урея; пикочна киселина 6. Електролити (желателно йонизиран Са) 7.CRP
ІІІ. ОБЩ 1. Изследване на урината - стандартно Диуреза 2. ЕКГ
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (в планов порядък и след координиране със съответните звена и лаборатории ) 1. МИЕЛОГРАМА: - цитоморфология* - кариотип** *+** при поставяне на диагнозата; * при контрол 2. АНАЛИЗ НА СЕРУМ И УРИНА ЗА ПАРАПРОТЕИН (АСУП) - качествен анализ (имуноелектрофореза) - количествен анализ (при техническа възможност) 3. Рьо ГРАФИЯ НА ПЛОСКИ КОСТИ (череп, прешлени, ребра, таз)* * при поставяне на диагнозата и при контрол 4. СКЕЛЕТНА СЦИНТИГРАФИЯ* * при поставяне на диагнозата и при контрол 5. КОСТНО- МОЗЪЧНА БИОПСИЯ (ТРЕПАНОБИОПСИЯ) - факултативно 6. АБДОМИНАЛНА ЕХОГРАФИЯ 7. ЕХОКАРДИОГРАФИЯ (с ФИЛК)
ДЕФИНИРАНЕ НА ПРОГНОСТИЧНА ГРУПА
І-ва - (с нисък риск) ІІ- ра - (с умерен риск) ІІІ-та - (с висок риск)
D-SSS (Durie- Salmon Staging System, 1975) Stage I Definition
All of the following
Clinical Features
Hb > 100 g/l Ca < 12 mg/dl < 1 Bone lesion
lesions component:
Stage II Neither Stage I nor Stage III
High M
Ig G < 50 g/l Ig A < 30 g/l Bence Jones < 40 g/l
> 1,2
concentration
Subclassification (either A or B) A: Creatinine < 20 mg/l B: Creatinine > 20 mg/l
One or more of the following Hb < 85 g/l Ca > 12 mg/dl > 3 Bone
Low M component:
Myeloma cell
Stage III
Ig G > 70 g/l Ig A > 50 g/l Bence Jones > 120 g/l < 0,6 (x 10 cells/m2) 12
0,6 â&#x20AC;&#x201C; 1,2
ISS International Staging System International Myeloma Working Group, 2003)
Stage I
Stage II
Stage III
Beta2 microglobulin < 3,5 mkg/ml Albumin concentration > 35 mg/l Beta2 microglobulin < 3,5 mkg/ml Albumin concentration < 35 mg/l
Beta2 microglobulin > 5,5 mkg/ml
MST 62 months MST 44 months
MST 29 months
MM честота 5-6 / 100 000
акценти: beta2- microglobulin
аlbumin
протеин, нормално намиращ се по повърхността на клетките. Серумното му ниво отразява степента на развитие на заболяването.
високо ниво --- добра прогноза
ниско ниво --- лоша прогноза CRP
високо ниво --- лоша прогноза
LDH
(маркер за туморно обременяване)
Морфология на Плазмобластите Caryotype 13-та хромозома нормална --- добра прогноза
ЛЕЧЕНИЕ: 1. Обща реанимация 2. Хематологична реанимация 3. Противоболково: - стъпаловидно- медикаментозно - палиативна локална лъчетерапия - механична протекция на патологични фрактури (корсет) 4. Същинско лечение: 4.1. Цитостатично лечение: - Първа линия: VАD, VMCP, МР, HDD - Втора линия: VELCADE, Cycl.+ P Забележка: При осигурена възможност и липса на противопоказания- след VАD x 4-5, лечението продължава с ATХСК !
4.2. Лечение с медикаменти, повлияващи обмяната на Са 5. Хемодиализно лечение (по показания)
MM EBMT Response Criteria (Requires 2 determinations 6 week apart) CR
nCR
PR
100% reduction in serum & urine
100% disappearance in serum & urine
> 50% reduction in serum &
Immunofixation
negative
positive
Bone Marrow
< 5% plasma sells
< 5% plasma sells
Bone Disease
Stable or improved
Stable or improved
Stable or improved
Plasmocytomas
No plasmocytomas
No plasmocytomas
Decreased > 50%
Paraprotein
> 90% reduction in urine (or absolute value < 0,2 g/24 hrs) not required
MM Relapsed and Refractory MM Low â&#x20AC;&#x201C; Intermediate Risk - t(11;14) , t(6;14) - Hyperdiploid - low beta2 microglobulin (Expected median O.S. 7 years)
High Risk - t(4;14) , t(14;16) - del 17 - del 13 - High beta2 microglobulin (Expected median O.S. 4 years)
Role of New Tools for Risk Assessment Gene expression profiling , Proteomics
Clinical challenges in Relapsed / Refractory MM Light Chain. Ig A Disease Renal Failure Extramedullary MM Hyposecretory Disease Other poor prognostic features
Миелопролиферативни синдроми 1. Polycythaemia vera (P.V.) 2. C.M.L. 3. Thrombocythaemia essentialis (T.E.) 4. Myelofibrosis primaria (MF.P.) 5. C.M.Mo.L.
MYELOBLAST PROMYELOCYT MYELOCYT METAMYELOCYT ( Юнг) ----------------------------------------------------------ПРЪЧКОЯДРЕН СЕГМЕНТОЯДРЕН
ХРОНИЧНА МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ КЛИНИЧЕН МИНИМУМ: (в момента на хоспитализацията)
І. АНАМНЕЗА ІІ. ОБЩ СТАТУС ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ)
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията) І. ХЕМАТОЛОГИЧЕН:
1. ПКК + ДКК + СУЕ (Забележка: Натривката се пази!) 2. ХЕМОСТАЗНИ ПОКАЗАТЕЛИ: - Фибриноген - време на кървене и съсирване 3. КРЪВНА ГРУПА
ІІ. БИОХИМИЧЕН:
- LDH - Протеинограма ; билирубин; ALAT; ASAT; AP; GGTP - Кръвна захар - Креатинин; урея; пикочна киселина - Електролити ІІІ. ОБЩ 1. ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНАТА - Стандартно 2. РЬОНТГЕНОГРАФИЯ НА БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ 3. Е К Г
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
(в планов порядък и след координиране със съответните звена и лаборатории )
1. ПЕРИФЕРНА КРЪВ: - ЦИТОМОРФОЛОГИЯ* - ЦИТОХИМИЯ за GAP** (гранулоцитна алкална фосфатаза) *+** ПРИ ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗАТА И ** ПО ПРЕЦЕНКА ПРИ
ОСНОВЕН КОНТРОЛ
2. МИЕЛОГРАМА: - ЦИТОМОРФОЛОГИЯ* - КАРИОТИП**(за Ph хромозома) - МОЛЕКУЛЯРНА БИОЛОГИЯ (само при типична цитоморфология и Ph – кариотип) *+** ПРИ ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗАТА И ПО ПРЕЦЕНКА ПРИ ОСНОВЕН КОНТРОЛ 3. КОСТНО- МОЗЪЧНА БИОПСИЯ (ТРЕПАНОБИОПСИЯ) (с преценка на степента на костно- мозъчната фиброза) 6. АБДОМИНАЛНА ЕХОГРАФИЯ (с фиксирани размери на слезката) 7. HLA- ТИПИЗИРАНЕ (при възраст < 60 г.)
ДЕФИНИРАНЕ ФАЗАТА НА РАЗВИТИЕ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО I-ва ФАЗА (ХРОНИЧНА)
ІІ-ра ФАЗА (НА АКЦЕЛЕРАЦИЯ)
ІІІ-та ФАЗА (НА ТРАНСФОРМАЦИЯ)
ЛЕЧЕНИЕ: 1. Обща реанимация 2. Хематологична реанимация: - субституция с клетъчни и биопродукти - левкафереза (при хиперлевкоцитоза) 3. Същинско лечение: 3.1. Лечение в хроничната фаза: - Hydroxyurea (HYDREAR) - Imatinib (GLIVECR) - alpha- Interferon (INTRON AR, ROFERONR) + Ara-C - Allo SCT (при <55 г. и осигурена възможност) 3.2. Лечение във фазата на акцелерация: - Hydroxyurea (HYDREAR) + 6-Mercaptopurin - Imatinib (GLIVECR) - Allo SCT (при <55 г. и осигурена възможност)
ЛЕЧЕНИЕ (продължение): 3.3. Лечение във фазата на трансформация: - химиотерапия от тип AML / ALL - Allo SCT (при възвръщане към хронична фаза и съответна осигуреност)
- Hydroxyurea (HYDREAR)+ alpha-Interferon (INTRON AR, ROFERONR) +/- Ara-C (при >60 г.) - самостоятелно Hydroxyurea (HYDREAR) (при >75 г.)
Erythraemia vera (Morbus Vaquez) КЛИНИЧЕН МИНИМУМ: (в момента на хоспитализацията)
I. АНАМНЕЗА с акценти: - болки в епигастриума (+/- дуоденална язва) - признаци на хипервискозитет- главоболие, световъртеж, парестезии, съдови инциденти от рода на венозни или артериални тромбози - кожен сърбеж при миене с вода - тюттюнопушене ? - Хронични белодробни или сърдечни заболявания ? ІІ. ОБЩ СТАТУС с акценти: - еритроза по лицето и крайниците при липса на цианоза - увреждане на общото състояние или слабеене - повишено артериално налягане ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ)
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията)
І. ХЕМАТОЛОГИЧЕН: - ПКК + ДКК + СУЕ
ІІ. БИОХИМИЧЕН: - серумно желязо - LDH - Протеинограма ; билирубин; ALAT; ASAT; AP; GGTP - Кръвна захар - Креатинин; урея; пикочна киселина - Електролити
ІІІ. ОБЩ: - Стандартно изследване на урината (СИУ) -Е К Г - Рьо графия на белите дробове
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (в планов порядък)
1. Газов анализ на артериална кръв (ГААК) 2. Изотопно определяне на “Общ плазмен обем и еритроцитна маса” (само при 2x Ht >N) 3. Абдоминална ехография с акценти: - спленомегалия? - са (cysta) renis ? ca hepatis ? 4. IN VITRO изследване на чувствителността на еритроидните прекурсори към ЕРО ( “ клетъчни култури от еритробластни предшественици” )- при осигурена възможност. КОНСУЛТАЦИИ - Неврологична- за изключване на малкомозъчна симптоматика (хемангиобластом на малкия мозък)
Диагностични критерии 1. Повишен хематокрит (2 x в рамките на 2 месеца) мъже > 0,54 жени > 0,47 2. “Еритроцитен обем” мъже > 36 ml/kg жени > 32 ml/kg или “Еритроцитен обем” > 120% от теор. обем + “Плазмен обем” > 120% от теор. обем) 3. Sa O2 > 95% 4. Спленомегалия (-/+) 5. Сегментоядрена неутрофилна левкоцитоза, тромбоцитоза (-/+) 6. Нормално серумно желязо
Лечение А. Лечение на основното заболяване: 1. Кръвопускане (флеботомия) - като самостоятелно лечение при възраст < 60 г. и Thr < 800 G/l 2. Миелосупресивно лечение- показания в ситуации извън тези в т.1 - Hydroxyurea (HYDREA) Б. Лечение на усложненията: 1. Лечение на краткосрочните усложнения - хипоурикемично (ALLOPURINOL) - антикоагулантно ( при тромбози) 2. Лечение на дългосрочните усложнения - лечение при напредваща миелофиброза ? - лечение при трансформация в остра левкемия ?
Myelofibrosis primaria КЛИНИЧЕН МИНИМУМ: (в момента на хоспитализацията)
І. АНАМНЕЗА с акценти: - астеноадинамия - тежест и подуване в лявото подребрие ІІ. ОБЩ СТАТУС с акценти: - размер на слезката - размер на черния дроб ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ)
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията)
І. ХЕМАТОЛОГИЧЕН: - ПКК + ДКК + СУЕ
ІІ. БИОХИМИЧЕН: - серумно желязо - LDH - Протеинограма ; билирубин; ALAT; ASAT; AP; GGTP - Кръвна захар - Креатинин; урея; пикочна киселина - Електролити
ІІІ. ОБЩ: - Стандартно изследване на урината (СИУ) -Е К Г
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (в планов порядък)
1. Цитогенетичен анализ на периферна кръв 2. Молекулярен анализ на п.к. (евентуално) 3. Костно-мозъчна биопсия (трепанобиопсия) с: - за доказване на костно-мозъчна фиброза и остеосклероза - за доказване на мегакариоцитна хиперплазия Заб: Костно- мозъчна пункция ( миелограма) не се практикува !
ДЕФИНИРАНЕ СТАДИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО 1. Начален стадий: - честа асимптомност - константна спленомегалия (понякога твърде обемна) - умерена левкоцитоза ( <50 G/l): (неутрофилна сегментоядрена + олевяване до миелоцит)
- умерена анемия (п. к. : микроцитоза ?!; капковидни еритроцити; еритробласти)
ДЕФИНИРАНЕ НА СТАДИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО 2. Еволютивен стадий: - Голямообемна спленомегалия +/- хепатомегалия - Костно- мозъчна недостатъчност (анемия + левкопения + тромбоцитопения + еритробласти в п.к.)
- Костно- мозъчна биопсия (значителна миелофиброза + остеосклероза)
Лечение
1. Въздържане от лечение 2. Медикаментозно - Hydroxyurea (HYDREAR) - Danazol (DANATROLR) - Vit. B6 - alpha-Interferon
3. Симптоматично (в случаите с к.м.н.): - Tрансфузия на фенотипизирани еритроцитни концентрати (при трудно поносима анемия)
- Deferoxamine (DESFERALR)
4. Спленектомия (при трансфузионна неефикасност): - с транзиторен ефект - oпасна при хиперлевкоцитоза и отсъствие на тромбоцитопения!
Thrombocythaemia essentialis КЛИНИЧЕН МИНИМУМ:
(в момента на хоспитализацията) І. АНАМНЕЗА с акценти: - за еритромелалгии (болки и зачервяване на стъпалата и ръцете) успокоявани от аспирин ? - за хеморагични прояви ? - за венозни или артериални тромботични инциденти ? - за извършена спленектомия ІІ. ОБЩ СТАТУС с акценти: - прояви на хеморагична диатеза - размер на слезката - размер на черния дроб ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ)
ПАРАКЛИНИЧЕН МИНИМУМ (в момента на хоспитализацията)
І. ХЕМАТОЛОГИЧЕН: - ПКК + ДКК + СУЕ - време на кървене, време на съсирване, INR, APTT
ІІ. БИОХИМИЧЕН: - фибриноген - серумно желязо - LDH - Протеинограма ; билирубин; ALAT; ASAT; AP; GGTP - Кръвна захар - Креатинин; урея; пикочна киселина - Електролити
ІІІ. ОБЩ: - Стандартно изследване на урината (СИУ) -Е К Г
РАЗШИРЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (в планов порядък)
N.B. Разширени изследвания се извършват при диагностични затруднения за изключване на: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Възпалителни процеси Железен дефицит Функционална аспления Хронична миелоидна левкемия Маскирана полицитемия вера Първична миелофиброза Остра левкемия Солидна неоплазия
Заб: Костно- мозъчна пункция ( миелограма) не се практикува !
Диагноза
Есенциалната тромбоцитемия е диагноза на изключването !
Лечение 1. Миелосупресивно : - Hydroxyurea (HYDREAR) 2.
Антиагрегантно (системно): - ASPYRINR
Хронична лимфна левкемия КЛИНИЧЕН МИНИМУМ: (в момента на хоспитализацията)
І. АНАМНЕЗА с акценти за: - астеноадинамия - чести фебрилни състояния - увеличени лимфни възли - тежест и подуване в лявото подребрие ІІ. ОБЩ СТАТУС с акценти: - палпируема аденомегалия (симетричност и генерализираност) - размер на слезката - размер на черния дроб ІІІ. ОЦЕНКА ПО СКАЛИТЕ НА СЗО (КАРНОФСКИ)