Патология на ендокринната система
Ендокринни жлези категории заболявания • Хипофизна жлеза
• Не-туморни
– аденохипофиза
– хиперфункция
– неврохипофиза
– хипофункция
• Щитовидна жлеза • Паращитовидни жлези
• Тумори
• Ендокринен панреас
– Доброкачествени
• Надбъбречни жлези
– Злокачествени
– кора – медула
– Функционално активни
Патология на хипофизната жлеза
Хиперпитуитаризъм Хипопитуитаризъм
Хипофизна жлеза-анатомия • Локализация – сфеноидалната кост - sella turcica ("Turkish saddle")
• Кръгла форма • Тегло - 0.5 g • Размери ~ 1cm • Две части – морфологично и функционални различни – Аденохипофиза – неврохипофиза
Хипофизна жлеза-хистология • Аденохипофиза – Епителни клетки – Ацидофилни • Соматотропен хормон (GH) • Пролактин (Prl)
– Базофилни • адренокортокотропен хормон (ACTH)
•
Неврохипофиза – Питуицити – модифицирани глиални клетки
– Аксони на невроните на супраоптичните и паравентрикуларните ядра в хипоталамуса
• Тиреотропен хормон (TSH)
– АДХ и окситоцин
• Фоликулостимулиращ хормон (FSH)
– Фенестрирани капиляри
• Лутеинизиращ хормон (LH)
– хромофобни
– Фенестрирани капиляри
Регулация на ендокринните жлези – принцип на обратната връзка • Хипоталамус • Аденохипофиза • Ендокринна жлеза • Прицелен орган • Хипоталамус
Връзка между аденохипофизата и хипоталамуса •
Функционална - чрез хипофизното портално кръвообръщение
•
Нарушенията в хипофизното портално кръвообръщение
Хипоталамични освобождаващи хормони
Аденохипофизни хормони
Гонадотропин Освобождаващ хормон (GnRH)
Фоликулостимули ращ хормон (FSH) Лутеинизиращ хормон (LH)
Соматотропен освобождаващ хормон (GRH)
Соматотропен хормон (GH)
– Гонадотропини
Кортикотропин Освобождаващ хормон (CRH)
Адренокортикотро пен хормон (ACTH)
– Загуба на подтискащия фактор на пролактина – допамин и повишение на
Тиреотропин Освобождаващ хормон (TRH)
Тиреотропен хормон (TSH)
–
Допамин
Пролактин (Prl)
– Загуба на стимулиращите освобождаващи фактори и намаление на – ACTH – TSH –
GH
PRL
Хиперпитуитаризъм • Повишена секреция на хормони на аденохипофизата • Причина – хипофизарен аденом – Различни видове според секрецията на хормони
• Симптоми – ендокринни нарушения – асимптомни – Mass ефекти
Хипофизни аденоми • Честота – 10% от интракраниалните тумори
• Възраст – 30-40 г. • Макроскопски – Микроаденоми- >1cm – Макроаденоми - < 1 cm – Меки, желатинозни, добре очертани тумори – При кръвоизлив – бързо нарастваща маса, апоплексия
Хипофизни аденоми • Хистология – Еднакви, полигонални клетки, подредени в повлекла – Цитоплазмата на клетките – ацидофилна, базофилна, хромофобна – Имунохистохимично определяне вида на клетките – Малко ретикулни влакна
Хиперпитуитаризъм • СТХ –продуциращ аденом – Гигантизъм или акромегалия – Други – Захарен диабет – Хипертония – Артрит – Гастроинтестинален карцином
– Лабораторна диагноза – ↑ СТХ, ↑ IGF-I, тест с глюкоза
12 г. Момче с гигантизъм
Акромегалия: промени във времето
Аденом на хипофиза
Хиперпитуитаризъм • Други хипофизни аденоми – Пролактином – Жени – аменорея, галакторея – еозинофилен
• АКТХ –продуциращ аденом – Болест на Cushing – базофилен
• ФСХ-ЛХ- продуциращ аденом – базофилен
• ТСХ- продуциращ аденом – Вторичен хипертиреоидизъм – Еозинофилен
Хирургично (трансфеноидално) отстраняване на хипофизните аденоми
Хипопитуитаризъм • ↓ продукция на хормоните на аденохипофизата • Причини – Деструкция / хирургия – Исхемична некроза – Хипофизарна апоплексия
• Симптоми – скрити – Нанизъм-деца – ↓ либидо, нарушения в менструацията – Хипотиреоидизъм – Надбъбречна недостатъчност
Хипопитуитаризъм •
Хипофизарни лезии – тумори - макроаденоми, кисти, метастази – исхемична некроза (синдром на Sheehan) – Хирургия, облъчване (≥ 75% от жлезата) – апоплексия на хипофизата – други: възпаление, генетични дефекти (pit-1)
•
Клиника: – Изолиран дефицит на някои хормони (напр. GH или LH) – Панхипопитуитаризъм – деца → нанизъм & инфантилизъм – възрастни → хипогонадизъм, хипотиреодизъм, хипокортицизъм
•
Хипоталамични лезии: + ↓ АДХ – краниофарингеом, глиоми, тератоми, метастатичен карином – инфекции – туберкулоза, менингит
Нефункциониращи аденоми 20% от хипофизните аденоми Средна възраст 40 г Клиника симптоми, свързани с притисане – mass ефект (главоболие и зрителни
нарушения)
хипопитуитаризъм (хипогонадизъм, хипотиреодизъм, хипокортицизъм).
• Морфологично – Макроаденоми – хромофобни клетки или оксифилни клетки (онкоцитоми) – Негативни реакции при имунохистохимично оцветяване с различни антитела
Синдром на SHEEHAN • = исхемична некроза на аденохипофизата post partum, деструкция на ≥ 75% от жлезата • Патогенеза – остра хипотония → хипоперфузия → инфаркт
• Ефекти – липса на лактация, аменорея, хипотиреоидизъм, хипокортицизъм, намалена пигментация на кожата – ± неврохипофиза
•
Морфологично – ранен стадий – жлеза - оточна, мека, хеморагична – късен стадий - фиброзен цикатрикс
Хипоталамични (супраселарни) тумори • Краниофарингиом – 3 - 5% от интракраниалните тумори – Деца, 20-30 г – Ембрионални остатъци от джоба на Rathke – Доброкачествени тумор – солиден, кистичен – плосък / цилиндричен епител, калцификати, хронична възпалителна реакция
• Клиника – mass ефект ⇒ хипопитуитаризъм ± безвкусен диабет
Заболявания на неврохипофизата • Безвкусен диабет (Diabetes Insipidus) – Хипоталамични или хипофизарни лезии, идиопатичен – ↓ АДХ ⇒ намалена реабсорбция на вода – полиурия, полидипсия, хипернатриемия
• Синдром на несъответна секреция на АДХ – Хипоталамични или хипофизарни лезии, ектопична секреция (дребноклетъчен карцином на белия дроб) – ↑ ADH ⇒ повишена реабсорбция на вода – Хиперволемия, олигурия, хипонатриемия, неврологични смущения
Патология на щитовидната жлеза Хипертиреоидизъм Хипотиреоидизъм Не-туморни Тумори
Щитовидна жлеза-анатомия • Локализация – пред трахеята – под нивото на крикоидния хрущял
• Ляв и десен лоб, – 5см/3-4 см/2-3 см – ± малък пирамидален лоб
• Цвят • Тегло –15-30г • Не се палпира лесно
Щитовидна жлеза- хистология • Колагенова капсула • Лобули – 20-40 фоликули • Фоликули • Интерстициум – оскъден • С клетки – калцитонин
Щитовидна жлеза- физиология
Растеж на жлезата
TRH
3°
TSH
2°
Синтез на тиреоидни хормони
1°
Щитовидна жлеза- физиология • Тиреодни хормони –
Тиреоглобулин
–
Т3 (трийодтирониин)
–
Т4 (тироксин)
–
↑ метаболизъм
–
↑ разграждане на въглехидрати, масти
–
↑ синтез на протеини
Заболявания на щитовидната жлеза •
Не-туморни (доброкачествени) – Нормална (еутиреоидна) функция – Хиперфункция=хипертиреоидизъм – Хипофункция=хипотиреоидизъм
• Тумори – Доброкачествени=аденом – Злокачествени= карцином
• Повечето от тиреоидните заболявания - палпацията на един или повече тиреоидни нодула /възел/ - ДД: –
аденом
– Карцином – доминиращ нодул при нодозна струма – тиреоидит на Хашимото и др.
Хипертиреоидизъм • Хиперметаболитно състояние - ↑ тиреоидни хормони – ССС – тахикардия, аритмии
– Невро-мускулна – тремор, емоционална лабилност
– Очи – Изоставане на клепача, екзофталм
– Кожа – топла, влажна – ГИТ – Диария
– Кости – Остеопороза
– Тиреотоксична криза – ↑↑ тиреоидни хормони
Хипотиреодизъм • Хипометаболитно състояние – ↓ тиреоидни хормони, микседем – ССС –
Бавен пулс
– Невро-мускулна –
Мудност, забавени рефлекси
– Кожа –
суха, студена (непоносимост към студ), отоци
– ГИТ –
запек
– Кости –
Остеопороза
– Микседемна кома –
•
↓ ↓ тиреоидни хормони
Вроден хипотиреоидизъм – Йоден дефицит – Генетични дефекти – Умствено изоставане – Профилактика
Доброкачествени заболявания на щитовидната жлеза • Аденоматозна/нодозна струма • Тиреоидити • Базедова струма
Гуша • Струма -увеличена щитовидна жлеза – “guttar” - гуша
• Причина: нарушен синтез на T4 (↑ TSH) – Йоден дефицит (ендемичен) – Ензимни дефекти (спорадична)
• Хистология – Дифузна – Нодозна – Колоидни възли с различна големина и дегенеративни промени
Нодозна струма - морфология • > 1 нодул, • ↑ размер и тегло на жлезата • Хистология – фоликули – – Колоид – дегенеративни промени – Кисти – Кръвоизливи – фиброза
Тиреодити • Възпаление на жлезата – Тиреоидит на Хашимото – Подостър тиреоидит (De Quervain тиреоидит) – Лимфоцитарен тиреоидит – Фиброзиращ тиреодит (Riedel тиреодит)
Тиреоидит на Хашимото • Най-честа причина за хипотиреоидизъм
• Ж>>M • Автоимунна деструкция на жлезата • Хистология – Лимфни фоликули с герминативни центрове – Хъртелови клетки
De Quervain тиреоидит • Вирусна етиология – След скорошна респираторна инфекция – Болка в жлезата – Само отминаващо
• Хистология – Гигантски клетки тип “чуждо тяло” – Клетки на хроничното възпаление
Лимфоцитарен тиреоидит • Тих (silent) тиреоидит – Пост-партален – Идиопатичен – Жени-средна възраст
– Леки симптоми
• Хистология – Лимфоидни инфилтрати
Riedel тиреодит • Фиброзиращ тиреодит – Много твърда жлеза – “скала” – Компресия на трахея
• Хистология – фиброза
Базедова Болест • Graves Disease – Често автоимунно заболяване – Триада – Хипертиреоидизъм – Офталмопатия – Дермопатия
екзофталм
– Патогенеза – анти-TСХ рецептор антитела • Стимулират растежа на жлезата, отделяне на T4 • Реагират с ретро-орбиталните мускули, кожата на крайници
Претибиален микседем
Базедова струма-морфология • ↑ жлеза -дифузна струма • Хистология – Фоликули – малки, покрити с високо цилиндрични фоликуларни клетки – псевдопапиларни разраствания – Колоид • светъл, с резорбционни вакули
Тумори на щитовидната жлеза •
Чести
•
Клинична изява –
палпируем нодул
–
Еутиреодни
–
Токсичен аденом
•
Доброкачествени
•
Злокачествени
•
Диагноза
карцином 10%
– Сцинтиграфия –
Студени възли
– Ехография – ТАБ +Цитология – Хирургия –хистология –
Хистологично изледване на нодула, вкл. капсулата и околния паренхим на щитовидната жлеза
аденом 90%
ТАБ на щитовидната жлеза
Аденоми • Макроскопски – Капсулирани нодули – Различен размер
• Хистология – Фоликули- различен строеж – макрофоликуларен – микрофоликуларен (фетален) – трабекуларен (ембрионален) – оксифилен (Хъртелов,онкоцитен) – атипичен – кистичен (киста)
– Запазена капсула
Карциноми на щитовидната жлеза • Bидове и честота – Папиларен карцином (75- 85% ) – Фоликуларен карцином (10- 20%) – Медуларен карцином (5%) – Недиференциран /анапластичен/ карцином (<5%) • Други злокачествени тумори – Лимфоми – В – клетъчен тип – Саркоми – ангиосарком – Метастази – меланом, гърда, бъбреци, бял дроб
Папиларен карцином на щитовидната жлеза
• Макроскопски – белезникав тумор, твърд, с различни размери – мултифокален - 20% – некапсулиран(инфилтративен) – капсулиран - 10%, – Кистичен – срез - зърниста повърхност – ± метастази лимфни възли
Папиларен карцином -морфология • Хистология – Папили – съединително-тъканен съдов ствол, покрит с едрореден слой туморни клетки
– Ядра – светли,бедни на хроматин – вътреядрени бразди – вътреядрени включвания
– Псамомни телца /микрокалцификати/
Папиларен тиреоиден карцином
Папиларен карцином (MGG)
Папиларен карцином - прогноза • Добра прогноза – високодиференциран карцином – радиойод терапия – стадиране • T1 - в щит. жлеза, до 2 cm •
T2 - в щит. жлеза, 1-4 cm,
•
T3 - в щит. жлеза, > 4 cm
•
T4 - извън тиреоидната капсула
• NX - не са изследвани лимфни възли •
N0 - няма метастази в лимфните възли
•
N1 - има метастази в лимфните възли
•
N1a: от същата страна на тумора cervical nodes
•
N1b: други или медиастинални лимфни възли
• MX - няма изследване за далечни метастази •
M0 - няма далечни метастази
•
M1 - има далечни метастази
Фоликуларен карцином на щитовидната жлеза • Втори по-честота • Макроскопски – солитарен тумор с различна големина – Капсулиран/ некапсулиран (инфилтративен) – фиброза, калцификати
• Хистология – инвазия на капсулата/ околен паренхим – инвазия на съдове – Строеж – фоликули, трабекули, солидни повлекла, слабо изразен полиморфизъм
Медуларен карцином на щитовидната жлеза •
Рядък -< 5%
•
Макроскопски – солитарен тумор (спорадичен) – множествени тумори (фамилен) – Некапсулиран, твърд
•
Хистология – Полиморфни клетки –
полигонални, вретеновидни, малки
–
гнезда, трабекули, фоликули
– Амилоид - в стромата
•
Диагноза –
Congo-Red – амилоид
–
Имунохистохимия -калцитонин
Анапластичен карцином • Ръдък • Възрастни • Бързо растяща туморна формация – Некрози, кръвоизливи
• Лоша прогноза – Локална инвазия