ГЛАУКОМА ПРОФИЛАКТИКА, СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Доц. Б. Ангелов д.м. Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска” - София
ГЛАУКОМА СЕРИОЗНАТА ДИАГНОЗА • Глаукомата е хроничнo прогресиращo дегенеративно заболяване, увреждащо зрителния нерв и ганглийните клетки на ретината.
Според съвременните определения глаукомата обединява група от дегенеративни заболявания засягащи нервните клетки в ретината и самия зрителен нерв, като в патогенезата им основна роля играе стойността на вътреочното налягане (ВОН).
• С напредване на заболяването се развиват и характерните промени в зрителните функции: - нарушаване на периферното зрение, което в повечето случаи не се осъзнава от пациента; - в крайния стадии на заболяването се достига до необратима загуба, както на периферното, така и на централното зрение.
СТРЯСКАЩИТЕ ФАКТИ
• Глаукомата е една от водещите причини за необратима слепота. • Между 9 и 12% от случаите на слепота се дължат на глаукомите. • Между 0.5 и 1% от популацията в света страда от глаукома.
• Различните статистики сочат, че болните от глаукома в световен мащаб са между 65 000 000 и 90 000 000, като двуочно слепите са над 7 000 000. • Около 2% от населението над 40 годишна възраст развива глаукома. • С напредване на възрастта честотата на заболяването се увеличава.
• Данните за Европа сочат, че 10% от болните с първично откритоъгълна глаукома развиват двуочна слепота, а 16% - едноочна. • Според данните на National eye institute само в САЩ над 4 000 000 души са засегнати от заболяването, а над 120 000 са двуочно слепите.
• Тенденцията е за непркъснато увеличение на страдащите от глаукома в световен мащаб. • Въпреки, че няма точни данни се счита, че в България засегнатите от глаукома са над 70 000.
• Около 50% от болните
с глаукома остават недиагностицирани! • Около 50% от лекуваните за глаукома
нямат такова заболяване.
• Над 50% от пациентите не спазват стриктно предписаната от лекаря терапия.
Посочените данни са актуални, както за развиващите се, така и за силно развитите
държави!
РИСКОВИ ФАКТОРИ
ВЪТРЕОЧНО НАЛЯГАНЕ (ВОН) •Повишеното вътреочно налягане е не само основен рисков фактор за развитието и прогресията на глаукомата, но е и главен компонент в патогенетичната верига на заболяването. •Най-общо за нормални се приемат стойностите на ВОН между 10 mmHg и 21 - 22 mmHg.
• Стойностите на ВОН зависят както от количеството продуцирана вътреочна течност, така и от нейния отток. • Преди болестта се е отъждествявала само с високите стойности на ВОН. • Сега концепцията за етиологията и патогенеза на глаукомата е доста по различна. • Повишените стойности на ВОН не означават задължително диагноза „глаукома“.
• Характерни за заболяването структурни и функционални изменения могат да се наблюдават и при ВОН под горната граница на нормата от 21 - 22 mmHg. • Изразените денонощни вариации на стойностите на ВОН са съмнителни и могат да говорят за наличие на глаукома.
• Доказано е, че по - високите стойности на ВОН носят по-голям риск както за развитие на заболяването, така и за прогресия на уврежданията. • Стойностите на ВОН, които могат да доведат до развитието на глаукома са строго индивидуални при всеки отделен човек и око.
ВЪЗРАСТ •Честотата на повечето форми на глаукома се увеличава с възрастта. •Разпространението на заболяването е значително по-голямо във възрастовата група над 40 години (около 2%) и особено високо при хора над 60 (3.3%). •Смята се, че на всеки 10 години рискът за развитието на глаукома се увеличава два пъти.
НАСЛЕДСТВЕНОСТ •За фамилна анамнеза за глаукома съобщават голяма част от пациентите. •Наличието на кръвен роднина с болестта може да увеличи до 8 пъти риска за появата ѝ при съответния пациент. •Доказано е и наличието на дефекти в различни гени, които могат да доведат до развитието на глаукома.
ДРУГИ РИСКОВИ ФАКТОРИ •Тънка роговица В последните години се отдава голямо значение на централната роговична дебелина като характерна находка, както при пациенти рискови за развитие на глаукома, така и при такива с доказано заболяване. Измерената централна роговична дебелина ни помага да определим, с колко трябва да се преизчисли ВОН, измерено чрез различните методи за тонометрия.
•Развита глаукома на другото око При пациенти с глаукома засягаща едното око, съществува голяма вероятност от въвличането в процеса и на другото око. В повечето случаи глаукомата засяга последователно, а не едновременно двете очи.
•Диабет – увеличава риска за развитието на някои форми. •Заболявания на щитовидната жлеза. •Глаукома може да се развие и вследствие на травма, след очни операции, при дълго прилагане (локално и/или системно) на кортикостероиди.
ФОРМИ НА ГЛАУКОМА И
СИМПТОМАТИКА
• Глаукомите се разделят на първични и вторични. Първични глаукоми – те не са свързани с други очни или системни заболявания, които да причиняват повишено съпротивление на оттока на вътреочна течност. Вторични глаукоми - свързани са с други очни или системни заболявания водещи до влошаване на оттока на вътреочната течност.
• Допълнително глаукомите се диференцират на откритоъгълни и закритоъгълни, в зависимост от находката в иридо-корнейния ъгъл. • Съществуват и конгенитални (вродени) форми на заболяването.
Първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ) •Това е най-честата форма на заболяването. •В повечето случаи засяга и двете очи, по-често последователно, а не едновременно. •В началните стадии липсва субективна симптоматика. •Най-често заболяването се диагностицира случайно.
• Пациентите идват с оплакване от намалено зрение, като обикновено те го отдават на катаракта (вътрешно перде) или промяна на диоптрите, което ги кара да мислят, че проблемът им е лечим и отлагат посещението при лекаря. • Това са причините те да се обърнат към специалист едва когато вече са загубили необратимо част от зрението си.
• Повечето пациенти осъзнават, че имат заболяване когато зрението е намалено с около 40%. • С напредването на заболяването, прогресират и изменения в зрителния нерв, изтъняването на неврофебрилерния слой на ретината и дефектите в зрителното поле
•Две по особени форми са нормотензивната глаукома и очната хипертензия. •При глаукомата с „нормално“ налягане клиничната находка е същата както при ПОЪГ. Съществената разлика е, че всички патологични структурни и функционални изменения са на фона на стойности на ВОН под 21 mmHg.
Очнат хипертензия Измерва се ВОН над 21 mmHg. Липсват изменения в диска на зрителния нерв, ретинния неврофебрилерен слой и зрителното поле. Не се наблюдават и рискови фактори. Доказано е, че в рамките на 5 до 10 години между 10 и 15% от пациентите с очна хипертензия развиват манифестна глаукома. Това е причината много специалисти да смятат, че при пациентите с очна хипертензия също може да се мисли за терапия.
• Тези две форми на заболяването са доказателство, че рисковите стойности на ВОН за развитие и прогресия на глаукомата са строго индивидуални при всеки пациент. • Простото измерване на очното налягане, като метод за диагностициране и проследяване на глаукомите, е абсолютно недостатъчно.
• Има и т. нар суспектни за глаукома пациенти. При тях може да има някои рискови фактори за развитие на заболяването. Въпреки това, при цялостно интерпретиране на резултатите от проведените изследвания, няма достатъчно данни за да се постави диагноза „глаукома“. Такива пациенти подлежат на активно наблюдение.
Закритоъгълната (конгестивна) глаукома Може да възникне по много различни механизми. При повечето от тях роля играят редица вродени или придобити анатомични особености на очните структури. В определен момент се стига до частично или пълно блокиране на оттока на вътреочната течност, което води до рязко повишение на ВОН и се развива типичния остър глаукомен пристъп.
• Острият глаукомен пристъп е драматично състояние. Пациентът се оплаква от болка в окото и съответната половина на главата, вегетативна симптоматика (гадене, повръщане, колики, диария), сълзотечение, силно намалено зрение, виждане на цветни кръгове около светлинни източници (оток на роговицата).
• Острият глаукомен пристъп се отнася към спешните състояния в офталмологията.
• Пациентът трябва спешно да се обърне към очен лекар за да се започне незабавно лечение, тъй като екстремните стойности на ВОН могат за кратко време да доведат до необратимо увреждане на зрителния нерв.
Конгениталната (вродена) глаукома Проявява се веднага след раждането или до втората година. Развива се вслествие на редица вродени аномалии в предния очен сегмент, като може да съпътства и някои вродени синдроми. Наблюдава се сълзотечение, блефароспазъм, фотофобия. Един от най-характерните белези е т. нар буфталм. Той се дължи на увеличаване размерите на очната ябълка и особено на роговицата. Често се казва, че „детето има
•При конгениталната глаукома рано се засягат необратимо зрителните функции. •Лечението е най-вече хирургично. •Първичната инфантилна глаукома възниква между 3 и 5 годишна възраст, а ювенилната между 5 и 35-тата година.
•Вторичната глаукома се развива вследствие на редица други очни или общи заболявания на организма. •Тя може да бъде: псевдоексфолиативна, пигментна, неоваскуларна, травматична, лещено индуцирана, при възпалителни заболявания и вътреочни тумори, кортизонова, при отлепване на ретината, след операции и лазер и др.
• При всяка от тези глаукоми има съответната специфика. • При повечето се наблюдават характерните за глаукома изменения. • Вторичните глаукоми са трудни за лечение, като често се налага провеждането на антиглаукомна хирургия.
ДИАГНОСТИКА
• Загубата на зрение при глаукомите е необратима. • Именно поради тази причина е от огромно значение ранното и прецизно диагностициране на заболяването и своевременното започване на лечението.
Основната цел на офталмологичното изследване е да се установи формата и стадия на глаукомата, като се регистрира наличието и степента на структурните и функционални патологични промени.
Анамнеза
Тя е от огромно значение. Чрез нея получаваме информация за оплакванията на пациента, дали е диагностицирана глаукомата, прилагат ли се медикменти, провеждани ли са оперативни интервенции, има ли кръвни роднини с глаукома и т.н.
Обстоен офталмологичен преглед Изследване на зрителната острота.
•Офталмоскопия - основен метод за изследване на промените в задния очен сегмент (диск на зрителния нерв и ретина).
•Биомикроскопия - метод за изследване на предния очен сегмент, в който също може да се наблюдава патологична находка, особено при конгениталната и закритоъгълната глаукома, а също и при вторичните форми на заболяването.
(измерване на вътреочното •Тонометрия налягане). Има много различни апарати и методики, с които да се извърши. Сега за „златен стандарт“ се счита тонометрията по Голдман.
•Гониоскопия - чрез нея се изследва топографията на преднокамерния ъгъл. Това е особено важно за да се отдиференцират откритоъгълните от закритоъгълните форми на глаукомата; •Пахиметрия - изследване на централната роговична дебелина. Измерването ѝ помага да се установи с колко единици трябва да се преизчисли измереното ВОН;
•Периметрия - изследване на зрителното поле. Използва се стандартната компютърна периметрия и най-вече статичната компютърна периметрия.
Компютърна периметрия
Нормален периметър
Периметър на пациент с глаукома
Образно-диагностични методи •Такива са оптична кохерентна томография, хайделбергска ретинална томография, лазер сканиращата поляриметрия. •Те са неинвазивни, безконтактни, образнометоди за изследване на структурните промените в диска на зрителния нерв и/или неврофебрилерния слой на ретината.
Апарати за образно-диагностични изследвания
Хайделберг ретинен томограф
Сканиращ лазерен полариметър Оптичен кохерентен томограф
Хайделберг ретинен томограф
Нормална находка
Напреднала глаукома на ляво око
Оптичен кохерентен томограф
Нормална находка
Напреднала глаукома на ляво око
Сканиращ лазерен полариметър
Нормална находка
Напреднала глаукома на двете очи
•Чрез посочените методи могат да се установят структурни промени в диска на зрителния нерв и в ретинния неврофибрилерен слой до 6 години преди възникването на дефекти в зрителното поле. •Тези образно диагностични изследвания позволяват не само ранна диагностика на заболяването, но са и изключително ефективни при проследяването на прогресията на глаукомните структурните изменения.
Имайки предвид хипо и хипер диагностиката при глаукомата, за поставянето на прецизна диагноза е небходимо, не само извършването на базисния офталмологичен преглед, но използването на възможно най-широк спектър от съвременни диагностични методи.
Измерването и взимането под внимание само на стойностите на вътреочното налягане е абсолютно недостатъчно, както при диагностицирането на глаукомите, така и при проследяването на ефекта от провежданата терапия.
ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕТО
ПРЕДИЗВИКАЛТЕЛСТВО
Целта на лечението при глаукомите е спирането или поне забавянето на прогресията на патологичните структурни промени и съхранение на останалото функционално зрение.
За съжаление вече настъпилите увреждания са необратими и това, което е загубено като зрение, няма как да бъде възстановено!!!
„Това, което глаукомата вземе назад не връща“.
•Въпреки напредъка в разбирането на механизми водещи до развитието на глаукома, все още, едиственият доказано ефективен начин за овладяване на структурните изменения и съхранение на зрителните функции е намаляването на вътреочното налягане. •Със спадът в налягагането, намалява и рискът за прогресия в уврежданията.
ПОДХОД
ИНДИВИДУАЛЕН
•Индивидуалният подход към всеки пациент е задължителен. •Трябва да се отчитат особеностите на различните форми на глаукома и да се взима под внимание всяка друга придружаваща очна или извъночна патология. •Не трябва да се пропускат рисковите фактори. •Всяко око трябва да се оценява поотделно.
•Задължително е да се прецени социалния статус на пациента и доколко колоборативен ще е той по време на терапията.
•Имайки предвид хроничния характер на глаукомата тези фактори са от огромно значение за успеха на приложеното лечение.
•Преди да се вземе решение какво да е терапевтичното поведение, при всеки отделен пациент се определя индивидуалната таргетната (прицелна) стойност на вътреочното налягане. •Това е тази стойноност на ВОН, при която не се наблюдава прогресия в глаукомните структурни и функционални промени.
• Ефективността на дадено лечение зависи именно от това дали се достигат и поддържат прицелните стойности на вътреочното налягане. • Няма, един единствен метод, чрез който да се определи индивидуалното таргетно ВОН.
• Индивидуалното прицелно налягане не е просто една стойност, а цялостна концепция, от която в голяма степен зависи терапевтичния подход. • Грешно е да се смята, че тя може да се определи само чрез измерването на очното налягане
• Необходим е системен подход!
• Тази индивидуална прицелна стойност може да се определи само след извършването на обстоен офталмологичен преглед, включващ възможно най-широк спектър от съвременни структурни и функционални методи на изследване!
В най-голяма степен индивидуалната прицелна стойност на ВОН зависи от степента на структурните и функционални изменения!
• В хода на лечението може да се наложи прицелната стойност на ВОН да се преосмисли. • Това се прави при наличие на прогресия на глаукомните изменения, продължаващо ограничаване в зрителните функции и влошаване на качеството на живот.
ПОПУЛЯРНАТА СХЕМА КАПКИ ЛАЗЕРНА ТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ •Медикаментозното лечение може да бъде локално, под формата на капки и системно. •Най-често за лечението на глаукомите се прилагат капки. •Системно приложение на медикаменти обикновено се налага при много високи стойности на ВОН.
•Антиглаукомните медикаменти действат по два основни начина: Чрез намаляване на продукцията на вътреочна течност - адренергичните агонисти, βблокери, карбоанхидразни инхибитори. Чрез подобряване на оттока на вътреочната течност: парасимпатикомиметици, простагландинови аналози, адренергични агонисти.
•Обикновено се започва с един медикамент. •В повечето случаи, в хода на лечението се налага използването на повече от един вид антиглаукомни капки. •Смята се, че максимално допустимата терапия е три вида антиглаукомни медикамента.
Когато приложението на три антиглаукомни капки не е достатъчно за достигнат желаните стойности на обикновено се преминава към лазерно хирургично лечение.
вида да се ВОН, и/или
•Удобно е използването на готови фиксирани комбинации от два медикамента в един флакон. • Прилагането им често води до улесняване на терапевтичния режим, подобряване на сътрудничеството с пациента и ефективността на лечението.
ЛАЗЕРНО ЛЕЧЕНИЕ •Към лазерна терапия обикновено се преминава, когато медикаментозното лечение не е достатъчно ефективно или е свързано с изразени странични ефекти. •Изборът на конкретен метод зависи в голяма степен от формата на заболяването.
Често прилагани процедури са лазерната иридотомия, селективната лазерна трабекулопластика, лазерните циклодеструктивни интервенции и др.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ •Показания: - когато изходната стойност на вътреочното налягане е значително повишена и се прецени, че медикаментозната терапия и приложението на лазер не биха имали желания ефект; - недостатъчен ефект от провеждано оптимално медикаментозно лечение и/или лазерна терапия; - при прогресия на глаукомните изменения, въпреки консервативната терапия; - наблюдава се непоносимост и/или изразени странични ефекти от медикаментозното лечение; - невъзможност за правилно прилагане на капките;
•Хирургичната намеса се извършва често и в началните стадии на глаукома, особено когато ВОН е много високо. •На пациента трябва ясно да се обясни, че със съответната операция се цели най-вече понижаване на вътреочното налягане и, че тя няма да доведе до възстановяване на загубеното зрение.
• Трябва да е ясно, че с една операция не се ликвидира проблемът веднъж завинаги. • Глаукомата е хронично заболяване и пациенът трябва да се контролира през целия му живот.
• Сред на-често прилаганите хирургични интервенции са: - класическа филтрационна хирургия (трабекулектомията), - поставянето на антиглаукомни импланти за подобряване оттока на вътреочната течност - непенетрираща филтарционна хирургия, хирургия на Шлемовия канал, ендоскопска лазерна циклофотокоагулация и др
ПРОБЛЕМИТЕ И РЕШЕНИЕТО ИМ
Сравнително високата честота, тежката инвалидизация на пациентите поради трайната загуба на периферно и централно зрение и големите разходи за лечение определят глаукомата като социално значимо заболяване.
•Липсата на ранна субективна симптоматика при някои форми на глаукома води до късното обръщане на пациента към лекаря, което е основната причина често заболяването да се диагностицира в напреднал стадии. •Повечето хора отиват при специалист едва когато са загубили около 40% от зрението си. •Необходимо е активно търсене на заболяването и провеждане на широк скрининг сред рисковите възрастови групи.
• Стремежът е, заболяването да се диагностицира максимално рано, да се започне своевременно терапия и пациентът редовно да се проследява. • Въпреки напредъка на медицината и огромните усилия на специалистите проблемите в ранната диагностиката и лечението на глаукомите остават много.
• Друг сериозен проблем при диагностицирането на глаукомата е, че много често загубата на зрение при тези пациенти може да се дължи и на други често срещани възрастово обусловени очни заболявания като катаракта и сенилна макулна дегенерация. • Много често тези заболявания могат да засегнат едновременно едно и също око.
• Това създава трудности в диференциалнодиагностичен план. • Катарактата и макулната дегенерация могат да затруднят диагностицирането на глаукомата. • Задължително трябва да се провеждат обстойни изследвания за отдиференцирането на тези заболявания и да се премине към лечение на всяко едно от тях!
От огромно значение е диагностиката, лечението и проследяването при пациенти с глаукома да се извършват от опитни глаукомни специалисти!
• Проблемът със сътрудничеството с пациента е огромен. Основните причини за това са: - хроничният характер на заболяването - многото медикаменти и режимът свързан с тяхното прилагане - страничните реакции от терапията, - големите разходи - необходимостта от редовни контролни прегледи - други общи заболявания, които също изискват внимание и средства и др.
• В резултат пациентите спират или не прилагат правилно изписаната им терапия и не посещават редовно глаукомен специалист. • Това води до напредване на патологичните промени и все по-голяма загуба на зрение.
Какво може да се направи •Да бъде обяснено ясно и подробно на пациента какъв е характерът на глаукомата като заболяване и колко е важна ролята му за успеха на лечението. •Да се обясни какви са целите на лечението.
• Да се обясни какви медикаменти ще прилагат. • Точно и ясно да се представи на пациента дозата и режима на приложение. • Важно е да се спазват интервалите между отделните видове капки. • От значение е прилагането на медикаментите да е съобразено с дневния режим на пациента.
• Да се разясни на пациента как правилно да поставя капките в очите. При необходимост да се обясни на негов близък или роднина, който да го следи или да му помага при прилагането им. • При необходимост най-важните неща да бъдат написани и дадени на пациента. • Добре е да се комуникира активно с близките и личния лекар на пациента.
• Препоръчително е, особено по-възрастните пациенти, винаги да идват на прегледите с придружител. • Да се наблегне на това колко важно е да не се пропускат контролните прегледи, като идвайки на тях да се носи цялата медицинска документация и прилаганите медикаменти.
• В световен мащаб глаукомата е и сериозен социално - икономически проблем. • Разходите, както на самите пациенти, така и на здравноосигурителните системи са огромни. • В много случаи цената на лечението е непосилна за пациента.
• В момента в България се реимбурсират едва 50% от цената на медикаментите за лечение на глаукомата. • Здравната каса покрива само два прегледа при специалист годишно, което е абсолютно недостатъчно имайки предвид характера на заболяването. • Много от съвременните методи за диагностика и лечение също не се финансират.
Това трябва да се промени!
• Няколко са основните стъпки за предотвратяване загубата на зрение и съхраняване качеството на живот при пациентите с глаукома. Това са: - скрининг на рисковите групи; - ранната диагностика; - своевременното и правилно лечение и редовното проследяване от глаукомен специалист.
Доброто сътрудничество с пациента и сериозното му отношение към заболяването му са също от огромно значение за успеха в борбата с глаукомата.
•От огромно значение е провеждането на мащабни кампании за профилактика и ранна диагностика на глаукомите. •В началото беше „Световен ден за борба с глаукомата’’. •От миналата година е „Седмица за борба с глаукомата’’.
СПОРЕД
НАС
Борбата с глаукомата трябва да се води 365 дни в годината!
Ако годината е високосна – 366 дни.
На 13.07.2011 г, с учредител и председател доц. д-р Ботьо Ангелов д.м., е регистрирана Фондация „Национална Академия Глаукома”
Сред основните цели на фондацията e чрез реализирането на различни инициативи и мероприятия, да направи достояние, както на научно-медицинските среди, така и на широката общественост, утвърдените и най-съвременни методи за диагностика, лечение и проследяване на прогресията на заболяването при пациенти с глаукома.
В Очна клиника на УМБАЛ ,,Александровска” се намира първото и най-голямо глаукомно отделение, с дългогодишни традиции в диагностиката, проследяването на прогресията, консервативното, лазерно и хирургично лечение на глаукомите.
В интерес на пациентите, с оглед социалната значимост на тези заболявания и необходимостта от ранното им диагностициране и своевременно адекватно лечение е
безплатните профилактични прегледи да продължат.
Проблемите свързани с глаукомата и тяхното решаване изискват вниманието и активната позиция на държавните институции, медиите и цялото общество!!!