Хипер- и хипотиреоидизъм Доц. Д-р М. Боянов, УМБАЛ “Александровска” МУ-София
Анамнеза за тиреотоксикоза • • • • •
непонасяне на топлина, потливост (гореща профузна пот) повишен апетит с отслабване на тегло (> 3 кг за 1 месец), чести изхождания, повишена нервна възбудимост, повишена уморяемост, безсъние, сърцебиене (непрекъснато, ускорен пулс), задух при физически усилия промени в менструалния цикъл при жените
Клиничен преглед • • • •
• • •
пулсова честота в покой (напр. след 5 min. лежане) вид на кожата при допир ("кадифена кожа") тремор на ръцете при затворени очи и разперени пръсти очни симптоми (Далримпъл, Грефе, Жофроа); признаци на ендокринната офталмопатия (парези на очедвигателни мускули; перибулбарен оток; конюнктивална инекция) сърдечни шумове - евент. систолен шум на изтласкване на широка площ артериално налягане - склонност към ниска диастола (≤ 60 mm Hg) при повишена систолна стойност (≥ 140 mm Hg) палпация на щитовидната жлеза
Хипоталамо-хипофизно-щитовидна ос
Невроендокринен контрол на секрецията на ТСХ
Абсолютни показания за изследване на щитовидните хормони • • • • • •
Диагноза на изявените и субклинични форми на тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм При съмнение за наличие на тиреоид-асоциирана офталмопатия (ТАО) Проследяване и титриране на тиреостатично лечение или заместително с левотироксин Неонатален скрининг за хипотиреоидизъм При ритъмни сърдечни нарушения (особено от надкамерен тип) При възрастни лица (>60 год.) с психични нарушения от депресивен тип
Относителни показания за изследване •
• • •
Болни с други автоимунни заболявания (плуригландуларни автоимунни синдроми): захарен диабет тип 1, Адисонова болест, първична яйчникова недостатъчност, пернициозна анемия, витилиго, колагенози. След раждане (до 3-ия месец) – при фамилна обремененост или анамнеза за прекарано автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. При деца със забавено умствено и физическо развитие При тежки общи заболявания с цел търсене на синдром на ниския Т3 (low T3 syndrome)
ТСХ, fT4 или fT3 • • • •
достатъчно e измерването на ТСХ и fT4 За скрининг е достатъчно измерване на ТСХ fT3 се измерва само когато: променено превръщане на Т4 в Т3 (low T3 синдром, дефект на дейодиназите) • тиреотоксикоза с преобладаване на секреция на Т3 = Т3-токсикоза (нодозна хиперплазия, начало на рецидив на Базедова болест)
Понижено ниво на серумния ТСХ • • • • • • •
Хипертиреоидизъм – автоимунен (Базедова болест, тиреоидит на Хашимото) или автономен (възли или дисеминирана автономия) Вторичен и третичен хипотиреоидизъм (увреда на хипофизната или хипоталамична секреция) Thyreotoxicosis factitia – лечение със свръхфизиологични дози левотироксин (по погрешка или при диференциран карцином на щитовидната жлеза) Гладуване (анорексия) или тежки системни заболявания (предпазване на организма от хиперметаболизъм и катаболизъм) Депресивен синдром Лечение с гликокортикоиди, бета-блокери, опиати, серотонинови агонисти и антагонисти Бременност
Повишено ниво на серумния ТСХ •
Първичен хипотиреоидизъм
•
Йод-дефицитни състояния
•
Лечение с йод, литий, антиестрогени (кломифен), спиронолактон, допамин-рецепторни блокери (антипсихотици), някои Н2- блокери (циметидин, ранитидин)
•
ТСХ-секретиращи хипофизни тумори или резистентност към щитовидните хормони – много редки състояния
DD тиреотоксикоза Измерване на ТСХ и fT4
fT4↑ ТСХ↓
fT4 норма ТСХ ↓
fT4 ↑ ТСХ норма
Изявена тиреотоксикоза
Т3-токсикоза Субклинична Тиреотоксикоза TSH-рецепторни антитела
Фамилна хипертироксинемична диспротеинемия Резистентност към щитовидните Хормони Дефицит на дейодинази Свръхсекреция на ТСХ
fT4 норма ТСХ норма
Еутиреоидизъм
DD хипотиреоидизъм Измерване на ТСХ и fT4
fT4 ↓ ТСХ ↑
Първичен хипотиреоидизъм
fT4 норма ТСХ ↑
fT4 ↓ ТСХ ↓
Субклиничен хипотиреоидизъм
Вторичен или Третичен хипо тиреоидизъм
fT4 норма ТСХ норма
Еутиреоидизъм
Субклинични форми на хипер- и хипотиреоидизъм
Субклиничен хипотиреоидизъм • Определение: • Без клинични симптоми или белези, но – симптомите се влияят от чувствителността (тревожността) на пациента; откриването на белезите зависи и от акуратността и опита на лекаря • “Минимална тиреоидна недостатъчност” • При нормални свободни Т3 и Т4, и TSH между 4.01 и 10.00 mU/l.
Честота на субклиничния хипотиреоидизъм • Честота при възрастни – до 7.5 % при жени и 2.8 % при мъже • Повишена асоциация при тип 1 ЗД • Среща се до 2 % в бременни жени
Етиология • Най-често – АТЗ • Предшестващ хипертиреоидизъм, лекуван с тиреостатици или радиойод • Умерена или тежка йодна ендемия • Струмигени, вродени дефекти и др.
Диагноза • Нормален fT4 и умерено повишен TSH • Обикновено не се налага изследване и на fT3
• Кандидати за скрининг: • Възрастни лица със симптоми или съмнителна находка • Препоръка: всички жени над 35 год. и мъже над 50 год.
• Липиден метаболизъм: LDL↑ ↑, HDL↓, общ холестерол ↑ • Сърдечна функция: Систолни интервали↓, контрактилитет ↓, атеросклероза ↑ ↑ • Хемопоеза: желязодефицитна анемия или латентен железен дефицит
• Мускули: дисфункция • Психика: Депресии
Да лекувам или да не лекувам • 3 подхода: лечение на всички; лечение на подбрани случаи; без лечение • Вероятно е най-разумно да се лекува, но с ниски дози и много плавно повишение – начална доза 12.5 микрограма Levothyroxinum
Клинични препоръки Измерване на серумен ТСХ (скрининг за хипотиреоидизъм)
ТСХ < 2.5
Норма
ТСХ = 2.5 - 4
Анти-ТРО отриц.
Анти-ТРО полож.
Наблюдение Лечение с ниски дози левотироксин
ТСХ = 4 - 10
ТСХ > 10
Латентен хипотиреоидизъм
Изявен хипотиреоидизъм
Лечение с левотироксин
Субклиничен хипертиреоидизъм
Етиология • Най-често – Базедова болест • Автономни възли – токсичен аденом, мултинодозна гуша • “Тих” тиреоидит • Подостър тиреоидит на de Quervain • Прием на тиреоидни хормони • Йод-съдържащи вещества и контрасти
Епидемиология • Честота до 2.5 % в население над 55 год. • NHANES III – САЩ – 0.5 % изявен и 0.8 % субклиничен хипертиреоидизъм във възрастта 12-80
Клиничен подход • 1. Внимателен физикален преглед и анамнеза • 2. TSH, fT4. евент. повторение на TSH и търсене на антитела. При нормален fT4, променен TSH и + антитела : • 3. TRH – тест – евент. липсва стимулация • 4. Тест на Werner за откриване на автономни зони – сцинтиграфия с I131 • 5. Серумен тиреоглобулин – евент. ↑
Последици на субклиничния хипертиреоидизъм • Леки психични нарушения – по-често афективни разстройства • Повишен риск от постменопаузална остеопороза и евентуални фрактури • Сърдечни проблеми: диастолна дисфункция, предсърдни екстрасистоли и аритмии • Клинични оплаквания – най-често тремор, сърцебиене, умора
Лечение на субклиничния хипертиреоидизъм – 2 подхода • Без тиреостатици • С тиреостатици – бета-блокери, или понякога дори анти-остеопорозни с радиойод лекарства • Да се внимава при заместително лечение с левотироксин!!
Проследяване на лечение •
•
•
При проследяване ефекта на тиреостатично лечение се измерва fT4. Първото измерване - към 45-60-ия ден от началото на лечението. Измерване на ТСХ - едва след 36-ия месец, а при Базедова болест - понякога и покъсно. При проследяване на заместително лечение с левотироксин - измерване на ТСХ. То да става най-рано 4-6 седмици след поредната промяна в дозата. fT4 следва да бъде в горната половина на нормата, а понякога е малко над горна граница. При съмнение за хипотиреоидизъм от хипофизно или хипоталамично естество е необходимо измерване на fT4. Нормалните нива на ТСХ не са изключващ критерий – налага се провеждане на TRH-тест
TRH-тест • Липса на нарастване на ТСХ има при: • Подтисната секреция - най-често при латентна тиреотоксикоза (съвсем лек излишък на тиреоидни хормони или Т3-токсикоза) или при наличие на висок титър на ТСХ-рецепторните антитела. • Хипофизната тъкан не отговаря на стимулацията – вторичен (хипофизен) хипотиреоидизъм при увреда на хипофизата
Показания за TRH-тест •
За изключване на нарушения в хипофизната секреция на ТСХ (днес е основно показание)
•
За изключване на латентен хипертиреоидизъм
•
За оценка риска от рецидив на Базедова болест след правилно проведено тиреостатично лечение (днес се измести от изследването на ТСХрецепторните антитела)
•
За доказване на първичен латентен хипотиреоидизъм
Тест на Вернер (Werner) • Идеята - да се провери дали в щитовидната жлеза има зони, които не се подчиняват на обратната връзка с ТСХ • Показан основно при мултинодозни струми за оценка на големината на автономния паренхим, както и за изключване на допълнителна автоимунна компонента
Тест на Кверидо (Querido) • да се провери до каква степен е подтиснат паренхимът около хиперфункциониращи щитовидни възли (не се прави!) • Днес - рекомбинантен човешки ТСХ (rhTSH). Основното му приложение в при проследяването на болни с опериран високодиференциран карцином на щитовидната жлеза
Образна диагностика - ехография Нормален образ (обем, ехогенност) Или: Обикновена нетоксична дифузна гуша
Цялостно промеНена ехогенност = АТЗ
Формация = възли
Антитела
ТАБ, сцинтиграфия
Поведение при възли Клиничен преглед Палпация
Измерване на ТСХ, fT4
Ехография на щитов. жлеза
Хипертиреоидизъ м
Хипотиреоидизъм
Нодул < 1.0 cm
Единичен токсичен възел Мултинодозна струма
Псевдонодозен вариант автоимунен тиреоидит
Ехографско наблюдение На 6-12 месеца
Лечение с тиреостатик После операция или радиойод
Нодул 1.0–2.0 (3.0) cm
Тънкоиглена биопсия
Бенигнен = Наблюдение
Нодул >2.0 (3.0) cm
Сцинтиграфия
Съмнителен Малигнен = Операция
Операция
„Топъл или горещ” възел Вероятно бенигнен (> 95 %) „Студен” възел Възможно е да е Малигнен (< 10-15 %)
Антитела при АТЗ Анти-TG (TAT)
Базедова болест
20%
Тиреоидит на Хашимото
50%
Антиперокси Антитела дазни срещу (MAT=anti ТСХ-TPO) рецептора (TRAK, TSH-R-Ab) 70% 90% 85%
-
Поведение при хипотиреоидна кома Водещи симптоми
Лечение
Общи мероприятия
Хиповентилация Хиперкапния Брадикардия Хипотония Перикарден излив Липса на Т-вълни и нисък волтаж в ЕКГзаписа Хипо- до арефлексия Запек (до илеус) Хипотермия (до 32оС) Хипонатриемия (от разреждане) Склонност към хипогликемии
1-ви ден: 500 g LThyroxin i.v. От 2-ри ден: 100 g L-Thyroxin i.v. за 1-2 седмици След това: преминаване към перорално лечение
Интубация, обдишване, бронхиален тоалет, стабилизиране на кръвообращението, предпазване от загуба на топлина (но не и активно затопляне! поради опасност от вазодилатация и срив на хемодинамиката); в началото приложение и на Urbason 40 mg дневно за профилактика на изострянето на евент. латентна надбъбречна недостатъчност
У нас: само перорално 300 мкг 1-2 ден После – по 100
Лечение на тиреотоксичната криза Медикаментозно лечение на първи избор: Thiamazol: -първоначално 80 mg i.v., а след това - до 240 mg/24 ч. (6x40 mg) i.v. Гликокортикоиди: -първоначално 1 mg Prednisolon/kg тегло i.v., след това - същата доза в 24-часова инфузия Допълнително медикаментозно лечение: Продължителна инфузия с хепарин за профилактика на тромбози; целта е парциалното тромбопластиново време да се удължи 1 до 2 пъти от нормалното. Други мероприятия: Заместително лечение с водни и електролитни разтвори (4-6 l за 24 ч.) Парентерално хранене Лечение на хипертермията с физикални средства (напр. с банки с лед) Антибактериално лечение при всяко съмнение за бактериална инфекция Общи мерки (профилактика на декубитуса, трахеален тоалет) Заб. Днес включването на бета-блокери към лечението става извънредно предпазливо, тъй като тахикардията е необходима за поддържане на висок минутен обем. При това се ползват само неселективни блокери, напр. Propranolol, тъй като именно извънсърдечните действия са целта на