ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЕРИТРОЦИТИТЕ Доц. Ю. Райнов Клиника хематология и онкология, Военномедицинска академия-София
АНЕМИИ И ЕРИТРЕМИИ
Заболяванията на еритроцитната система се разделят на 2 големи групи: Анемии - (еритроцитопении), с намалено количество на еритроцитната маса. ♦
Еритремии - (еритроцитози), с увеличено количество на еритроцитната маса. ♦
АНЕМИИ Анемиите
са свързани с намаление на кислородо-пренасящия капацитет на кръвта и обикновено се дефинират като заболявания, при които е налице намаление на хемоглобиновата концентрация и симптоми на тъканна хипоксия.
ЕРИТРЕМИИ
При еритремиите клиничната симптоматика е свързана с повишение на клетъчния вискозитет и обема на циркулиращата кръв, които са следствие на увеличената еритроцитна маса.
Те се определят като заболявания с ниво на хематокрита над нормалните граници: - при мъже над 51% и при жени - над 48%.
КЛАСИФИКАЦИИ НА АНЕМИИТЕ
Съществуват многобройни класификации, които обаче са непълни, защото освен с общите симптоми на тъканна хипоксия, отделните анемии се характеризират с различни клинико-морфологични и лабораторни особености, които са от важно значение при тяхното диференциране. ♦ Класическата морфологична ги разделя на нормоцитни, макроцитни и микроцитни; ♦ според хемоглобиновия пълнеж – нормохромни, хипохромни и хиперхромни. ♦ Съвременната функционална класификация на анемиите се основава на комплекс от етиопатогенетични, клиникоморфологични и патофизиологични критерии.
АНЕМИИ - КЛАСИФИКАЦИЯ 1. Анемии от увредени стволови клетки (апластични анемии)
2. Анемии от нарушен ДНК метаболизъм (мегалобластни) - Анемии от дефицит на витамин В12 - Анемии от фолиев дефицит - Вродени и лекарствени мегалобластни анемии
3. Анемии от нарушен синтез на хемоглобина - Желязодефицитни (вкл. остри следкръвоизливни) анемии - Абнормна хем-синтеза (сидероахрестични анемии) - Абнормна синтеза на глобин: таласемии и хемоглобинози - Вродени дизеритропоетични анемии - Порфиринопатични анемии
АНЕМИИ - КЛАСИФИКАЦИЯ 4. Анемии от повишена деструкция 4.1. Вродени хемолитични анемии - Сфероцитна анемия - Елиптоцитна анемия - Акантоцитна анемия - Ензимопатична анемия - Г-6ФД-дефицитна анемия - Пируваткиназна анемия - Анемия от нарушен глутатионов метаболизъм
4.2. Придобити хемолитични анемии - Имунни хемолитични анемии (изо- и авто-имунни) - Хемолитична анемия на новороденото (ХБН) - Автоимунни хемолитични анемии - Хемолитични анемии от химически агенти (вкл. лекарства) - Хемолитични анемии при инфекции и паразити
5. Параксизмална нащна хемоглобинурия 6. Микроангиопатична (еритрокластична) хемолитична анемия 7. Вторични анемични синдроми - При хронични заболявания (бъбречни, чернодробни, ендокринни) - При неоплазии и костно-мозъчна инфилтрация - Анемии при бременност
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ
Доц. Ю. Райнов Клиника хематология и онкология, Военномедицинска академия-София
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Дефиниция: ЖДА е най-често срещаната анемия, която се дължи на взаимодействието на 3 различни фактора: • увеличени нужди, • ограничен външен прием и • увеличена загуба на кръв.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ
Поради нарастналите изисквания при увеличени физиологични нужди, тези категория на железен дефицит често се означава като физиологична или нутритивна.
Обратно, патологичния железен дефицит найчесто е резултат от гастроинтестинални заболявания, свързани с кръвозагуба или малабсорбция.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Видовете железен дефицит:
Физиологичен – наблюдава се при увеличен растеж във ранната възраст, подрастващите и бременността. При здрави жени нормалната менструация представлява един допълнителен физиологичен проблем.
Патологичен - най-често кръвозагуби. Има данни за поява на железен дефицит и рефрактерна на пероорално лечение с желязо анемия при хеликобактер пилори. Добър лечебен отговор се постига след ерадикация на инфекцията.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ
Обмяна на желязото: То е важна съставка на хемопротеините (хемоглобин и миоглобин), каталазите, пероксидазите, оксигеназите, цитохромите и др.
Общото количество желязо при възрастни е 3 - 5 g.
Най-голямо е съдържанието в хемоглобина – 3.1 g, миоглобина - 400 mg, в цитохромите - 4 mg, ензимно желязо - 5 mg, феритин/хемосидерин - 690 mg трансферин - 3 mg и около 300 mg в т.н. неидентифицирано желязо.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ
Резорбцията на желязото: най-вече като двуваленти катийони. В стомаха се всмуква около 2%, като резорбция му се повишава от солната киселина. В горната част на дуоденума се всмукват около 5-6%, там железните йони се свързват с нискомолекулни хелатообразуватели.
Същинската резорбция на желязото от ентероцитите е чрез активен транспорт с помощта на отделения от стомашната мукоза гликопротеин гастроферин.
След навлизане в ентероцита желязото се прехвърля към най-близкия кръвоносен съд. Задържаното в клетката желязо се свързва с апоферитина и образува феритин.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Резорбция на желязото:
Феритинът е основната форма на железен резерв и е важен показател за оценка на железния дефицит.
Концентрацията на феритин в плазмата е пропорционална на общото количество феритин в депата на организма. Ниските нива показват железен дефицит, а високите – пренасищане с желязо.
При насищане феритинът се превръща в хемосидерин, който е неразтворим и се отлага под формата на гранули, съдържащи 60-80% ферихидроокис).
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Резорбция на желязото:
Специфичен транспортен белтък на желязото е β1-глобулина трансферин (сидерофилин), с който железните йони се превръщат в удобна и нетоксична форма за транспортиране.
Около 1/3 от плазменият трансферин е свързан с желязо, а 2/3 от него се явяват транспортна резерва. Максималният желязосвързващ капацитет (ЖСК) на кръвния серум е 300-350 µg% и се означава като тотален ЖСК.
Свързаният с желязото трансферин представлява наситения ЖСК и отговаря на нормалните стойности на серумното желязо – 100-120 µg %. Разликата между тоталния и наситен ЖСК представлява латентният ЖСК, чиято нармална стойност е около 200 µg %.
Когато трансферинът е наситен напълно, резорбираното желязо се отлага в черния дроб.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Резорбция на желязото:
Функционалното желязо се образува по следния начин: в костния мозък трансферина се свързва със специфични рецептори по клетъчната мембрана на еритробласта.
Образуваният трансферин-рецепторен комплекс се поема от индуцирана от рецептора ендоцитоза и придвижва се към апарата на Голджи, където трансферина отдава своето желязо.
Оттам комплексът се връща обратно до клетъчната мембрана, където освободения от желязо трансферин се отделя от рецептора. Желязото може да се отдели също и чрез пиноцитоза.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Човешки нужди от желязо
С организма се съдържа около 4 g желязо, най-вече под формата на хемоглобин. Освен чрез хеморагиите, желязото се губи чрез изпражненията, урината, кожата и потта, но тази загуба е много малка. Желязо се губи също с млякото и менструалната кръв.
В здрави мъже и постменопаузални жени загубата се замества чрез абсорбция на 1 mg желязо дневно и от 1,5 до 2 mg дневно за пременопаузални жени.
През детството и юношеството нуждите са пропорционално поголеми и са свързани с растежа. Желязната абсорбция варира и обикновено е между 5, 5 -15% или около 10 mg дневно за мъже и 15 mg дневно за жени с нормална менструална кръвозагуба.
ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНИ АНЕМИИ Видове железен дефицит:
Ларвиран железен дефицит - отразява най-ранните и лекостепенни нарушения в обмяната на желязото. Желязото в депата е намалено или липсващо, но серумното желязо и хемоглобина са в нормални граници.
Латентен железен дефицит - по-напреднал стадий на железен дефицит. Намалено или липсващо резервно желязо, намалено серумно желязо и коефициент на насищане на трансферина (под 15%), при все още нормален хемоглобин и хематокрит. При ларвираният и латентен железен дефицит липсва клинично изявена анемия и те се ободиняват с наименованието “желязодефицитни състояния”.
ЖДА - най-напредналия стадий на железен дефицит. Железните резерви са намалени или липсващи, нисък хемоглобин и еритроцити, серумно желязо е намалено,ЖСК е увеличен, коефициентът на насищане на трансферина е под 10%.
ЖДА – основни характеристики
Намаление на броя на еритроцитите и хемоглобина в единица обем кръв, хипохромията и микроцитозата на еритроцитите.
За анемия се приема спадане на стойностите на хемоглобина: - за мъже под 130 g/l и - за жените – под 120 g/l.
ВИДОВЕ ЖДА
Остри и хронични следкръвоизливни анемии
Нутритивни (алиментарни) – недостатъчен внос.
Резорбтивни ЖДА
ЖДА при повишени нужди от желязо-новородени и малки деца, подрастващи, бременност, раждане и лактация.
ЖДА при други заболявания (вторични ЖДА).
Патофизиология на ЖДА:
В хода на развитие на ЖДА настъпват промени, които следват строга последователност.Различават се следните етапи (стадии) на развитие.
Стадий 1. Загуба на желязо, негативен железен баланс, желязото от запасите прогресивно се изчерпва. В този период хемоглобина и серумното желязото са нормални, но феритина спада < 20 ng/ml. С изчерпване на запасите от желязо, компенсаторно се увеличава неговата абсорбцията от храната и се увеличава концентрацията на трансферина (изявява се с повишаване на ЖСК).
Патофизиологията на ЖДА:
Стадий 2. Изчерпаните вече железни депа не могат да покрият нуждите на еритрона в костния мозък. Поради повишеното ниво на плазмения феритин, серумната концентрация на желязо намалява, прогресивно намалява и предлаганото желязо в костния мозък и формирането на еритроцити. Когато серумното желязо спадни под 5.0 и трансфериновата сатурация е под 16%, еритропоезата се уврежда. Нараства концентрацията на трансфериновите рецептори в серума g/l.
Стадий 3. Наблюдава се анемия с намален брой на еритроцити.
Стадий 4. Установява се микроцитоза и хипохромия.
Стадий 5. Железният дефицит уврежда тъканите и се появяват симптомите и оплакванията на болните.
Диагноза на ЖДА:
Оценка на хемограмата: хемоглобин, еритроцити, хематокрит, средния обем на еритроцитите (MCV) и морфология на еритроцитите (микроцитна, хипохромна, анулоцитоза, пойкилоцитоза), ретикулоцити.
Серумно желязо с ЖСК, феритин, трансферин.
За диференциална диагноза: електрофореза на хемоглобина (при съмнение за таласемия – нисък среден обем, висок брой на еритроцитите, нормално, повишено, при комбинация с ЖДА и ниско серумно желязо).
Хипохромия и анулоцитоза при ЖДА
Анизопойкилоцитоза при ЖДА
ТЕСТОВЕ ПРИ ЖДА ___________________________________________ Серумен феритин Серумно желязо Серумен трансферин , Серумен ЖСК Серумни трансферинови рецептори Протопорфирин в еритроцитите
- намален - намалено - повишен - повишен - увеличени - увеличен
___________________________________________________
*Най-често използвани в клиниката тестове: Феритин; сер. желязо с ЖСК; серумно желязо и серумен трансферин.
ТЕСТОВЕ ПРИ ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА МЕЖДУ ЖДА И АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Използвани тестове за диференциална диагноза
Желязодефицитна анемия
Анемия при хронично заболяване
Серумно желязо
намалено
намалено
Серумен трансферин
увеличен
намален
Серумен ЖСК
увеличен
намален
Серумен феритин
намален
увеличен
Серумен трансф. рецептор
увеличен
намален
липсват
налични
Fe запаси в костния мозък
•При болни с хронично възпаление и железен дефицит за точно дефиниране на диагнозата е необходима миелограма за оценка запасите от желязо !
Желязодефицитни анемии Лечение на ЖДА:
Пероралният прием - най-физиологичният. Желязото се включва предимно в еритропоезата. Двувалентното се резорбира 15 пъти по-добре от тривалентното !
Венозният прием – предпочита се за запълване на депата, използва се само тривалентно желязо.
Желязодефицитни анемии
Леките форми на ЖДА - лекуват се с двувалентни препарати.
Средно изявените и тежките – използва се комбинирано лечение с перорални и парентерални препарати. Постига се едновременно попълване на резервните депа и се осигурява желязо за хемоглобиновия синтез в костния мозък.
Основен принцип на лечението: количеството на желязото на трябва да надвишава това, което организмът може да свърже, транспортира и използва.
За перооралните форми количеството желязо е 150-300 mg/дн., а за парентералните – 100-150 mg/дн.
Желязодефицитни анемии
Перорални препарати: Фероградумет, Тардиферон, Фероспартин, Глубифер, Сорбифер дурулес, Малтофер Фол, Ферофолгама, Легофер, Тотема.
Парентерални препарати: Ферум хаусман, Венофер
Приложение на Fe венозно
Общо количество Венофер (ml) = Тотален железен дефицит (mg) : 20 mg/ml
Тотален железен дефицит (mg) = тегло х Нв дефицит х 0.24 + депо желязо/mg
Депо желязо над 35 kg тегло = 500 mg