Бъбречна трансплантация – кратък преглед
• История на БТ • Имунологични принципи • Оценка на кандидатите за донор и реципиент • Хирургичен аспект • Имуносупресивна терапия • Усложнения
История.....
Dr. Joseph Murray и сътр. от Boston's Peter Bent Brigham Hospital , Dec. 23, 1954
История.....
Ten months after the transplant, Ronald Herrick (left) and his identical twin Richard toast their good health.
История на БТ в България • Първи опити – 1968-1970 • Общ брой трансплантирани – 903 • Трансплантирани в момента - 419
Историьяя на БТ в България
Ass.-Prof. Boriana Beleva 1946-2001
Имунологични принципи
Алогенна трансплантация Активация на алогенни T- and B- лимфоцити
Реакция на отхвърляне
Основни групи клетки в имунния отговор • APC – dendrite cells, macrophages, Blymphocytes – activate T-Lymphocytes • T-lymphocytes – CD 4/+/, CD8/+/ • B-Lymphocytes – производство на антитела, АРС
Етапи на имунния отговор • Активиране на АРС • Активация на T-Lymphocyte • Активация на B-ly • Увреждане на трансплантата • Край на имунния отговор
MHC молекули • 3 региона - MHCI, MHC II, MHC III • MHC молекули – class I и class II – учавстват в реакцията на отхвърляне
• Значение – представят Аг на Tlymphocytes • Кодиране – HLA – A,B,C/HLA- DR, DP, DQ • Експресия на молекулите
MHC молекули
Активация на APC • Откриване на пептиди на донора • Миграция във вторични лимфни органи • Представяне на пептида на Т лимфоцитите
Активация на T-lymphocytes – Tклетъчен рецептор
Активация на T-lymphocytes – signal 1
Activation of T-lymphocytes – signal 1 Активация на CD3
Активация на протеин киназа С
↑ Inositol 3Ф
активация на NFκB
Активация на калциневрин calcineurin активация на NFAT
Signal 2 – засилване на имунния отговор
Signal 3 – proliferation of activated cells NFAT and NFκB activation
Увеличена експресия на ILR-2 and IL2
активация на MTOR
Пролиферация на активни Т Лимфоцити
Функции на активните TЛимфоцити • CD4/+/ - IL-s, cytokines, активиране на В- и Т лимфоцити • CD8/+/ - цитотоксичност, производство на цитокини
Край на имунния отговор
Имуносупресивни препарати
Кортикостероиди Механизъм на действие • ↓ IL-1,IL-2 и TNFα • ↓ адхезия на Neu • ↓ продукция на NFkB
Антиметаболити - Азатиоприн • Антагонист на пуриновия метаболизъм • Блокира лимфоцитната пролиферация • Доза • Странични ефекти
Производни на микофеноловата киселина • Блокира de novo синтез ана пурини • По-силен имуносупресивен ефект • Препарати
Калциневринови инхибитори CsA • Пептидна молекула • Плазмени нива • Странични ефекти • Доза – 5 мг/кг
Калциневринови инхибитори – Tacrolimus /FK 506/ • Макролиден антибиотик • Инхибира calcineurin • По- силен имуносупресивен ефект от CsA • Доза 0.1mg/kg
Инхибитори на M-TOR • Блокират пролиферацията на активирани Tlymphocytes – сигнал 3 • Rapamune, Everolimus • Плазмени нива
Белтъчни молекули • Атитела срещу Lymphocytes/ Ly-receptors •
Polyclonal monoclonal
• Животински / хуманизирани
Поликлонални антитела • • • • •
ATG – Thymoglobulin Rabbit/horse Ab ↓Ly брой Показания Старични ефекти – Neo, инфекции
Моноклонални АБ – anti CD25 • CD 25 = IL-2Rα • Хуманизирани Ab • Basiliximab, Diclazumab • Не намаляват Ly брой
Други моноклонални АБ • Anti-CD3 – OKT3 murine antibodies • Anti CD20 Rituximab ↓B-Ly proliferation • Anti CD 52 – Campath • Anti CD40L – inhibit signal 2
Хибридни протеини CTLA4-IgG
• Bind to B7 of the APC • Blockade of B7 – CD28 stimulation • Belatacept
Подбор на реципиента • • • • • • •
Тъканна съвместимост Сърдечносъдова патология Неоплазии Инфекции Затлъстяване Рецидив на основн озаболяване Оценка на ГИТ и пикочно полова система • Оценка – белодробен статус • Психосоциална оценка
Тъканна съвместимост • Тестове – AB0 typing, HLA typing, crossmatch test • AB0 несъвместимост – противопоказание • HLA mismatch > 3 – противопоказание • Cross match /+/ - противопоказание
СС забъляване • ИБС – лоша ЛК функция – противопоказание Тестове – exercise tests, pharmacological stress test • Мозъчносъдова болест – в рамките на 6 месеца – противопоказание • Периферна съдова болест – claudicatio образно изследване и консултация
Неоплазии • ХБН - ІІІст – увеличен риск за Neo • Транспалнатция – увеличен риск за Neo and рецидив на Нео • Активна Нео – противопоказание • Изчакване след Нео – 2-5 години
Скрининг за инфекции • Тестуване – HCV, HBV, HIV, TBC, CMV, EBV и др. • Активно заболяване – contraindication • HCV, HBV, HIV – без репликация – TR can be performed • TBC, CMV prophylaxis след БТ
Затлъстяване и рецидив на основно заболяване • BMI > 40 !!!!!!!! • Рецидив на основното заболяване – намалява преживяемостта на графта ОСГСХ, IgA ГН и др.
ГИТ и Пикочно полова система ГИТ • ФГС • ФКС – по преценка • Активна язвена болест contraindication
GU основно за: • Нефректомия на нативни бъбреци – показания • Нефректомия на трансплантата при връщане на ХД
Белодробна функция • Изследвания – Рентгенография, ФИД • Активно заболяване – contraindication • Бронхиектазии – увеличен риск • СПИРАНЕ НА ТЮТЮНОПУШЕНЕТО
Психосоциална оценка • Способност да разбере какво предстои • Способност да спазва терапевтичния план
Оценка трупни донори
Видове трупни донори • Със сърдечна дейност - а • Без сърдечна дейност - б • Трупни донори с разширени критерии – creatinine >1,5 mg/dl, АХ • Преживяемост на графта б<а
Поддържане на трупния донор • Сърдечна дейност поддържане
• Без сърдечна дейност охлаждане на органите след спиране поддръжката на живота Охлаждане in situ Топла исхемия!!!!
Противопоказания за трупен донор • • • • •
Нео Активен хепатит Сепсис, HIV ХБН Възраст под 6 год
Оценка на живите донори
Безопасно ли е за донора • Карткосрочен план – ДА
• ↑ риск за АХ и ХБН в дългосрочен план
Тестуване на живи донори • HLA typing, ABO • EКГ, ЕхоКГ • УЗД илиачни съдове • Сцинтиграфия с
Tc DTPA
99m
Важни моменти в оценката • • • • •
БФ поне 80 ml/min/1,73m2 АХ BMI > 35 – contraindication Захарен диабет Нефролитиаза, протичаща с усложнения • Активни инфекции – viral, bacterial, TBC
Други противопоказания • Неоплазии • Тромемболизъм • Стеноза на бъбр. Артерия • Изолирана хематурия • Сърдечносъдово заболяване • Хронична белодробна болест
Хирургичен аспект на БТ
Нефректомия при трупен донор • Периоди на топла исхемия • Студена исхемия • Топла исхемия над 60 min противопоказание
Нефректомия на жив донор • Лапароскопски техники • Отворена операция
Анастомози • Съдови - end-to-side/ end-to-end anastomosis of arteries • Уретер
Хирургични усложнения • Съдови Кървене
• Урологични Урином
Тромбоза
Обструкция - уретер
Стеноза на артерията Лемфоцеле
Имуносупресивен протокол • Индукционна терапия – prophylaxis of rejection reaction • Кортикостероиди • Aza – 2 – 3 mg/kg • CsA – 5 mg/kg • Tacrolimus – 0,1 mg/kg • Rapamune – 2-5 mg/d • Everolimus 0,75 mg bid.
Поддържащо лечение • Стандартна схема CS + Aza + CsA CS + MMF/M-Na + CsA • При реакции на отхвърляне Aza →MMF/M-Na CsA →Tacrolimus
• Калциневринова токсичност, Neo CsA/Tac → Rapamune
Интернистични усложнения
Нефрологични • • • • • • • •
Реакция на отхвърляне Рецидив на основно заболяване Уроинфекции Polioma virus nephropathy CsA – нефротоксичност Chronic allograft nephropathy De novo glomerulonephritis Отложена функция на графта
Инфекции • HCV, HBV, HIV, TBC • Опортюнистични причинители – CMV, VZV, EBV, HSV, гъби и др. • Висока смъртност !!!!!!!!!!
Други усложнения • • • • •
ЗД ССЗ Osteoporosis дислипидемия Нео
Благодаря за вниманието !!!!