Животозастрашаващи ритъмни нарушения д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение Всяко едно ритъмно нарушение, водещо до значимо намаляване на МОС, а оттам на AКН и перфузията на жизнено важните органи - мозък, сърце и бял дроб.
2
Алгоритъм на поведение Оценката и лечението при тези състояния се определя от два фактора: – Състоянието на пациента (стабилно или нестабилно) – Характеристиката на настъпилите ритъмни или проводни нарушения
3
Алгоритъм на поведение • • • •
Осигури кислородотерапия Осигури надежден венозен източник Направи 12 канална ЕКГ Коригирай нарушенията електролитите (К+, Са2+,Mg2+)
в
4
Алгоритъм на поведение • Наличието или липсата на сериозна симптоматика определят лечението на повечето от аритмиите • Следващите неблагоприятни фактори (сериозна симптоматика), определят пациента като нестабилен поради настъпилата аритмия
5
Неблагоприятни фактори • Клинична симптоматика на нисък МОС: – Степенни нарушения в съзнанието – Хипотония – САКН под 90 mmHg – Бледи, студени и изпотени и лепкави кожа и крайници
• Тахикардия над 150 удара/min • Брадикардия под 60 удара/min
6
Неблагоприятни фактори • Помпена недостатъчност: – Левокамерна: • Белодробен оток • Хипотония
– Деснокамерна: • Югуларна венозна дистензия • Хепатомегалия • Отоци по депендентните части на тялото
• Исхемична гръдна болка 7
Терапевтични методи • Физикални процедури • Антиаритмично и друго медикаментозно лечение • Електрокардиоверзио • Пейсиране
8
Брадикардия • Видове: – Абсолютна - по-ниска от 40 bpm – Относителна (клинично значима) – брадикардия, която се явява неадекватна за дадени клинични условия
9
Алгоритъм на поведение при брадикардия • • • •
Осигури проходими дихателни пътища Осигури ефективна вентилация Добави кислород Мониторирай хемодинамиката: – ЕКГ – СЧ, АКН, сатурация
• Осигури венозен достъп 10
Алгоритъм на поведение при брадикардия • Налице ли е симптоматика за нарушена тъканна перфузия? – САКН под 90 mmHg – Сърдечна честота под 40 уд/min – Хемодинамично значими камерни аритмии – Помпена недостатъчност
11
Алгоритъм на поведение при брадикардия • Ако няма провери за:
сериозна
симптоматика
– Прекарана асистолия – AV блок тип Möbitz II – Пълен блок с широк QRS комплекс – Компенсаторна камерна пауза над 3 s
• Ако не - внимателен мониторинг
12
Алгоритъм на поведение при брадикардия • Ако има сериозна симптоматика: – Atropine 0.5 mg iv
• При липса на задоволителен резултат: – Atropine 0.5 mg до обща доза 3 mg iv – Adrenaline 2-10 mcg/min iv – Алтернативни медикаменти* или – Транскутанно пейсиране
• Потърси експертна помощ и се приготви за трансвенозно пейсиране 13
Алтернативни медикаменти
*
• • • •
Aminophylline Isoprenaline Dopamine Glucagone 3 mg + 3 mg/h iv при отравяне с бета-блокери или калциеви антагонисти • Glycopyrolate при липса на ефект от Atropine 14
Търси и лекувай причината • Х: – Хиповолемия – Хипоксия – Хипогликемия – Хипо/хиперкалиемия – Хипотермия – Хипо рН (тежка ацидоза)
15
Причини за брадикардия • Т: – Токсини – бета-блокери, Са антагонисти – Тампонада на сърцето – Тромбоза на коронарни или белодробни съдове – Травма - хиповолемия, повишено ВЧН – Тензионен пневмоторакс
16
Подай кислород, осигури стабилен венозен източник и направи 12 канално ЕКГ!
ДА Atropine 0.5 iv
Има ли клинична симптоматика: •САКН < 90 mmHg •СЧ < 40 /min •Хемодинамично значими камерни аритмии •Помпена недостатъчност
Задоволителен отговор
НЕ
НЕ
ДА ДА
Временни мерки: •Atropine 0.5 до 3 mg iv •Adrenaline 2-10 mcg iv •Алтернативна медикация* •Транскутанно пейсиране Търси специалист! Подготви за трансвенозно пейсиране! *Алтернативна медикация: •Aminophylline •Isoprenaline •Dopamine •Glucagone отравяне с ß блокери или Са антагонисти •Glycopyrolate вместо Atropine
РИСК ОТ АСИСТОЛИЯ: •Скоро прекарана асисолия •AV блок тип Möbitz II •Пълен AV блок с широки QRS •Междукамерна пауза над 3 s НЕ
НЕ
ВНИМАТЕЛЕН МОНИТОРИНГ!
17
Тахикардия • Увеличена сърдечна честота на 100 удара/min при възрастен пациент
18
Алгоритъм на поведение при тахикардия • Осигури А, В, С • Подай кислород • Осигури венозен сигурен източник • Мониторирай ЕКГ, АКН, SpO2 • Направи 12 канално ЕКГ при възможност • Търси и лекувай предполагаема причина
19
Алгоритъм на поведение при тахикардия • Оценка на пациента: – Стабилна ли е хемодинамиката? – Има ли налична сериозна симптоматика? – Дължи ли се това на тахикардията?
20
Нестабилен пациент • Налице е сериозна симптоматика: – Степенни промени в съзнанието – Исхемична гръдна болка – САКН < 90 mmHg – Помпена недостатъчност
• Установи, че симптоматиката се дължи на променената сърдечна честота! • Подготви се за незабавно кардиоверзио! 21
Алгоритъм на поведение при нестабилен пациент • До три удара СКВ – винаги под седиране или обща анестезия • Cordarone 300 mg iv за 10-20 min до 900 mg iv за 24 h
22
Стабилен пациент без сериозна симптоматика • Какъв е QRS комплекса? – Тесен – под 0.12 s – Широк – над 0.12 s: • Правилен • Неправилен
23
Предсърдно трептене и мъждене • • • •
Клинично стабилен ли е пациентът? Има ли нарушена помпена функция? Има ли WPW? Каква е продължителността - повече или по-малко от 48 часа?
24
Насоки на лечението при AF • Нестабилния пациент се лекува незабавно! • Контролирай сърдечната честота! • Контролирай сърдечния ритъм! • Осигури антикоагулация!
25
Тяснокомплексна тахикардия • Правилна: – Синусова тахикардия – Синусова тахикардия от AV възела – най-чест тип надкамерна тахикардия – Синусова AV тахикардия, дължаща се на WPW синдром – Предсърдно трептене
• Неправилна: – Предсърдно трептене – Предсърдно мъждене 26
Тяснокомплексна тахикардия • • • • •
12 канално ЕКГ Бързо клинично изследване Вагални прийоми Adenosine 6 mg iv +12 mg iv +12 mg iv Диференциална диагноза:
27
Диференциална диагноза • Ектопична предсърдна тахикардия • Мултифокална предсърдна тахикардия • Пароксизмална надкамерна тахикардия (PSVT)
28
Тахикардия на възела • Запазена: – Без СКВ – Cordarone – Esmolol, Labetalol, Propranolol – Diltiazem, Verapamil
29
Тахикардия на възела • EF<40% и/или недостатъчност:
хронична
помпена
– Без СКВ – Cordarone
30
PSVT • Запазена: – Ca антагонисти – Бета блокери – Digoxine – СКВ – Procainamide, Cordarone; Sotalol
31
PSVT • EF<40% и/или хронична недостатъчност:
помпена
– Без СКВ – Digoxine – Cordarone – Dilthiazem
32
Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия • Без СКВ: – Са антагонисти – Бета блокер – Cordarone
33
Ектопична или мултифокална предсърдна тахикардия • EF < 40% и/или хронична помпена недостатъчност: – Без СКВ – Cordarone – Dilthiazem
34
Стабилна ширококомплексна тахикардия • • • •
12 канално ЕКГ Езофагеални отвеждания Клиничен оглед Диференциална диагноза: – Надкамерна тахикардия – Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип – Камерна тахикардия 35
Ширококомплексна тахикардия от неизвестен тип • Запазена помпена функция: – СКВ – Procainamide – Cordarone
• Нарушена помпена функция: – СКВ – Cordarone
36
Камерна екстрасистолия • Lidocaine - 1-3 mg/kg
37
Стабилна Камерна тахикардия • Мономорфна КТ: – Нормална помпена функция: • Procainamide или Sotalol • Други приемливи: Cordarone, Lidocaine
– Ниска EF: • Cordarone - 150 mg iv bolus за 10 min или: • Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg iv струйно, след което • СКВ
38
Стабилна Камерна тахикардия • Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала? – Нормален: • Лекувай исхемията • Коригирай диселектролитемията • Бета блокери или Lidocaine или Cordarone или Procainamide или Sotalol • При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ 39
Стабилна Камерна тахикардия • Полиморфна КТ - удължен ли се явява QT интервала? – Удължен • Коригирай диселектролитемията • MgSO4 или Overdrive pacing или Isoprenaline или Phenytoine или Lidocaine • При нарушена помпена функция - Cordarone или Lidocaine и СКВ
40
КПР: кислород, периферен съд Проследявай ЕКГ, АКН, SpO2 12 канално ЕКГ Търси и коригирай причината
Синхронизирано кардиоверзио* (СКВ) до 3 пъти
• Cordarone 300 mg
iv за 10-20 min + СКВ + 900 mg iv за 24 h
Стабилен ли е пациентът? - Степенни промени в съзнанието - САКН < 90 mmHg - Гръдна болка - Помпена недостатъчност НЕСТАБИЛНОСТТА ВЪЗНИКВА ПРИ СЧ НАД150/MIN!
ТЕСЕН QRS < 0.12 s?
ШИРОК QRS НЕПРАВИЛЕН QRS
ПРАВИЛЕН QRS
-Лекувай като тесен QRS • Преексцитиращo ПМ:
- Cordarone • Полиморфна VT: - Magnesium 2 g iv
ПРАВИЛЕН QRS • Вагални прийоми
Потърси специалист • ПМ с бедрен блок:
ТЕСЕН QRS
•
VT или несигурен ритъм: - Cordarone 300 mg iv за 10-20 min + Cordarone 900 mg iv/24 h • SVT с бедрен блок : - Adenosine като тесен QRS
* СКВ винаги под анестезия или седиране
• Adenosine 6 mg iv: - при неуспех + 12 mg iv - при неуспех + 12 mg iv • Мониторирай ЕКГ
Синусов ритъм Вероятно re-ent PSVT: • 12 канално ЕКГ • Ако възникне отново – Adenosine iv+антиритъм профилактика по избор
НЕПРАВИЛЕН QRS Тяснокомплексна тахикардия Вероятно ПМ: • Контрол с ß блокер или Digoxin iv ако е от преди < 48 h • Cordarone 300 mg+900 mg/24 h
Потърси специалист Вероятно ПМ: • Контрол с ß блокер
Синхронизирана кардиоверзия • • • • •
Кислород Аспирационна система Венозен източник Набор за интубация и вентилация Подходяща премедикация
42
Индикации за синхронизирано кардиоверзио • • • •
Камерна тахикардия PSVT Предсърдене трептене Предсърдно мъждеене
43
Синхронизирано кардиоверзио • • • • •
50 J при PSVT и АF! 100 J 200 J 300 J 360 J монофазна енергетична доза или клиничния еквивалент на бифазна енергетична доза. • Винаги под седиране или анестезия! 44