Заболявания на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса
Конспект
Остър вирусен хепатит – основни морфологични форми. Хроничен персистиращ и активен хепатит – етиологични фактори., еволюция, усложнения Чернодробна цироза – определение, принципи на класифициране, еволюция, усложнения. Портална хипертония – причини, прояви, усложнения. Билиарна цироза – първична и вторична. Холангит - усложнения. Чернодробни абсцеси. Първичен чернодробен карцином. Други чернодробни и метастатични тумори. Холелитиаза. Остър и хроничен холецистит – усложнения. Карцином на жлъчния мехур и извънчернодробните жлъчни пътища. Остра панкреасна некроза /остър хеморагичен панкреатит/. Хроничен панкреатит. Тумори на екзокринния панкреас.
Черен дроб - анатомия
4 лоба според топографията Сегменти – функционално разделяне според кръвоснабдяването и жлъчния дренаж Двойно кръвоснабдяванеv.portae, a. hepatica
Инфаркти
Венозен дренаж –v. hepaticae
Тегло -1400-1800 gram
Черен дроб - хистология
Лобул –основна единица
V.centralis –в средата Портални трактове – в периферията
A.hepatica V.portae Bile duct
Хепатоцити – радиерни гредички (1 клетка дебелина) синусоиди- между гредичките
Черен дроб - хистология Портално пространство –”триада” - а., v, bile duct
V. centralis
Заболявания на черния дроб
Вродени
Инфекциозни = Хепатит
Неалкохолна стеатозна болест Хемохроматоза Болест на Wilson
Съдови нарушения
Вирусен Не-вирусен
Токсичен/ медикаментозен хепатит Алкохолна чернодробна болест Метаболитни заболявания
Екстрахепатална билиарна атрезия
Budd-Chiari синдром, застойна сърдечна недостатъчност
Тумори на черния дроб
Доброкачествени, злокачествени
Морфологични промени при чернодродобните заболявания
Дегенерация и вътреклетъчни отлагания
Балонна, хидропична, мастна , пигменти (хемосидерин, жлъчка)
Некроза, апоптоза Възпаление: вируси, токсини Фиброза
Дегенерация и вътреклетъчни отлагания
Балонна дегенерация
Хепатоцити с оток, цитоплазма бледа, светли пространства
Хидропична дегенерация
Мастни капки в хепатоцитите
Алкохолна чернодробна болест Неалкохолна чернодробна блест Бременност
Хемохроматоза
Жлъчна обструкция
Стеатоза
Токсичен хепатит, автоимунни
Желязо
Болест на Wilson
Мед
Чернодробна стеатоза
Макро-, микровезикуларна, смесена
Некроза, апоптоза
Видове
Коагулационна некроза Апоптоза
Литична некроза
Councilman bodies, еозинофилни телца Оточни хепатоцити, руптура
Абсцес
Локализация
Центрилобуларна некроза
Пери-портална некроза Интерфейс хепатит Фокална некроза Мостова некроза (Bridging некроза) Порто-портална, порто-централна, централна-централна
Исхемия, токсини
Тежко възпаление
Субмасивна некроза – цял лобул Масивна некроза
Възпаление
Възпалителен инфилтрат в черния дроб=хепатит
Портално възпаление
Неутрофилни левкоцити, лимфоцити, плазматични клетки, еозинофилни левкоцити “Piecemeal” некрози =Интерфейс хепатит
Лобуларно възпаление
Портално възпаление + интерфейс хепатит
Лобуларно възпаление
Регенерация, фиброза
Регенерация
“Задебеляване” на хепатоцитните гредички, дезорганизация на паренхимната структура
Фиброза
Фиброзна тъкан в отговор на възпаление, токсини В порталните пространства Около v. centralis Перицелуларна Фиброзни септи ⇒ нодули⇒ цироза
Цироза
= Нодули от регенераторни хепатоцити + фиброзни септи+ пролиферация на жлъчни каналчета
Нарушена архитектоника на черния дроб Съдово преустройство Необратим процес
Класификация на цирозата
Етиологична
Алкохолна (60-70%) Вирусна (10%) Билиарна (5%) Хемохроматоза Болест на Wilson Криптогенна(10-15%)
НАСХ
Морфологична
Макронодуларна- нодули > 3 mm Микронодуларна – нодули < 3 mm смесена
Лабораторни тестове Чернодробни ензими
Серумна аспартат аминотрансфераза (AСT) Серумна аланин аминотрансфераза (AЛT) Серумен билирубин (общ и директен)
Билиарна функция
Серумни алкална фосфатаза (АФ) и гамаглутамил трансфераза (ГГТ) Серумен албумин
Хепатоцитна функция Протромбиново време
Жълтеница
Жълта кожа, склери
Конюгирана хипербилирубинемия
↑ билирубин
↓ чернодробна екскреция (хепатит) ↓ отичане на жлъчката (тумор в холедоха)
Неконюгирана хипербилирубинемия ↑ продукция (хемолитична анемия) ↓ пренос (хепатит)
Холестаза
Обструкция на жлъчката ↑ АФ, ГГТ, билирубин Интрахепатална
аниктерична
Екстрахепатална
Хепатит
=възпаление + хепатоцелуларно увреждане/некроза Остър
Клинични, лабораторни или серологични данни за хепатит < 6 месеца
Прогноза
Вируси (HAV, HBV, HCV) Медикаменти, алкохол
Оздравяване Масивна чернодробна некроза, фулминантен хепатит Хроничен хепатит
Хроничен
Клинични, лабораторни или серологични данни за хепатит > 6 месеца
Вируси (HBV, HCV) Други – автоимунен хепатит, медикаменти, болест на Wilson
Прогноза-различна
Непрогресиращ Прогресиращ до цироза
Риск за хепатоцелуларен карцином
Вирусни хепатити
5 типа - A, B, C, D, E
Серумни тестове за антигени (вирус) и антитела
Сходна морфологична картина Хепатит А
Трансмисия
Хепатит В
Хепатит С
Парентерално
Парентерално
5%
> 85%
0.1%
0.1-1.0%
рядко
не
да
да
Фокално-орален път
Хроничен хепатит не Фулминантен хепатит Карцином Честота
50% над > 50 (+)
намалява, ваксина
Най-честа причина за трансплантация
Хепатит B
Остър хепатит Не-прогресиращ хроничен хепатит Прогресиращ хепатит – цироза Фулминантен хепатит Асимтоматично носителство Съчетание с хепатит D вирус (HDV). Хепатоцелуларен карцином Серумни маркери: HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc and Anti-HBs.
Хепатит C
Хроничен хепатит – висока честота Цироза Хепатоцелуларен карцином
Остър вирусен хепатит
Макроскопски
Черен дроб – леко ↑
Микроскопски
Балонна дегенерация Апоптоза Хиперплазия на Купферовите клетки Смесен възпалителен инфилтрат в порталните пространства
Фулминантен хепатит
Масивна некроза, автолиза, колапс на стромата
Хроничен вирусен хепатит
Микроскопски
Оценка на степени на активност (grading)
Интерфейс хепатит Лобуларно възпаление Портално възпаление Лека, умерена и висока активност
Оценка на стадии на фиброза (staging)
Без фиброза Единични фиброзни септи (F2) Множество фиброзни септи (F3) Нодули (F4)
Хроничен вирусен хепатит В : хепатоцити тип “матово стъкло”
ЦИРОЗА
Фиброза + псевдонодули Необратима, краен стадий на хроничните чернодробни заболявания Причини: алкохолизъм, вирусен хепатит Води до:
портална хипертония чернодробна недостатъчност ↑ риск за хепатоцелуларен карцином
Цироза Чернодробна недостатъчност
Цироза
морфологични промени патофизиологични последици
Портална хипертония
Венозни шънтове (варици, хемороиди)
Асцит, отоци Спленомегалия Жълтеница “Естрогенни” ефекти Коагулопатии (II, VII, IX, X) Енцефалопатия Хепаторенален синдром
Езофагеални варици
Асцит : сaput medusae
Не-вирусни хепатити
Staph. aureus (токсичен шок)
Грам-отрицателни бактерии (холангит)
Паразити: малария шистозомиаза
Амеба (абсцес)
Абсцеси на черния дроб
Холангитни абсцеси
При гноен холангит
Пилефлебитни абсцеси
Инфекции през v.portae
Апендицит, парапроктит
Пиемични абсцеси
Хематогенни, a.hepatica propria
септикопиемия
Токсични и медикаментозни увреждания
Ксенобиотици (чужди за организма вещества)
Химикали (тетрахлорвъглерод), пестициди Отравяния – гъби, медикаменти
Черен дроб – биотрансформация
Цитохром Р 450
Неактивни и активни метаболити Хипертрофия и хиперплазия на ГЕР
Токсичен хепатит
Химични вещества Остро чернодробно увреждане
Специфично, пропорционално на дозата Стеатоза Некроза – фокална Лобуларно/перипортално възпаление Холестаза Субмасивна/масивна некроза
Отравяне с гъби
Amanita phalloides – аманитин Aspergillus flavus, niger - афлатоксини
Медикаментозен хепатит
Над 200 медикамента 2 различни механизма
чрез директна хепатотоксичност
свързана със самия медикамент или реактивни метаболити
чрез имуноалергична реакция
при която хепатоцитът е прицелната клетка
Групи лекарства 1. Антибиотици - противотуберколозни - антибактериални -противогъбични -противопаразитни -противовирусни 2.Болкоуспокояващи и НСПВС
Асимптоматично Остро чернодробно увреждане Хронично чернодробно увреждане
3.Анти-хипертензивни лекарства 4.Антиепилептични лекарства 5.Невролептици и антидепресанти 6.Анестетици 7.Стероиди 8.Други
Медикаментозен хепатит
Цитотоксична лезии
Холестатични лезии
Фиброза, цироза
Пелиоза (дилатация на синусоидите)
Диазепам, хидралазин
Хепатит
Стероиди, антидепресанти, антибиотици
Стеатоза Грануломи
Парацетамол, анестетици, туберкулостатици
Анаболни стероиди, естрогени
Облитериращ ендофлебит
Цитостатици, облъчване
Алкохолна чернодробна болест
Значение
100,000 -200,000 смъртни случая/годишно
Стеатоза / хепатит / цироза Количеството алкохол/ продължителност на приема
Краткотраен прием на 8 бири/дневно → обратима стеатоза Продължителен прием на 5 бири/дневно → хепатит, ЧЦ Бирата и binge (гуляи) -рискови
Алкохолна чернодробна болест
Стеатоза Алкохолен хепатит Цироза
“Метаболитни” чернодробни заболявания
Неалкохолна стеатозна болест
Стеатоза, стеатохепатит
Хемохроматоза (vs. хемосидероза)
Първична, наследствена Пренатоварване с желязо
Хемолиза, ↑ прием на Fe, ХЧЗ
Болест на Wilson (↑ мед) Дефицит на Alpha-1-antitrypsin
протеазен инхибитор
Наследствена хемохроматоза
Автозомно рецесивно заболяване: ↑ желязо Причина: мутации в гена на хемохроматозата (регулира абсорбцията на желязо) Морфология
Хемосидерин в черен дроб, панкрас, миокард, хипофиза Микронодуларна цироза
хепатоцелуларен карцином
Пигментация на кожата Панкреасна фиброза, диабет
Ранна диагноза и лечение
Флеботомия, хелатори на желязото
Болест на Wilson
Автозомно рецесивно заболяване: ↑ мед Причина: мутация в гена регулиращ медната екскреция - 13 хромозома Симптоми:
Морфология –неспецифична
остро и хронично чернодробно заболяване невропсихиатрична форма пръстен на Kayser-Fleisher в корнеата пигментация на кожата Стеатоза Остър хепатит, масивна некроза Хроничен хепатит Цироза
Лечение: хелатори на медта
Дефицит на алфа-1 антитрипсин
PAS (+) включвания
Автоимунен хепатит
Жени- 40-50 г Антитела
АNA, ASMA, LKM1
Хроничен хепатит
Портално възпаление – плазматични клетки Некрози, розетки фиброза
Заболявания на интрахепаталните жлъчни пътища
Първична билиарна цироза
Вторична билиарна цироза
автоимунно Екстра- + интрахепатални жлъчни пътища
Холангит
Грам-негативни бактерии Болест на Крон, хроничен улцерозен колит
Първична билиарна цироза
Жени Анти-митохондриални антитела (АМА) Холестаза
Промени в жлъчните каналчета
Около тях мононуклеарен инфилтрат ↓ брой Пролиферация на дуктулните каналчета Грануломи -хистиоцити
Перипортална фиброза
Циркулаторни нарушения
Cyanosis hepatis Hepar moshatum
Центро-лобуларни некрози “кардиачна” цироза
Сходни промени при нарушения:
V.portae A.hepatica Vv. Hepaticae
Budd Chiari синдром
Тумори на черния дроб
Доброкачествени
Аденом Хемангиом
Злокачествени
Хепатобластом Хепатоцелуларен карцином Холангиокарцином Метастатичен карцином
Доброкачествени тумори на черния дроб Аденоми
Аденоми
От хепатоцити От жлъчните каналчета
Макроскопски
Нодули
по-жълти – хепатоцелуларни аденоми
Хистология
Хепатоцити с различен размер, > Жлъчка
хепатоцелуларни аденоми
Строма -оскъдна
Злокачествени тумори на черния дроб
Хепатобластом Деца 2 типа
Епителен
Малки ембрионален тип клетки –тубули, ацини, папили
Смесен
епителен + мезенхимен
мезенхимни клетки –хрущял, остеоидни, мускулни
Първичен карцином на черния дроб
Хепатоцелуларен карцином
Връзка с хепатит B и C, цироза, афлатоксини Нарастване размера на черния дроб, рефрактерен на терапия асцит, ↑ t°, болка ↑↑↑ нива на alpha fetoprotein Макроскопски форми
Масивен възел Мултинодуларен Дифузен
Хистология –високо- до нискодиференциран Прогноза - лоша
Холангиокарцином
Торотраст, паразити Хистология –анапластични кубични до цилиндрични клетки
Хепатоцелуларен карцином
Холангиокарцином
(карцином на интрахепатални жлъчни пътища)
Метастатичен карцином •
• •
Най-честият тумор на черния дроб Мултиплени лезии Метастази от карцином: •
Колон, бял дроб, гърда, панкреас, стомах
Заболявания на жлъчния мехур
Холелитиаза
Холецистит
Холелитиаза • •
Честа -10-20% Холестеролови камъни (80%) • •
•
Пигментни (билирубин) камъни (20%) • • •
светлофълтеникави Рискови фактори - 4 F (Female, Fat, Fertile, Forty) зеленикави Азиатски страни хемолитична анемия, жлъчни инфекции
Патогенеза
Жлъчка пренаситена с холестерол ⇒ кристали
↑ мукус, Хипомотилитет
Асимптоматична, билиарна колика Усложнения
холецистит, емпиема, перфорация, фистула, обструкция/илеус, панкреатит
Остър холецистит
2 вида
Макроскопски
↑ жлъчен мехур, стена – оточна лигавица – хиперемирана, зеленочерна еmpyema –гной в мехура
Хистология
Калкулозен- холелитиаза Акалкулозен-исхемия, сепсис, травма, органна недостатъчност
Отк, левкоцити, хиперемия, абсцеси, некроза Катарален / Фибринозен/ Гноен/флегмонозен/гангренозен
Усложнения
Билиарен перитонит
Хроничен холецистит
Причини
Макроскопски
Повтарящи се обостряния на лек до умерен остър холецистит – холелитиаза E. coli, Enterococci – жлъчка Нормален / ↑ размер Стена – задебелена Лигавица – сибобелезникава, атрофична Жлъчка - камъни
Хистология
Лимфоцити, макрофаги, субсерозна фиброза Хипертофия на лигавицата, Rokitansky-Aschoff синуси По-рядко
Порцеланов жлъчен мехур – дистофични калцификати Ксантоматозен – нодуларна некроза и кръвоизливи Хидропс на жлъчен мехур –атрофичен, хронична обструкция
СЗО класификация на туморите на жлъчния мехур и жлъчните пътища, 2010 Епителни тумори
Премалигнени лезии
Аденоми (тубуларен, папиларен тубулопапиларен) Билиарна интраепителна неоплазия-3 Интракистина или интрадуктална папиларна неоплазма с интраепителна неоплазия -1, 2 Муцинозна интраепителна неоплазия -1, 2, 3
Карциноми
Аденокарцином Билиарен тип Стомашно-фовеоларен тип Интестинален тип Светло-клетъчен аденокарцином Муцинозен аденокарцином Пръстеновидно-клетъчен Аденосквамозен Плоскоклетъчен Недиференциран
Невроендокринни тумори
Високодиференциран ендокринен тумор (карциноид) Високодиферениран ендокринен карцином (G2) Нискодиференциран ендокринен карцином
Едро-/дребноклетъчен
Смесен аденоневроендокринен карцином Тубуларен карциноид
Мезенхимни тумори Грануларно-клетъчен тумор Лейомиом Лейомиосарком Рабдомиосарком
Лимфоми
Метастатични тумори
Карцином на жлъчния мехур
Карцином
60-90% -холелитиаза фундус
Хистология
Аденокарцином Плоскоклетъчен (5%) невроендокринен
Заболявания на панкреаса
Нормален панкреас
Екзокринен панкреас
Ензими ⇒ храносмилане
Амилаза, липаза, трипсиноген, прокарбоксипептидази
Заболявания Панкреатит, кистична фиброза, тумори
Ендокринен панкреас
Лангерхансови острови- инсулин, глюкагон, соматостатин Заболявания Диабет, ендокринни тумори
Нормален панкреас
Вродени заболявания
Агенезия (много рядко) Pancreas Divisum
Ануларен панкреас
Неуспешно сливане на вентралния и дорзален канал в общ панкреасен канал (често) Панкреасът обгражда дуоденума (рядко)
Ектопичен панкреас (често)
Панкреатити
Остър панкреатит
Усложнения
Мултиорганна недостатъчност, шок, ОРДС, ОБН ДИК-синдром Панкреасни абсцеси Панкреасни псевдокисти
Хроничен панкреатит
Малабсорбция калцификати, псевдокисти диабет
Остър панкреатит
= Остра хеморагична некроза на панкреаса Симптоми: абдоминална болка, ирадиираща към гърба Основни причини
алкохолизъм, холелитиаза, мазна храна, медикаменти, хипертриглицеридемия, хиперкалциемия
Диагноза: ↑ серумна амилаза и липаза Усложнения
Перитонит –асептичен, гноен псевдокисти 5% смъртност -ДИК, ОРДС
Патогенеза на острия панкреатит
Клетъчно увреждане
Остър панкреатит
Хистология
Оток Мастна некроза
“сапонификация”
Остър възпалителен инфилтрат Коликвационна некроза Съдови тромбози
Хроничен панкреатит
Продължителна, необратима деструкция на панкреаса Алкохол, идиопатичен Симптоми: без-, или с пристъпи на изостряне (рецидивиращ) Хистология
Фиброза
Перилобуларна центролобуларна Перидуктална
Атрофия на паренхима
Псевдокисти
Колекции от панкреасен сок, връзка с панкреасния канал Фиброзна капсула, без епител Панкреатит ± голям размер ± инфекция Без малигнен потенциал
Тумори на панкреаса
Доброкачествени Злокачествени Серозни Музинозни Кистични Микрокистични Папиларни Солидни
СЗО класификация на туморите на стомаха, 2010 Епителни тумори Доброкачествени
Панкреасна интраепителна неоплазия 3-та степен Интрадуктален папиларно муцинозен тумор с ниска/умерена степен дисплазия Интрадуктални тубулопапиларни неоплазма Муцинозна кистична неоплазма с лека, умерена или тежка дисплазия
Карциноми
Дуктален аденокарцином Колоиден (муцинозен некистичен) карцином Хепатоиден
Невроендокринни тумори
Ацинарно-клетъчен кистаденом Серозен кистаденом
Премалигнени лезии
Високодиференциран ендокринен тумор (карциноид) Високодиферениран ендокринен карцином (G2) Нискодиференциран ендокринен карцином Едро-/дребноклетъчен Серотонин-продуциращ НЕТ Гастрином Глюкагоном Инсулином Соматостатином Випом
Зрял тератом
Медуларен Пръстеновидно-клетъчен
Мезенхимни тумори
Недиференциран Ацинарно-клетъчен карцином Ацинарно-клетъчен кисткарцином Смесен ацинарно-дуктален карцином Смесен ацинарен-невроендокринен карцином Смесен дуктален-невроендокринен карцином Панкреатобластом Серозен кистаденокарцином Муцинозна кистична неоплазма +инвазивен карцином
Лимфоми
Метастатични тумори
Карцином на панкреаса
4 –то място /обща смъртност в резултат на карцином
смъртност: <5%/ 5 г
Рискови фактори: тютюнопушене, мазни храни Силно инвазивен Метастази в ЛВ, черен дроб, кости, бял дроб Късна диагноза
болка, иктер
Карцином на панкреаса
TNM класификация на карцинома на панкреаса
Т-първичен тумор
N – лимфни възли
Tis-carcinoma in situ, PAIN-3 Т1 - < 2 cm T2 – > 2 smmuscularis propria T3 –тумор извън панкреаса T4 – a. mesenterica sup., coliac axis
N0- няма регинални метастази N1- + метастази
М –далечни метастази
М0- няма М1-далечни метастази