Liver tumors draganov pleven by Ivan Kalinov Inkov

ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ – ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА К.Драганов Първа хирургична клиника, МБАЛ “Токуда Болница София”

Основни акценти Актуални проблеми в хирургията на черния дроб Доброкачесвтени тумори на черния дроб Първични карциноми на черния дроб Метастатични тумори на черния дроб: - коло-ректален карцином; - метастази от NET; - NCRNNET-чернодробни метастази

Чернодробна хирургия

АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ В ХИРУРГИЯТА НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

Резекционна чернодробна хирургия T.Langenbruch, 1886, Berlin - първа успешна чернодробна резекция (Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Biecker E et al, 2003; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, 2001)

Напредъкът на резекционната хирургия на черния дроб през следващите 125 години до наши дни и особенно през последните 5 десетилетия се дължи на редица открития и нововъведенеия.

Резекционна чернодробна хирургия 1. Предложената от Couinaud концепция за сегментната хепатална анатомия (1954 год.)

Резекционна чернодробна хирургия 2. Диагностичните възможности на: - УЗД и Доплер-сонографията (пред- и интра- и постоперативно); - КАТ; - ЯМР; - ПЕТ; - различните контрастни рентгенови изследвания – ангиографии и холангиографии.

Резекционна чернодробна хирургия 3. Оперативни методики за: - по-бързо, атравматично и безопасно дисециране на чернодробния паренхим - CUSA; - надеждна дефинитивна хемостаза – Ultrascission, LigaSure, биологични и синтетични лепила, хемостатични гъбички, мрежи и др.

Резекционна чернодробна хирургия 4. Експерименталните и клинични проучвания върху: - ролята на тоталните и селективните васкуларни клампажи;

- степен на исхемично увреждане на оставащия чернодробния паренхим, възможности и темпове за възстановяване.

Резекционна чернодробна хирургия 5. Постиженията на клиничната фармакология в следните области: - хепатопротективна терапия; - противовирусна терапия; - вазоактивни медикаменти; - PPI за профилактика/лечение на стрес-улкусите;

Чернодробни резекции при метастази 100 години след Langenbruch …

Ekberg и сътр., 1986 – постулира критериите за резекции на метастази от колоректален карцином  добри ранни и късни резултати

(Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986. )

Чернодробни резекции при метастази Контраиндикации според Ekberg и сътр. за чернодробни резекции при метастази от КРК: (1) Наличието на повече от 4 лезии, особено билобарно; (2) екстрахепатална болест (метастази в л.в. ad portam hepatis и в lig. hepatoduodenale); (3) невъзможност за чиста резекционна линия - на поне 1 cm. от макроскопската граница на тумора (Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986. )

Актуални проблеми 1. Определяне на индикациите, възможността за извършване и обема на хирургичната интервенция 2. Предимства и недостатъци от използването на васкуларен клампаж при чернодробните резекции

3. Резекция или трансплантация?

1. Резекция – индикации, техника, обем Факторите и условията, определящи това дали един чернодробен тумор е резектабилен или не, както и обема на интервенцията се разделят в две групи: - анатомо-физиологични; - онкологични

1. Резекция – индикации, техника, обем

На базата на предоперативната клинична, лабораторна и инструментална диагностика, както и интраоперативната експлорация трябва да се отговори на 4 въпроса (Jones RS, 1999)

1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 1. Позволяват ли локализацията, размера и евентуално броят на лезиите извършването на анатомична резекция по някой от познатите варианти?

1. Резекция – индикации, техника, обем

1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 2. Има ли данни за ангажиране на магистрални съдови и билиарни структури, които биха попречили технически или поне затруднили на извършването на резекцията? - елементи на lig. hepatoduodenale; - v.cava inferior; - магистрални клонове на a.hepatica propr., v.portae, d.hep.dex. et sin.

1. Резекция – индикации, техника, обем Ангажиране на разклонението на антеро-медиален и постеро-латерален клон на v.portae

1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 3. Ще позволи ли извършването на резекция запазване на: - адекватно кръвоснабдяване, венозен и билиарен отток на сегментите на оставащия черен дроб; - достатъчно здрав (или циротично променен, но функциониращ) чернодробен паренхим;

1. Резекция – индикации, техника, обем Оставащият чернодробен паренхим - < 50% от обема, респ. масата на черния дроб, но 100% от функциониращия паренхим;

1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 4. В случаите на мултинодуларен тип ПЧК или множество метастатични лезии - възможно ли е самостоятелно резециране на туморите и съхранение на витален и функциониращ паренхим между тях?

1. Резекция – индикации, техника, обем Анатомо-физиологични фактори и условия - достатъчен по обем функционално годен черен дроб - адекватна кръвоносно-съдова и билиарна система - ПА – expanding, spreading, multinodular? Пациентите с (1) ЧЦ и ПЧК, както и тези с (2) метастази след провеждане на ХТ – рисков контингент за чернодробна недостатъчност в ранния постоперативен период. (Bismuth H et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989; Jones RS, 1999)

1. Резекция – индикации, техника, обем Показател

1 точка

2 точки

3 точки

Албумин (g/dl)

>3.5

2.8-3.5

<2,8

Билирубин (mg/dl)

<2.0

2.0-3.0

>3,0

Протромбинов индексQuick

>70%

40-70%

<40%

Асцит

+/++

+++

Енцефалопатия

I-II степен

III-IV степен

- Child-Pugh A – до 50% резекция без риск; - Child-Pugh B – до 25-30% резекция без риск; - Child-Pugh C – до 10% резекция без риск. (Jones RS, 1999)

1. Резекция – индикации, техника, обем Ангажирането от тумора на сегмент от v.cava inferior и/или на хепатална вена днес не се счита за лимитиращ резекцията фактор!

Възможност за резекция на туморно-инфилтрирания участък и протезирането му – “in vivo” или “ex vivo”. (Hemming AW et al., 2004)

1. Резекция – индикации, техника, обем Онкологични принципи - разстоянието от макроскопската граница на тумора до резекционната линия - 3 cm при здрав оставащ чернодробен паренхим (Choi TK, Wong J, 1989)

- 1 cm при циротичен чернодробен паренхим (Liver Cancer Study Group of Japan, 1996)

1. Резекция – индикации, техника, обем Анатомо-физиологични принципи

 

Онкологични принципи

Дилема пред хирурга

2. Съдов клампаж

Количеството на интраоперативната кръвозагуба  : - ранен постоперативен морталитет и морбидитет; - прогностично значение. (Castaing D, 1989; Belghiti J, 1996; Clavien PA, 2000)

2. Съдов клампаж Продължителен клампаж  исхемия  : - развитие на чернодробна недностатъчност; - прогностично значение.

(Huguet C, 1978; Huguet C, 1994; Greig PD, 1998)

2. Съдов клампаж Характеристика на съдовия клампаж – определя се от 4 параметри: 1. Вид на клампирания съд (съдове); 2. Характер на клампажа – тотален или селективен; 3. Продължителност на клампажа – перманентен или интермитентен; 4. Използване на средства за подобряване на толеранса на чернодробния паренхим към исхемията. (Castaing D, 2002)

2. Съдов клампаж Прийом на Pringle (1908 год.) - 10-15’ клампаж; - 5’ деклампаж (Elias D et al., 1995)

- 322’ интермитентен клампаж при здрав черен дроб; (Sakamoto Y, Makuuchi M et al., 1999)

2. Съдов клампаж

- селективен клампаж (Castaing D et al., 1989)

- интрахепатален селективен клампаж – под Доплеров контрол се идентифицират сегментни съдове и се обтурират с балон-катетър

(Castaing D et al., 1995)

2. Съдов клампаж

- васкуларно изключване на черния дроб, въведено от Huguet през 70-те години на ХХ век (Huguet, 1978; Huguet, 1994)

2. Съдов клампаж Подобряване на толеранса на чернодробния паренхим при съдов клампаж  “студената исхемия”. (Fortner, 1974)

Pichlmyer и сътр. и Hannoun и сътр. усъвършенстват метода в началото на 90-те (консервационни разтвори за трансплантация). (Pichlmyer et al., 1990; Hannoun et al., 1991)

3. Резекция или трансплантация? Трансплантацията при болните с ПЧК е “примамлива” алтернатива, защото решава и двата проблема. (Bismuth H, 1987; Choi TK, Wong J, 1989; McMahon, 1994; Gordon T, 1998)

Показател

Резекция

Трансплантация

Морталитет

4,4%

13,9%

5-год. преживяемост

38%

42%

Причина за отдалечена смъртност

Рецидивен тумор – Рецидивна HBV – при 86% от болните при 42% от болните (Philosophe, Greig et Hemming, 1998)

3. Резекция или трансплантация? Съвременно становище: Резекционната хирургия при ПЧК е “златен стандарт” Трансплантацията: - индицирана единствено при декомпенсирана ЧЦ (Child-Pugh C); - комбинира се задължително с противовирусна терапия при HBV (+) инфекция. Чернодробни мета – неиндицирани за траснплантация (Philosophe, Greig et Hemming, 1998)

Хирургия при метастази “Радикалната” чернодробна резекция е част от мултиорганна резекция: 32 год. мъж; рецидив на colon Ca с мултиорганно ангажиране, както и солитарна метастаза в segm. II-III -

отстраняване на тумора;

спленектомия;

хемипанкреатектомия;

резекиця на колона;

резекция на диафрагма

Хирургични методи “Основи” в техниката: 1. Достъп, мобилизация, УЗД; 2. Васкуларен контрол;

Хирургични методи “Основи” в техниката: 3. Минимална кръвозагуба с адекватна субституция 4. Превенция на -

хеморагията;

билирагията

Хирургични методи “Основи” в техниката: 5. Превенция на постоперативната билирагия посредством преодоляване на билиарната хипертензия

ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ - “ЗА“ И „ПРОТИВ“ АГРЕСИВНАТА ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА

Дефиниция ДЧТ – регенеративни промени или истински неоплазии - различна клинична изява – безсимптомно, атипично до животозастрашаващи усложнения; - различна еволюция, респ. различен риск от малигнизация (Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)

Дилема Поставена диагноза

активно наблюдение

хирургична тактика

(Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)

Класификация

на ДЧТ

1. Паренхимни тумори: 1.1. хепатоцелуларен аденом = HCA; 1.2. фокално-нодуларна хиперхлазия = FNH; 1.3. аденом, кистаденом, папилом, хамартом на ЖП

2. Съдови тумори: хемангиоми и лимфангиоми

3. Други тумори: липом, тератом, хамартом, др. (Goodman Z, 1987)

Честота и разпространение Различни данни относно честотата, понякога коренно противоположни - хемангиоми – при 1-5% от населението! (Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Cherqui D, 2001)

Incidentaloma – случайно открит чернодробен тумор при инструментални изследвания/интраоперативно (20-45% от всички ДЧТ) (Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)

Рискови фактори при ДЧТ Рисков контингент: - жени – над 90% от случаите на HCA и FNH; - 20-40 год. възраст; - редовен прием на орални контрацептиви; - при мъже – андрогени, анаболни стероиди и др.

(Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005; Cherqui D, 2001)

Рискови фактори при ДЧТ Други рискови фактори: - диабет; - колагеноза тип I; - β таласемия; - васкуларни промени на ниво микроцилкулация – артериоларни малформации при ФНХ (хамартом?)

(Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005; Cherqui D, 2001)

Етиопатогенеза на ДЧТ Генетични аспекти на ХЦА: - инактивация на TCF1  нарушен синтез на HNF 1α; - тази мутация се открива при 50% от ХЦА; - при хомозиготни фамилии – множествена (>10) аденоматоза на черния дроб

(Tward AD et al., 2007)

Клинична изява на ДЧТ 1. Безсимптомно = incidentaloma 2. Неспецифични симптоми: болка, тежест, дискомфорт 3. Специфични симптоми (рядко): - портална хипертензия – прехепатален блок; - обтурационен иктер – при хилусна локализация 4. Усложнения: - остра, масивна хеморагия - малигнизация – ХЦА  ХЦК! (Ott R, Hohenberger W. 1998)

Диагностика на ДЧТ

Инструменталната неинвазивни и инвазивна диагностика е есенциална за определяне на подхода: - в случаите на ДЧТ като единствена находка; - така и при сателитна лезия на фона на друго основно заболяване (Gallix B, Aufort S, 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005)

Диагностика на ДЧТ 1. УЗД, вкл. и Доплер-сонография: - солидна/кистозна формация? - васкуларизация? 2. КАТ, ЯМР – локализация, структура, синтопия? 3. Биопсия – перкутанна или лапароскопска (Gallix B, Aufort S. 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005; Cherqui D. 2001)

4. Имунохистохимия - GPC-3 при ХЦК, но не и при ДЧТ (Kandil D et al. 2007)

Терапевтичен подход при ДЧТ Ретроспективно проучване при 146 пациенти с ДЧТ - 65 хемангиома, 54 ФНХ, 23 ХЦА, 4 холангиома

Индикации за оперативно лечение: 1. Несигурна Дг – бенигнен/малигнен процес; 2. Усложнения; 3. Изразена болкова/друга симптоматика (Ott R, Hohenberger W. 1998)

Терапевтичен подход при ДЧТ

Малигнизирал ХЦА в хепатоцелуларен карцином

Терапевтичен подход при ДЧТ Абсолютни индикации за хирургично лечение: 1. ХЦА – оперативно лечение (30% усложнения или малигнена трансформация) (Biecker E et al, 2003; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, 2001)

2. Бързо нарастващи тумори, изразена холостаза и несигурна хистологична диагноза (Ott R, Hohenberger W. 1998; Cherqui D, 2001)

ПЪРВИЧНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

Честота и разпространение на ПЧК Страни с висока заболеваемост: - Мозамбик – 103,8/ 100 000 мъже; - Китай – 30/ 100 000 мъже; - Япония – 6-15/ 100 000 мъже; (Choi TK, Wong J., 1995)

За останалия свят заболеваемостта варира: - 2-6/ 100 000 население; (Choi TK, Wong J., 1995)

Честота и разпространение на ПЧК В България през последните 15 години: - 450-480 новооткрити случаи/ годишно; - фактическа честота – 5,4-5,9/100000 население; - починали -11,0-12,0/100000 население. (НЦЗИ)

Починалите болни от ПЧК у нас са приблизително два пъти повече от новооткритите случаи!

Скринингови програми за ПЧК

Разработване и прилагане: - още през 70-те години на ХХ век; - в Япония, Китай и Тайланд; (Choi TK, Wong J., 1989)

Скринингови програми за ПЧК Контингент на скрининговите програми: 1. Цялото население (Tang ZY, Yang BH, Tang CL et al. , 1980 Shanghai Coordinating Group for RLC, 1979)

2. Определени рискови групи – HBV (+), фамилна обремененост, мъже над 45 год. възраст (Heyward WL, McMahon BJ, 1985; Lee CS, Sung JL, 1986)

Скринингови програми за ПЧК Извод №1 Пациентите с ПЧК могат да се разделят в две групи: 1. Асимптоматични, тумор < 4 cm.

2. Cимптоматични, тумор > 4 cm.

Сигнификантни различия по отношение на: - резектабилност; - морталитет; - морбидитет; - отдалечена прогноза

Скринингови програми за ПЧК Извод №2 (базиращ се и на клинични и ПА проучвания) Биологията на ПЧК е агресивна, а еволюцията – бърза! (Chen DS et al., 1982; Tang ZY et al.,1982; Lee NW et al., 1982)

ЧЦ(+) 85%

HCC

10 м.

4cm

ЧЦ(-)

AFP

15%

Лабор. и инструм. Дг.

4 м.

9cm

4 м.

Е.L.

Ранната диагноза - предклинична Трява да се мисли за възможността за карциногенеза Трудна за лекарите.... Трудна за добрите лекари.... Трудна за най-добрите от тях ....

Патоанатомия, стадиране, клиника 1. Литературни данни – предимно национални мултицентрови изследвания 2. Собствен материал – 44 случая на ПЧК, проучени ретроспективно за периода 2001 – 2006 год. Драганов К., Гайдарски Р., Димитрова В. и сътр.

Хистологични варианти на ПЧК 1. Хепатоцелуларен карцином (65-80%) - фиброламеларен вариант; 2. Холангиоцилуларен карцином (18-33%); 3. Саркоми и други редки видове (до 2%): - Хемангиосарком; - Фибросарком; - Лимфангиосарком и др.

Макроскопски - expanding, spreading, multinodular?

Хистология в нашия материал 1. Хепатоцелуларен карцином – 41 случая (93,18%) - фиброламеларен тип - 3 случая (6,28%) - мултинодуларен тип – 4 случая (9,09%) 2. Холангиоцелуларен карцином – 1 случай (2,27%) 3. Хемангиосарком – 1 случай (2,27%) 4. Фибросарком – 1 случай (2,27%)

Стадиране на ПЧК Т

Брой лезии, локализ.

Размер

Съдова инвазия

(2 см.)

Т1

до 2 см.

не

Т2

до 2 см.

да

над 2 см.

не

>2, в един лоб до 2 см. 1 над 2 см.

не да

>2, в един лоб до 2 см.

да

>2, в един лоб над 2 см >2, в два лоба без значение

без значение без значение

без значение

главен клон

Т3

Т4

без значение

Стадиране на ПЧК Базиращо се на TNM-класификацията (СЗО, 2001) Стадий

TNM

Брой болни (%)

Стадий І

T1;N0;M0

2 (4,54%)

Стадий ІІ

T2;N0;M0

5 (11,36%)

Стадий ІІІ

T1-2;N1;M0

Стадий ІV А

T3;N0-1;M0 T4;всякоN;M0

Стадий ІV В

Всяко T,N; M1

32 (72,73%) 5 (11,36%) 9 (не са включени)

Клинична картина ЧЦ (+) – 38 болни (86,36%) ЧЦ (-) – 6 болни (16,64%)

(p < 0.05)

Асимптоматични – само 5 болни (11,36%): - тумор с размер до 4 см в диаметър; - циротици с редовни амбулаторни прегледи УЗД + АФП;

Субективна симптоматика при ПЧК Симптом/ синдром

Брой болни

Болка/тежест в дясно подребр.

88,64

Горен диспептичен синдром

72,73

Подуване на корема, “пълнота”

36,36

Астено-адинамия

29,54

Консумативен синдром

25,0

Субфебрилитет/ фебрилитет

13,64

Подутина в дясно подребрие

4,54

Липса на субект. оплаквания

11,36

Обективна симптоматика при ПЧК Симптом/ синдром

Брой болни

Хепатомегалия и/или палпиращ се Ту

81,81

Асцит

45,45

Спленомегалия

40,91

Субиктер/ Иктер

18,18

Порто-системна енцефалопатия (І-ІІ)

9,09

Синдром на v.cava inferior

2,57

Аускултаторно – шум в дясно подребрие

2,57

Липса на обективни симптоми

11,36

Лабораторни изследвания Типичната за ЧЦ констелация – в 38 случая (86,36%) Маркери за HBV – положителни при 32 болни (72,73%)  Алфа-фетопротеин – при 34 болни (77,27%) Хипогликемия (паранеопластична) – при 1 болен (2,57%) Не сме наблюдавали случаи на  Er и  Ca++

Инструментални изследвания УЗД с Доплер-сонография и КАТ – при всички болни ЯМР - при 16 болни (36,36%) Метод

Брой болни

Потвърдена Дг. – брой (%)

УЗД + Доплер

41 (93,18%)

КАТ

43 (97,73%)

ЯМР

16 (100%)

Резекционна хирургия при ПЧК Показател

1975-1980 г.

2000-2003 г.

Резектабилност

9-27%

62-80%

Морталитет

7-25%

<5%

10-25%

>50%

5-год.преживяемост

(Lee NW, 1982; Lee CS et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989; Fong Y et al., 1999; Belghiti J et al., 2000; Hemming AW et al, 2004

МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

Въведение “Навременна” Дг - задължителна при рискови групи:

Рискова група № 1. HBV(+) или други циротици – HCC?;

Рискова група № 2. Карциномно болните – метастази?

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)

Въведение Рискова група № 2. Карциномно болни – метастази?

1. Чернодробни метастази – откриват се при 25-50% болните, умиращи от рак; 2. Чернодробна недостатъчност – причина за екзитус при 25-30% от карциномно болните с хепатални метастази.

(Schwartz SI: Liver, in: Principles of Surgery, 7th ed, p 1411. New York, McGraw Hill, 1999)

Съвременно становище Днес “Резецирането на малигнен чернодробен тумор, в т.ч. и метастатичен” се счита за “GOLD STANDARD”

Въпрос: “Всички ли метастатични лезии в черния дроб са индицирани за агресивен хирургичен подход?”

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Biecker E et al, 2003; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, 2001)

Съвременно становище Кои са безспорните индикации за чернодробни резекции при метастази? Група 1. Метастази от КРК; Група 2. Метастази от NET. (Lang H et al, 1999; Zacherl M et al., 2001; Adam R, Chiche L, 2006; Ojima S et al, 2007; Lendoire J et al, 2007; Miller G et al, 2007; Bipat J, 2007; T.Steiműller et al, 2008; De Haas RJ, 2008; Konopke R, 2009; Folprech G et al, 2010; Gregoire E et al, 2010)

Съвременно становище Чернодробни резекции в другите случаи? Група 3. NCRNNE = Non-ColoRectal Non-NET liver mets:  дори и резектабилни  незадоволителни далечни резултати  лоша далечна преживяемост (Lang H et al, 1999; Zacherl M et al., 2001; Adam R, Chiche L, 2006; Ojima S et al, 2007; Lendoire J et al, 2007; Miller G et al, 2007; Bipat J, 2007; T.Steiműller et al, 2008; De Haas RJ, 2008; Konopke R, 2009; Folprech G et al, 2010; Gregoire E et al, 2010)

NCRNNE чернодробни метастази Трябва ли да се резецират?  ограничени познания 1. Показания за операция – не точно формулирани! 2. Лечебна тактика и мултимодален подход; 3. Изход, постоперативни резултати, преживяемост – базират се на малки серии болни!

(Yedibela S, Gohl J, Graz V et al, 2005)

NCRNNE чернодробни метастази Ползата от чернодробни резекции при NCRNNE liver mets остава дискутабилна всл. на няколко факти: 1. Хетерогенност по отношение на първичния тумор; 2. Това  различна туморна биология/агресивност; 3. Ограничен брой пациенти в проучванията; 4. В някои проучвания – включени са и болни с NET; 5. Няма проспективни проучвания (Lendoire J, Moro M, Andriani O et al, 2007)

Недостатъчност на данни …. … “Data, data, data!” – cried Sherlock Holmes…

“I can’t make bricks without clay!”

(Sir Arthur Conan Doyle, “The Copper Beeches”, 1884)

И така .... темите са пет 1. Чернодробни метастази от КРК NCR GIT Liver Mets при: 2. GastroEnteroPancreatic NeuroEndocrine Tumours = GEP-NET; 3. Стомашен карцином; 4. Панкреатичен карцином 5. GIST

Тема № 1. Чернодробни метастази при коло-ректален карцином

Метастази от КРК Коло-ректалният карцином: – Най-честата неоплазма на гастро-интестиналния тракт; - На 2.място като причина за онкологична смъртност; - Синхронни метастази – 20-25% при поставяне на Дг: КРК; - Метахронни – 40 % от “радикално” оперираните случаи (Jemal A, Bray F, Center MM et al. Global Cancer Statistics; Cancer J Clin. 2001 ; Horner MJ. Ries LAG. Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006; Bethesda, NCI 2009)

Метастази от КРК Коло-ректалният карцином: - Относително добра прогноза, валидно и за метастазирала болест – над 20% 10-год. преживяемост; - Подходът – интердисциплинарен - Терапията – мултимодална (ЛТ при “нисък ректум”, ПХТ, таргетна терапия - VEGF; anti-EGFR) (Kimura W, Kuroda A, Matioka Y. Dig Dis Sci. 1991; Öberg K et al, Annals of Oncology. 2011; Fornaro L, Masi G, Loupakis F ey al. Palliative treatment of unresectable metastatic colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother. 2010)

Метастази от КРК Критерии за резектабилност – Steele и сътр. (1989): - < 4 на брой; унилобарни; - < 5cm/максимален р-р, на най-голямата; - Без екстрахепатално метастазиране; - R0, при това resection margin > 1.0 cm; - Адекватен по обем и функция остатъчен паренхим. (Steele G Jr, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Biol Perspective. AnnSurg. 1989 )

Метастази от КРК Клиничен случай: - Г.В.Й., жена на 58 год.; - Ректорагия от 2 години; - ФКС и КАТ – нисък ректален карцином (на 7 см. от ано-ректалната линия) + 4 билобарни метастази - от тях – едната в VIII-IVа сегмент с диам. 6.5см., една в VII-VIII сегмент – 5.5см. и две малки (< 2см.) в левия лоб

КАТ – метастаза в VII-VIII сегмент

КАТ – метастаза в VIII-IVа сегмент

Препарат – дясна хемихепатектомия

КАТ – регенераторни промени

Тема № 2.

Чернодробни метастази от GEP-NET

GEP-NET GastroEnteroPancreatic NeuroEndocrine tumours (GEP-NET) - хетерогенна група от тумори; - произход – невро-ендокринните клетки на ембрионалното черно (foregut, midgut, hindgut);

(Kimura W, Kuroda A, Matioka Y. Dig Dis Sci. 1991; Öberg K et al, Annals of Oncology. 2011)

GEP-NET Локализация на GEP-NET: - стомашна мукоза; - тънко и дебело черво (вкл. и ректум); - панкреас;

(Öberg K et al, Annals of Oncology. 2011, Mamikunian G et al. NET. 2009)

GEP-NET Основна патофизиологична характеристика на GEP-NET: - продукция и секреция на БАВ (амини, по-рядко полипептидни хормони/хормоноподобни субстанции); -  типични клинични симптоми – но не винаги; -  лабораторни промени и инструментални (УЗД и КАТ, ендоскопии) данни – също не винаги.

(Öberg K et al, Annals of Oncology. 2011)

GEP-NET GEP-NETs  имунна реактивност към н.нар. ‘panneuroendocrine’ маркери: - chromogranin A; - synaptophysin.

Пролиферационният потенциал  пролиферационен маркер Ki-67 (Öberg K et al, Annals of Oncology. 2011, Mamikunian G et al. NET. 2009; Standring S. Gray’s Anatomy. 2004)

GEP-NET 1. GI-NET (carcinoid, 66% от GEP-NETs) 1.1. Carcinoid syndrome (+) – 10-30% от карциноидите; 1.2. Carcinoid syndrome (-) – 70-90% от карциноидите;

2. Панкреатични ендокринни тумори (PETs) (34% от GEPNETs) 2.1. Функционално неактивни (45%–60% от PETs) 2.2. Функционално активни (40%–55% отAnnals PETs) (Öberg K et al, of Oncology. 2011)

GEP-NET Интестинални NET - Carcinoid syndrome (Cassidy syndrome): 1. Кардио-пулмонални прояви – пулмонална и трикуспидална стеноза, ендокраниална фиброза, кашлица, диспения; 2. Хепатомегалия; 3. Гадене, повръщане, колики, диариен синдром; 4. Ретроперитонеална фиброза; 5. Кожен флаш, акроцианоза

GEP-NET GEP-NETsâ&#x20AC;&#x2122; WHO Classification WHO 1 - Well differentiated endocrine tumour WHO 2 - Well differentiated endocrine carcinoma WHO 3 - Poorly differentiated endocrine carcinoma WHO 4 - Mixed exocrine-endocrine tumours WHO 5 - Tumour-like lesions

(http://www.WHO.com, 2010)

GEP-NET GEP-NET по клиничен ход и обща характеристика: 1. Бавно развитие, продължителна еволюция; 2. Ниска агресивност; 3. Добър лечебен отговор на “блокиращи” агенти; 4. Средна 5-год. преживяемост > 55%.

Следователно – Какъв трябва да бъде терапевтичният

подход към чернодробните метастази от GEP-NET? (Hauso O, Gustafsson B, Kidd M et al, NET Epidemiology, 2008)

Liver Mets of GEP-NET Asymptomatic

Symptomatic Resectable

Unresectable

Liver Resection;

Somatostatin

LTx

RFTA

Recurrence

Progression or

Resectable

Unresectable

Liver Resection;

RFTA

Recurrence

Progression or

Th-resistance

compression syndrome

Transarterial embolization Transarterial hemoembolization (Vogl TJ et al, 2008)

Собствен опит при GEP-NET Период: – 01.01.2007 – 01.01. 2011 Брой пациенти - 5: - 4 случая на PET - 1 случай на GI NET Чернодробни метастази – само синхронни; - резектабилни – 3 случая; - нерезектабилни – 2 случая  множествени, билобарни, в хилуса

Собствен опит … Видове процедури: (a) DHPE (Whipple) + метастазектомия - 1 (b) Лява хемипанкреатектомия + метастазектомия – 1 (c) Лява хемипанкреатектомия + ексцизия на някои метастази – 2 (d) Дясна хемиколектомия + бисегментектомия V-VI - 1

Собствен опит … “Блокираща” химиотерапия (Sandostatin LAR) – при всичките 5 случая;

Проследяване – от 5 до 26 месеца

Фатален изход – 1 пациент след рява хемипанкреатектомия + ексцизия на 3 метастази (резидуални 4 метастази) – 19 месеца след интервенцията

Тема № 3. Чернодробни метастази при стомашен карцином

Обща характеристика Стомашен карцином: - на 4. място по честота сред всички бластоми; - на 2. място - причина за онко-смъртност. Прогнозата при стомашния карцином е лоша. Средната 5-год. преживяемост (за всички стадии) – варира от 22% до 41%.

(Thun MJ, DeLancey JO, Center MM et al. The global burden of cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis 2010)

Общи данни Развитието/ диагностицирането на чернодробни мета: - “фатално” събитие на пациента със СК; - основно причина за карцином-свързана смъртност. За всички пациенти с метастазирал СК 5-год. преживяемост варира от 0% до “крайно оптимистичните” 10% в някои селектирани серии. (Thun MJ, DeLancey JO, Center MM et al. The global burden of cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis 2010)

Време на диагностициране Чернодробните метастази при СК се установяват:  преди или по време на интервенцията по повод на СК – от 2.0% до 9.9% от пациентите;  след “потенциално радикална” операция – при 13.5% до 30.0% от пациентите. (Marrelli D, Roviello F, De Stefano A, et al. J Am Coll Surg 2004; Koga R, Yamamoto J, Ohyama S et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Sakamoto Y, Sano T, Shimada K et al. J Surg Oncol 2007; Cheon SH, Rha SY, Jeung HC et al. Ann Oncol 2008; Tiberio GA, Coniglio A, Marchet A et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K, Iwahashi M, Nakamori M et al. Langenbecks Arch Surg 2009 )

Синхронни или метахронни метастази? Все още няма общоприети критерии за дефиниране на “synchronous” и “metachronous” чернодробни метастази при болните със СК.

(Liu J, Chen L. Current Status and Progress in Gastric Cancer with Liver Metastases, World J Gastroenterol, 2011)

Синхронни или метахронни метастази? Синхронните метастази се установяват (1) преди или по време на операцията или: - (2) до 12-ия месец след гастректомията (Hwang SE, Yang DH, Kim CY. World J Surg. 2009)

- (2’) до 6-ия месец след гастректомията. (Thelen A, Jonas S, Benckert C et al. Eur J Surg Oncol 2008 )

Синхронни или метахронни метастази? Метахронните метастази при СК обикновено се откриват в рамките на 2-год. период след гастректомията.

Обикновено метахронните метастази са свързани с: - интраеритонеално дисеминиране на рака; - ангажиране на л.в. и/или лимфни съдове (Marrelli D, Roviello F, De Stefano A et al. Risk factors for liver metastases after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of 208 patients treated with surgical resection. J Am Coll Surg 2004; )

Лимфно ангажиране Екстранодалното лимфно ангажиране при стомашния карцином – сигнификантен рисков фактор за чернодробно метастазиране въз основа на 2 феномена:  лимфатико-венозната комуникация.  лимфатичен рефлукс всл. на лимфатична обструкция (Kumagai K, Tanaka T, Yamagata K et al. Liver metastasis in gastric cancer with particular reference to lymphatic advancement. Gastric Cancer 2001 )

“Вторични”  “първични” метастази 1. Интрахепатални метастази от инициална метастаза се установяват при 58.8% от пациентите със СК 2. Локализация – до около 5.0 mm от макроскопската граница на първата метастаза. 3. Тези микрометастази обясняват и високата склонност към рецидиви след чернодробни метастазектомии и/или след RFTA.

(Nomura T, Kamio Y, Takasu N et al. Intrahepatic micrometastases around liver metastases from gastric cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 )

Метастази  тип на СК Интестиналният тип по Lauren по-често метастазира:  експресия на EMPPRIN (extracellular matrix metalloproteinase inducer)  това стимулира MMP (matrix metalloproteinase) и VEGF (vascular endothelial growth factor)  експресия на стромалните клетки.

(Zheng H, Takahashi H, Murai Y et al. J Clin Pathol 2007; 60: 273-277 )

Прогноза при метастатичен СК Литературни данни:

Само 6 проучвания през последните 5 години: - клинико-патолоични прогностични фактори при метастатичен СК; - включващи повече от 40 пациента в сериите. Заключение в тези проучвания: “прогнозата при

метастатични СК е крайно лоша”. (Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Tiberio GA et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009; Hwang SE et al. World J Surg 2009; Makino H et al. Anticancer Res 2010; Li C et al. J Gastrointest Surg 2010; Shiraishi N et al. J Surg Oncol 2007)

Прогноза при метастатичен СК Фактите ... 1. Средната продължителност на живота (MST) след поставяне на Дг: “Чернодробни метастази от СК” - от 5

до 34 месеца 2. Този период е дори по-кратък при наличие и на екстрахепатални метастази!

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Tiberio GA et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009; Hwang SE et al. World J Surg 2009; Makino H et al. Anticancer Res 2010; Li C et al. J Gastrointest Surg 2010; Shiraishi N et al. J Surg Oncol 2007)

Прогноза при метастатичен СК MST при синхронни и метахронни чернодробни метастази

MST е с малко, несигнификантно по-дълъг при метахронни в сравнение със синхронни метастази.

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Hwang SE et al. World J Surg 2009; Makino H et al. Anticancer Res 2010)

Прогноза при метастатичен СК MST във връзка с Т при H 1-3 пациентите Мултицентрово проучване на K.Ueda et al. T

1-год. преживяемост

50%

52%

27%

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009)

Прогноза при метастатичен СК MST – авансирал N-стадий. Наличието на лимфни метастази е свързано с: - лоша прогноза; - независимо от степента на разпространеност (N1 или N2 или N3) … или с други думи – Дори и единичен метастатичен л.в.  по-лоша прогноза в сравнение с пациентите с N0!

(Tiberio GA et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009)

Прогноза при метастатичен СК MST - разпространение на чернодробните метастази H

MST

H1 (унилобарни)

16.6 месеца

H2 (до 4-6, билобарни)

10.2 месеца

H3 (множество, билобарни)

4.4 месеца

(Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009)

Прогноза при метастатичен СК MST – брой на чернодробните метастази

Преживяемост

Солитарна M

Мултипленни M

1-год.

79.2%

51.3%

3-год.

33.3%

7.8%

5-год.

23.8%

2.6%

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Makino H et al. Anticancer Res 2010)

Туморни маркери при метастазирал СК Проспективно проучване  : - комбинацията от CEA, CA19-9 и CA72-4 – високо сензитивна и специфична при метастазирал СК; - увеличаване на серумните нива – при 96.4% от болните с метастазирал СК.

(Marrelli D, Roviello F, De Stefano A et al. Risk factors for liver metastases after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of 208 patients treated with surgical resection. J Am Coll Surg 2004; )

Лечебна стратегия при метастатичен СК Стандарт – не е създаден все още.

Без специфично лечение  MST е 3–5 месеца

Палиативна и симптоматична терапия + химиотрапия MST е около 7 месеца. (Leong T. Chemotherapy and radiotherapy in the management of gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 2005; Ajani JA. Evolving chemotherapy for advanced gastric cancer. Oncologist 2005 )

Лечебна стратегия при метастатичен СК Ползата от гастректомия + хепатална метастазектомия по повод на синхронни и/или метахронни метастази е все още обект на дискусии.

(Liu J, Chen L. World J Gastroenterol, 2011 )

Лечебна стратегия при метастатичен СК Други терапевтични възможности: - hepatic arterial infusion chemotherapy (HAIC); - transcatheter arterial chemoembolization (TACE); - RFTA.

(Liu J, Chen L. World J Gastroenterol, 2011 )

Палиативна гастректомия Смисъл от палиативна гастректомия без метастазектомия: 1. Потенциални животозастрашаващи усложнения (обструкция, перфорация, кървене) се профилактират

2. Намаляването на туморната маса и “туморния товар” (резидуална туморна материя) -  шанс за адювантната ХТ; (Saidi RF et al. World J Surg. 2006; Pollock RE, Roth JA. Semin Surg Oncol. 1989; McCarter MD, Fong Y. Ann Surg Oncol 2001 )

Палиативна гастретктомия 3. Намаленият туморен обем и туморна маса -  метаболитни нужди на тумора;

4. Туморът може да продуцира т.нар. “immunosuppressive cytokines”, следователно – благоприятен ефект върху имунната система.

(Saidi RF et al. World J Surg. 2006; Pollock RE, Roth JA. Semin Surg Oncol. 1989; McCarter MD, Fong Y. Ann Surg Oncol 2001 )

Палиативна гастректомия Въпрос № 1: Помага ли палиативната гастректомия за подобряване на преживяемостта при IV стадий на СК и подобрява ли качеството на живот (QL)? Отговор: ДА (но някои проучвания доказват обратното) MST варира в следните граници: - палиативна гастректомия (+) - 8.0–16.3 месеца; - палиативна гастретомия (-) - 2.4–6.8 месеца (Li C, Yan M, Chen J et al. J Gastrointest Surg 2010; Saidi RF, ReMine SG, Dudrick PS, Hanna NN. World J Surg 2006; Miyagaki H, Fujitani K, Tsujinaka T et al. Anticancer Res 2008; )

Палиативна гастректомия Въпрос № 2. В кои случаи се удължава преживяемостта и се подобрява QL? - само при: 2.1. Пациенти с един некурабилен фактор; 2.2. Унилобарни метастази 2.3. Комбинирани с адювантна ХТ; 2.4. Възраст < 70 год.

(.Kunisaki C, Makino H, Takagawa R et al. Anticancer Res 2008; Lin SZ, Tong HF, You T et al. Clin Oncol 2008; Kim DY, Joo JK, Park YK et al. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 31-35. )

Метастазектомия при СК Възможна и оправдана при 0.2% - 37.9% от случаите Преживяемостта варира в ШИРОК ДИАПАЗОН: - 1-год. преживяемост – от 15% до 77%; - 5-год. преживяемост - от 0% до 42%. Рецидиви в резидуалния черен дроб - 47% to 76%. Разочароващи резултати при големи по обем резекции!

Но MST е 8.8–34 месеца. (Cheon SH, Rha SY, Jeung HC et al. Ann Oncol 2008; Sakamoto Y, Ohyama S, Yamamoto J et al. Surgery 2003; )

Метастазектомия при СК Индикациите не са общоприети Критериите на Okano – популярни в Япония (2002): (1) Синхронни метастази без перитонеална и друга органна дисеминация или (2) Метахронни метастази, но без локален рецидив. Shirabe добавя и трети критерий (2006): (3) Тотално отстраняване на метастазите при R0 и достатъчно витален чернодроен паренхим. (Okano K, Maeba T, Ishimura K et al. Ann Surg 2002; Shirabe K, Wakiyama S, Gion T et al. HPB (Oxford) 2006 )

Метастазектомия при СК Критерии на K.Ueda и сътр. (2009 год): 1. H1 и H2 синхронни метастази; 2. P0; 3. D2 лимфна дисекция; 4. R0.

1-год. преживяемост – 80%; 5-год. преживяемост – 60% (Ueda K, Iwahashi M, Nakamori M et al. Analysis of the prognostic factors and evaluation of surgical treatment for synchronous liver metastases from gastric cancer. Langenbecks Arch Surg 2009 )

Собствен опит Период:01.01.2007 – 01.01.2011 Брой пациенти: 8 с

(Суб)тотална гастректомия + D2 лимфна дисекция + чернодробна резекция +/- мултиорганна резекция +/- перитонектомия Химиотерапия – при всичките 8 болни; Преживяемост – при 4 болни – 6 – 15 мес; 4 - живи

Собствено опит Лява лобектомия +: - гастректомия; - лява хемипанкреатектомия; - спленектомия; - резекция на colon transversum; - перитонектомия; - D2 лимфна дисекция

Собствен опит

Сегментектомия III, IVb and V +: - гастректомия; - спленектомия; - D2 лимфна дисекция

Тема № 4. Чернодробни метастази от панкреатичен карцином

Основна характеристика 1. Много агресивен малигнен тумор; 2. Открива се в авансирал стадий; 3. Лош терапевтичен отговор, въпреки мултимодалност; 4. Висока честота на рецидиви и/или метахронни метастази  лоша далечна преживяемост. Панкреатичният карцином – на 4. място като причина за карцином-свързана смъртност. (Costello E, Neoptolemos JP. Nature Rev Gastroenterol and Hepatology. 2011 Hermann P, Huber S, Herrler T, Cell Stem Sell, 2007)

Чернодробни метастази при ПК Основните проблеми при метастачния панкреатичен карцином са сходни с тези при стомашния карцином: (1) Малко са проучванията с повече от 20 пациенти; (2) Включват се болни с различни първични тумори – в едно и също проучване  “mix” от фактори  “mix” от резултати  “генерализирани ” изводи

(Hemming AW et al. Liver Transpl. 2000; Laurent C et al. World J Surg. 2001; Yamada H et al. Anticancer Res. 2001; Takada Y et al. Hepatogastroenterology. 2001; Karavias DD et al. Eur J Surg Oncol. 2002; Weitz J et al. Ann Surg. 2005; Ercolani G et al. Ann Surg Oncol. 2005)

Чернодробни метастази при ПК (3) Проксимална локализация  механичен иктер   риск от хепатална инсуфициенция при резекции ; (4) Няма “универсална” лечебна стратегия с индивидуален подход … Следователно – “Как да лекуваме пациент с

метастатичен панкреатичен карцином?”

Метастазектомии при ПК Опитът на групата P. Brousse за 10-год. период: (1) Само 5 пациента са лекувани хирургично “радикално” по повод на метастатичен ПК; (2) Само 1 от тях - 36 месечно проследяване, но: (a) Добър отговор към нео-адювантна ХТ; (b) Тотални туморни некрози в метастазите и отстранения при дуодено-панкреатичната резекция първичен тумор (Adam R. XXXIII Journées de Chirurgie Hépato-Bilaires. Paris. 2001)

Метастатичен ПК След 5 години  мултицентрово проучване (40 центъра): - P.Brousse групата - l’Association Française de Chirurgie; - Други специализирани центрове

1452 случая

NCRNNE хепатални “М”

Цел  СЪЗДАВАНЕ на ПРОГНОСТИЧЕН МОДЕЛ ЗА РИСК Панкреатичен аденокарцином – 41 случая от общо 1452 случая на чернодробни метастази (Adam R, Chiche L,. Thomas A et al. Ann Surg. 2006)

Хепатални метастази от ПК - рискове? Унивариационен анализ на 16 фактора, свързани с

цялостната преживяемост (over-all survival rates) Тези 16 фактори – разделени в 4 групи: - от страна на пациента; - характеристика на първичния тумор; - характеристика на метастазите; - характеристика на операцията. (Adam R, Chiche L, Thomas A et al. Ann Surg. 2006)

Прогностичен модел на риска Цифрова скала (0, 1 и 0, 1, 2)  6 сета показатели. Показател

0 точки

1 точка

1. Синхронни метастази

не

да

2. Хепатектомия > 3 segm.

не

да

негативна

позитивна

3. R2

(Adam R, Chiche L, Thomas A et al.Ann Surg. 2006)

Прогностичен модел на риска Показател 4. Възраст 5. disease-free interval 6. Първичен тумор

0 точки

1 точка

2 точки

< 30 год.

30 – 60 год.

> 60 год.

> 24 месеца

12 – 24 месеца

< 12 месеца

Гърда

Стомах, панкреас

Меланом

(Adam R, Chiche L, Thomas A et al.Ann Surg. 2006)

Прогностичен модел на риска Сбор от “0 точки” до “10 точки” – за всеки случай. На тази база  изчисляване на 5-год. преживяемост (SR) Сбор

Изчислен 5-год. SR

Брой пациенти Актуалнен

0-3 т.

30 – 69%

456 пациенти

5-год. SR 46% (36-69%)

4-6 т.

10 – 30%

679 пациенти

33% (5-46%)

7-10 т.

< 10%

35 пациенти

2% (0-11%)

(Adam R, Chiche L, Thomas A et al.Ann Surg. 2006)

Собствен опит Период: - 01.01.2007 – 01.01.2011 Брой пациенти: 5 Операции: (a) Hemipanctreatect. Sin. + metastasectomia – 3 случая; (b) DHPE a modo Whipple + metastasectomia – 1; (c) DHPE + hemihepatectomia dex. (metachronous) – 1 Проследяване – един екзитус 11 месеца след интервенцията

Тема № 5.

Чернодробни метастази от GIST

Терминология, дефиниции

Гастроинтестиналните стромални тумори (ГИСТ) са найчестите мезенхимни неоплазми на храносмилателния тракт (над 80% от всички случаи на неепителни тумори).

Y.Fujimoto et al, 2003; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2000; Nishida, 2000; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2005; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2006

Терминология, дефиниции Понятието “ГИСТ” включва неепителни тумори на ГИТ, преди класифицирани като: - лейомиоми; - клетъчни лейомиоми; - лейомиобластоми; - лейомиосаркоми Y.Fujimoto et al, 2003; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2000; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2005; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2006

Терминология, дефиниции Днес термините “лейомиом” и “лейомиосарком” се използват в следните случаи: - тумори с много добре диференцирана гладко мускулна тъкан, т.е. ясен хистологичен произход; - актин-позитивни и дезмин-позитивни структури, (доказано хистологично и/или имунохистохимично)

Y.Fujimoto et al, 2003; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2000; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2005; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2006

Туморна генеза Произход на ГИСТ – хипотези: - интерстициални клетки на Cajal; - intestinal pacemaker cell; - интестинална мезенхимна стволова клетка Kindblom LG et al, 1998; Hirota S, Isozaki K, 1998

Туморна генеза При ГИСТ се наблюдава експресия на: - CD 34 антиген – 70-78%; - CD 117 антиген (c-kit protein) - 72- 94% M.Miettinen, 2001; Lasota, 1999; Tazawa, 1998

Карциногенеза: мутация на TSG  активация на c-kit протоонкогена  c-kit онкоген (активен)  синтез на мембранен рецептор с тирозин-киназна компонента

Туморна генеза Интерстициалните клетки на Cajal се характеризират с: - CD 34 и c-kit protein – като клетъчни маркери; - гладкомускулна и невронна диференциация

M.Miettinen, 2001; Lasota, 1999; Tazawa, 1998

Статистически данни Честота на ГИСТ: - 80-95% от всички неептелни тумори на ГИСТ; - 2.2% от всички малигноми на ГИТ

Малигнен характер – 30% от всички ГИСТ M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Статистически данни Локализация на ГИСТ: - стомах - 60% - 70%; - тънко черво - 25% - 35%; - колон и ректум - 5%; - хранопровод - <2%; - цекум и апендикс < 0.5%; - мезентериум, оментум, ретроперитонеум-рядко M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Статистически данни Мултицентрово проучване при 1869 случая на мезенхимни тумори на горния ГИТ, предимно стомах 1. Честота на ГИСТ – 94%; 2. Съотношение мъже/жени – 55/45; 3. Средна възраст – 63 год. - до 21 год. – 2.7% от случаите; - до 40 години – 9.1% от случаите.

M.Miettinen, L.H.Sobin, J.Lasota, 2005

Статистически данни Мултицентрово проучване при 1091 случая на мезенхимни тумори на тънкото черво 1. Честота на ГИСТ – 83%; 2. Съотношение мъже/жени – 55/45; 3. Средна възраст – 59 год. (13-94 год.) - до 21 год. – 0.6% от случаите; - до 40 години – 13.6% от случаите.

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006

Патологоанатомични данни Макроскопски: - добре отграничен, капсулиран възел; - размери - 3-4мм. до 40см. (средно 6-7см). Хистологични варианти: - вретеновидно-клетъчен; - епителоиден; - смесен. M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Патологоанатомични данни Малигнени са до 30% от ГИСТ и това зависи от: - размер на тумора; - хистологичен вариант; - митотична активност. Метастазиране (в низходяща честота): - черен дроб; - бял дроб; - кости. M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Клинични прояви 1. Безсимптомно протичане: 12-18% от случаите; 2. Неспецифичен горен диспептичен синдром; 3. Хеморагия от ГИТ – за стомашните и дуоденалните локализации; 4. Остър хирургичен корем – за тънкочревните локализации.

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006; M.Miettinen, L.H.Sobin, J.Lasota, 2005; M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Диагностика 1. Горна и долна ендоскопия, ендоскопска УЗД 2. УЗД на коремните органи; 3. КАТ, ЯМР; 4. Хистологична и имунохистохимична верификация; 5. Генетични изследвания

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006; M.Miettinen, L.H.Sobin, J.Lasota, 2005; M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Лечение 1. Хирургично – различни по вид и обем резекции;

2. ХТ – Gleevec;

3. Метастазите – поведение както при NET-метастазите

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006; M.Miettinen, L.H.Sobin, J.Lasota, 2005; M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

Доброкачествени чернодробни тумори 1. ДЧТ засягат предимно млади жени, често протичат безсимптомно и се откриват случайно (incidentaloma) 2. ХЦА – “ЗА” агресивното хирургично поведение 3. При ФНХ и хемангиоми: - “ПРОТИВ” агресивното хирургично поведение при сигурна хистологична диагноза, малки размери и липса на симптоматика; - “ЗА” агресивното хирургично поведение при липса на едно от посочените условия.

Първичен чернодробен карцином 1. ПЧК е онкологично заболяване с агресивна биология, респ. недобра прогноза;

2. Туморът се развива на базата на ЧЦ в над 85% от случаите, а тя от своя страна прави резекционната интервенция рискова за развитие на остра чернодробна недостатъчност;

Първичен чернодробен карцином 3. Ранното откриването на асимптоматични болни (само по лабораторни и инструментални Дг. методи) дава възможност за радикална операция с добра отдалечена преживяемост;

4. Резекционната хирургия е “златен стандарт”, като определящи принципи са анатомо-физиологичният и онкологичният;

Метастази от GEP-NET и КРК Прогнозата на КРК и GEP-NET е относително добра, така че дори и при метастатична болест е редно следното: 1. Радикално резециране на метастазите или; 2. Резециране на възможно най-много от тях Без ДА СЕ ЗАБРАВЯ, че: 3. Резекционната линия трябва да е “чиста” - R0; 4. Резидуалният паренхим – достатъчен; 5. Има и други терапевтичцни възможности – RFTA; 6. Подходът е мултимодален.

Метастази от NCRNNEТ Прогностични фактори при болните с чернодробни метастази от NCRNNE произход – детайлна преценка преди да се пристъпи към отстраняване на тумора + чернодробна резекция: 1. Възраст на пациента, общо състояние; 2. Синхронни или метахронни; Disease-free interval?; 3. Вид на първичния тумор, N (+), други метастази?; 4. Брой, локализация на метастазите- Н1, Н2 или Н3?; 5. Резекционни линия – R0 или R1 задължително

Резекционна хирургия на черния дроб теория ...

... и реалност...