ПУБЛИЧНА АКАДЕМИЧНА ЛЕКЦИЯ
Новости в мини-инвазивната хирургия Проф д-р Валентин Игнатов, дм
Определение: Хирургия с минимален достъп (мини-инвазивна хирургия) означава извършване на хирургични интервенции, при които: чрез минимална травма на тъканите и телесните обвивки се достига до съответния орган или патологичен процес
при
запазване
на
възможностите
радикално хирургично лечение.
за
Мини-инвазивната
хирургия
редуцира
травмата
чрез: намаляване на оперативната рана, типична за класическия подход, извършване
на
манипулации
в
физиологична среда.
комплексни рамките
на
хирургични затворена
Това могат да бъдат манипулации извършвани в: коремната кухина гръдната кухина, перикардната кухина; подкожни, междуфасциални, междумускулни пространства кухи коремни органи. Buess въвежда термина ендоскопска хирургия.
Безспорни предимства за болния са: • Бърз възстановителен период на физическата активност • Скъсен болничен престой • По-бързо възстановяване на следоперативната пареза на червата и ранно захранване • Бързо възвръщане на работоспособността • Намалена следоперативна болка • Подобрен козметичен ефект • Намаляване на себестойността на лечението
МЕТОДИ НА ЕНДОСКОПСКА ХИРУРГИЯ
Видео езофаго-гастро-дуодено скопия ERCP - ендоскопска ретроградна холангиопанкретография Видео колоноскопия
Видео езофаго-гастро-дуоденоскопия • 1868г. – Kusmaul прилага първия твърд гастроскоп за оглед на стомаха • 1932г. – Schnidler и Wolf конструират флексибилен гастроскоп • 1950г. – Uji конструира фотогастроскоп, с фотокамера с размери 5мм/30мм • 1958г. - Hirchowitz конструира гастродуоденоскоп със стъкловлакнеста оптика
Видео езофаго-гастро-дуодено скопия Съвременните използват:
видеоскопи
(Olimpus,
Machilda)
студена светлина, имат различни дължина и диаметър и вкарването на вода, промивна течност и аспирация стават автоматично. С тях е възможна висококачествена HD фотография на стомашния лумен и прицелна биопсия. Oптичното влакно се заменя с видео-камера която се намира на върха на ендоскопа.
Показани за видео-гастроскопия са всички болни със:
стомашни оплаквания и неясна диагноза, големи калозни малигнизация,
язви,
съмнителни
за
всяко стомашно кървене (доказване източника на кървене извършване на хемостаза, екстракция на чужди тела.
Противопоказания за гастроскопия са: Абсолютни: • Отказ на болния за извършване на процедурата • Болни в коматозни състояния, шок Относителни: • Сърдечни заболявания • Остра дихателна недостатъчност • Аневризма на аортата
МЕТОДОЛОГИЯ: Навлизани през устна кухина, преминаване през езофага. Чрез инсуфлиране на въздух, стомахът се раздува и лигавицата му се оглежда от кардията до пилора. При данни за неопроцеси, независимо дали са със съмнения за малигнизация, се взема прицелна биопсия и тези участъци се фотографират с помощта на фотокамерата. От лумена на стомаха се прониква в дуоденума и се оглежда състоянието на лигавицата и състоянието на bulbus duodeni.
Диагностична стойност на метода референтен метод за откриване на :
–
• Варици на хранопровода • Езофагит • Дивертикул на хранопровода • Тумори на хранопровода и стомаха • Язви на стомаха и дуоденума • Гастрити (ерозивен гастрит) • Кървене от горните отдели на ГИТ (мелена и хематемеза)
Терапевтична стойност: • Полипектомия • Хемостаза (Nd:YAG лазер, диатермокоагулация) • Склерозация на варици на хранопровода • Лечение на стриктури на хранопровода • Екстракция на чужди тела • Тунелизация на тумори
Нормален ендоскопски образ на хранопровода
Рефлуксен езофагит
Хранопровод на Barrett
Пептична стриктура на хранопровода
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХРАНОПРОВОДА
• Папиломи и аденоми • Липоми • Лейомиоми • Невриноми • Фиброми • Хемангиоми и лимфангиоми
ВАРИЦИ НА ХРАНОПРОВОДА
СИНДРОМ НА MALLORY-WEISS
Плоскоклетъчен Са на хранопровода
ПАЛИАТИВНИ ЕНДОСКОПСКИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ КАРЦИНОМ НА ХРАНОПРОВОДА Бужиране на хранопровода Биполярна каутеризация на тумора Ендоскопска лазертерапия Поставяне на пластмасова или метална протеза (стент) – метод на избор при високостепенна стеноза или езофагобронхиална фистула
Метален стент при Са на хранопровода
Видове стентове
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СТОМАХА
Хроничен гастрит
При кървене от стомашно-дуоденални язви се използва класификацията на Forrest за активността на кървенето: F1 – активно кървене F1a – артериално кървене F1b – процеждащо кървене (сълзене, капилярно) F2 – белези на състояло се кървене F2G – видим голям съд в дъното на язвата F2g – видим малък съд в дъното на язвата F2c – язва покрита с коагулум (clot - коагулум) F2d – язва с тъмно дъно (dunkler - по-тъмен) F3 – без данни за кървене
F1 – активно кървене
F1a–артериално кървене
F1b–процеждащо кървене
F2 – белези на състояло се кървене
F2G – видим голям съд
F2 – белези на състояло се кървене
F2g – видим малък съд
F2 – белези на състояло се кървене
F2c-язва покрита с коагулум
F2d – язва с тъмно дъно
F3 – без белези на състояло се кървене
F3 – без данни за кървене
Усложнения на язвената болест: • кървене от горен ГИТ • обструкция на изхода на стомаха • перфорация • пенетрация (към панкреас)
ЕНДОСКОПСКА ХЕМОСТАЗА чрез ЕНДО КЛИПОВЕ
СТОМАШНИ ПОЛИПИ
Стомашен карцином
ERCP-ендоскопска ретроградна холангиопанкретография Mc Cune и Oi през 1968г. въвеждат метода на ендоскопската
ретроградна
холангиопанкрето-
графия с помощта на фибродуоденоскоп. Прилагането на този метод дава възможност ясно
да
се
разграничават
екстрахепаталната холестаза.
интра-
от
МЕТОДОЛОГИЯ: ERCP се извършва под рентгенов контрол и след премедикация, болният се поставя в ляво странично положение. Анестезия на фарингса с 1% разтвор на лидокаин или дикаин. С дуоденоскоп се достига до десцендентната част на дуоденума, локализира се ampulla Vateri (найчесто в медиалната страна) и се оглежда зоната около нея. За подтискане мотилитета на дуоденума и подобряване на визуализацията се дава 0,2 ml Glucagon i.v.
Дуоденоскоп
Вътрешният катетър (съдържащ контраст) се придвижва напред през латералния порт на ендоскопа и се направлява в посока към остиума на ампулата. Веднъж навлязъл в ампулата, катетърът е достатъчно да отстои на 10-15 mm, за да се инжектира контраста.
Чрез контролна графия се извършва т.нар. ("test shot"), като ориентир за разположението на катетъра. Ако каналът е стеснен се извършва инцизия с електрокаутер за да се преодолее стенозата. В доплълнение за да се преодолее стенозата е възможно да постави малък тубаж или стент в тази област и да стане проходима съответната зона. Изследването отнема 20-40 минути.
Конкременти инклавирани в papila Vateri
Ендоскопска сфинктеротомия с екстракция на камъни от холедоха
ERCP
Индикации за ERCP: • Конкременти в ductus choledochus • Иктер • Недиагностицирана болка в горния коремен етаж • Карцином на жлъчните пътища или панкреаса • Панкреатит
Контраиндикации за прилагане на метода: • Отказ на болния • Недостатъчен опит от страна на хирурга • Остър панкреатит • Миокарден инфаркт • Данни за алергия към контрастната материя
Относителни контраиндикации: • Болни, които поради усложнения ще бъдат подложени на лапаротомия • Доказани псевдокисти с риск да бъдат инфектирани • Лошо контролирани кардио-пулмонални заболявания • Остатъчна бариева каша от предходни рентгенови изследвания на ГИТ
Диагностична стойност при:
• Холедохолитиаза – конкрементите се представят като рентгеново негативни сенки • Стенозиращ папилит – рентгеновия образ се представя с конусовидно стеснение на дисталния холедох. • Карцином на жлъчните пътища – две форми: стеноза с ограничена локализация и пълно запушване или прекъсване на канала. • Малформации на жлъчната система • Тумори на черния дроб (нетипична картина)
При калкулоза на ductus choledichus – интраоперативна холедохоскопия за уточняване състоянието на канала и наличието на конкременти с последваща екстракция на калкули от канала.
Видео колоноскопия Видео сигмо– и колоноскопска апаратура представя в най-голяма степен морфологичните промени в ректума, сигмата и колона. Патологичните изменения се представят в естествен вид. Съществуват няколко системи колоноскопи имащи разлика в дебелината и дължината си съобразно предназначението им. Колоноскопите са с дължина: 90 см, 130 см, 160 см
Посредством вградените в ендоскопите канали е възможно извършване на различни манипулации:
Вземане на бипсия Въвеждане на бримки за премахване на полипи Лазерна-фотокоагулация, хемостаза, тунелизация. Инфузия на лечебни субстанции
Колоноскопията може да се извършва пред- и интраоперативно за уточняване на диагнозата. Чрез нея може да се уточни обема на чревна резекция или да се достигне през туморния процес до неогледана “сляпа” зона, където могат да се открият други неоткрити дотогава процеси.
Диагностична стойност при: • Кървене от колона и ректума (ректорагия) • Колити и проктити (ХУХК, болест на Крон) • Тумори на колона и ректума • Дивертикули на колона • Хемороиди • Стенози
Терапевтична стойност: • Хемостаза при кървене от колона и ректума • Полипектомия • Реканализация на стенози
Нормална анатомия на колона
Нормална дебелочревна лигавица
Улцерозен колит
Дивертикули на колона
Волвулус на сигмата
Ендоскопски образ
Полип на краче
Кървящ полип
Полипектомия
НОВООТКРИТ КОЛОН АДЕНОКАРЦИНОМ - БИОПСИИ
Болест на Crohn
Афтозни звездовидни язви в colon ascendens при болест на Crohn
Болест на Crohn активна фаза
Торакоскопия Болният лежи на операционната маса на здравата страна. В 4-5 междуребрие по средна аксиларна линия се извършва местна новокаинова инфилтративна анестезия. Осъществява се кожен разрез с дължина 1-1,5 см. Пробожда се гръдната стена с троакар.
Торакоскопия Торакоскопия с биопсия е показана при: Плеврален ексудат най-често хеморагичен с неизяснена етиология. При определяне на операбилността на белодробен карцином При диагностика на етиологичните фактори и лечение на спонтанен пневмоторакс След процедурата се оставя вътреплеврален дренаж за активна аспирация 24-48h.
Медиастиноскопия Въведена от Carlens 1957г. Показана при белодробен рак независимо от локализацията му, като метод за определяне на операбилността.
Противипоказана медиастинум.
е
при
тумори
на
горния
Медиастиноскопия Извършва се под обща анестезия. Прави се разрез над manubrium sterni с дължина 5-6 см. След разреза на кожата и подкожието по тъп начин се отпрепарират меките тъкани и се достига до трахеята, отпрепарира се адвентицията и дигитално се достига до бифуркацията и. В получения “тунел” се влиза с медиастиноскоп.
Взема се биопсичен материал от медиастинални лимфни възли.
Парастернална медиастинотомия, се прилага при противопоказания за извършване на класическа медиастиноскопия. Чрез нея се извършва по-лесен достъп до хилусните лимфни възли.
Лапароскопия Мястото на лапароскопията в процеса на диагностично търсене стои на границата на изчерпаните възможности на останалите неинвазивни и инвазивни методи на изследване и диагностичната лапаротомия.
Позиции на пациента, операторите и апаратурата
Апратура: Видеооптична система: Тя представлява ригиден тубус със система от лещи или монтиран чип на върха, който кодира визуалния образ и го предава по кабелна система до главата на камерата. Образът е с увеличение 10 до 25 пъти.
Видове оптики според напречния диаметър: • 10 мм най-разпространена • 5 мм с основно приложение в детската хирургия • 2 и 3 мм разработена предимно за диагностични цели Видове оптики според наклона на челната леща: • 0 градуса (права оптика) използва се за диагностичен оглед или за влизане в коремната кухина под визуален контрол • 60 градуса – за лимфни дисекции параортално и в малкия таз.
Камера – използват се едно и тричипови камери (3D камери) Светлина – към светлината която се използва има определени изисквания: • Да бъде “студена светлина” да не нагрява осветените повърхности • Да дава достатъчна осветеност на оперативното поле • Да осигурява равномерно осветяване на наблюдаваните обекти • Да не създава отблясъци • Да не променя цветовете • Да има мощност 180-400 W
Инсуфлатор Създава необходимото пространство за извършване на операцията, чрез инсуфлиране на инертен газ в перитонеалната кухина. Използва се СО2 поради: • Газ който не е възпламеним • Естествен компонент на човешката физиология • Има нисък перитониален пермеабилитет • Не е токсичен за пациента и оперативния екип • Евтин Налягането на СО2 в коремната кухина не трябва да надвишава 15мм/Hg поради опасност от притискане на v. cava inferior.
Игла на Veres за пневмоперитонеум
Допълнително към набора има електрокаутер, ултразвуков или лазерен скалпел, аспирационно-иригационна помпа.
За да се постигне минимален травматичен достъп до определена анатомична област се използва въвеждане на троакари (5мм, 10мм, 12мм и др.) през надлежащите анатомични слоеве.
За хемостаза се използват клипси с размер 5 мм или 10 мм, както и за по-големи съдове биполярна коагулация със специална щипка. Покзанията за диагностична лапароскопия се покриват с тези на диагностичната лапаротомия, но тя е по-малко травматична и има високо информативна стойност при определяне на тактиката на оперативната интервенция при трудни в диагностично отношение заболявания и следоперативни усложнения.
Желателно е след извършване на лапароскопията болния да остане 24 h на постелен режим. Лапароскопията бива: • Планова • Спешна • Диагностично-лечебна Плановата лапароскопия се провежда с цел определяне на мястото на локализиране и разпространеност на заболяването и неговата диагностика, диференциране на терапевтичните от хирургичните заболявания, както и определяне на степента на операбилност при злокачествените заболявания.
Спешна лапароскопия: Има за задача да потвърди или отхвърли наличието на остро хирургично заболяване в коремната кухина. Диагностично-лечебна лапароскопия се прилага при изчерпване на възможностите за поставяне на точна диагноза с неинвазивните методи на образната диагностика.
Съществува пет основни подхода в хирургията с минимален достъп: • Лапароскопски – холецистектомия, апендектомия, херниорафия, кардиопексия, фундопликация, оперативни намеси върху дебелото черво • Ендолуменен – сфинктеротомия, стомашна мукозектомия, ексцизия на ректални тумори • Перивисцерален – езофагектомия, нефректомия, лигиране на перфорантни вени и други • Торакоскопски – симпатектомия, ваготомия, плевродеза, лигатура и обшиване на були • Артроскопски – менискектомия, намеси върху ставните връзки.
Противопоказания за извършване на лапароскопска операция са: • липса на опит от страна лапароскопска процедура
на
хирурга
за
Относителни противопоказания: • проведени
предходни
оперативни
процедури
(нарушаване на анатомията на областта в която ще се провежда процедурата) • общи
анатомични
аномалии,
наднормено тегло (обезитас)
като
сколиоза,
ОСНОВНИ ЛАПАРОСКОПСКИ ОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ • Лапароскопска холецистектомия, • Лапароскопска апендектомия, • Лапароскопска херниопластика, • Лапароскопска кардиопексия, • Лапароскопска фундопликация (Nissen, Rosseti, Dor), • оперативни
намеси
върху
дебелото
черво
–
лапароскопска колектомия, лапароскопска предна резекция
Положение на троакарите холецистектомия
за
лапароскопска
ЛАПАРОСКОПСКА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
Определение: Според Kansas Telemedicine Policy Group телемедицината представлява осигуряване на здравеопазване, диагностика, консултации, лечение, обмяна на медицинска информация, медицинско образование чрез използване на аудио, видео и информационни комуникации. Телехирургията е направление в телемедицината, чрез което се оказва въздействие на организма на пациента от разстояние. Тя представлява осигуряване на специализирана хирургична помощ на разстояние с онагледяване в реално време на оперативното поле.
Развива се в две основни направления: • дистанционно управление на медицинска апаратура в интерактивен режим по време на диагностични манипулации • дистанционно провеждане на лечебно въздействие, хирургични операции въз основата на дистанционно управляема робототехника.
Телемониториране – опитен хирург осъществява дистанционна интраоперативна консултация чрез интерактивна видеовръзка. Телероботиката – контрол на растояние на изкуствена ръка - робот, най-често свързана с лапароскоп без наличие на тактилна обратна връзка (роботизирана система Da Vinci).
DA VINCI СИСТЕМА 3-D VISION MASTER CONTROLS CAMERA CONTROL surgery example
ВЪЗМОЖНОСТИ НА DA VINCI РОБОТ
Целта на телемедицината е да се приближат максимално медицинските услуги до човека. Възможно е обучение и контрол на информационния поток, както и свързаните с телехирургията области и понятия като: виртуална реалност, допълнителна реалност, компютърна обработка и разпознаване на изображенията, изкуствени среди за обучение и тренировка.
Видеоконферентна връзка Видеоконферентната връзка се определя, като време на свързване, позволяващо на двама или повече събеседници да общуват в реално време чрез аудиовизуална връзка. Събеседниците имат достъп до общи данни (документи, чертежи, база данни, компютърни програми) и могат в интерактивен режим на работа да внасят съвместно поправки или да определят съвместно хода на терапевтичното или хирургично лечение.
Съвременната технология позволява на събеседниците да организират различен вид на общуване “един с един”, “един с много”, “много с много”, видеоселектирано съвещание и други. Отдалечеността между хирурга и пациента може да бъде еднаква в рамките на един град, една страна и дори в рамките на целия свят. За преноса на медицински данни могат да се използват разнообразни телекомуникационни технологии, но се налага използването на интернет и 3G мобилната телефония като най-евтини и найефективни.
ТЕЛЕРОБОТИКА Лапароскопска холецистектомия – Септември 2001 New York – Strasburg
БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО