Ивайло Цветков, Йордан Бирданов, Иван Юруков, Красимир Шопов Хирургично Отделение МБАЛ “ Доверие”София
Болестното затлъстяване е мултифакторно заболяване, при което важна роля играят наследствеността и условията на околната среда. MC4R мутацията в генотипа се смята като основна генетична предпоставка за това заболяване. Също така деца, които по-дълго време са кърмени след раждането им, по-рядко имат наднормено тегло. Общата култура и социалния статус на хората са важни предпоставки за затлъстяване.
Открити са 2 хормона, които са отговорни за апетита и затлъстяването при хората. Първият хормон е лептин, открит през 1994 година и той е първият дългодействащ периферен аферентен сигнал за чувство на глад. Произвежда се в мастоцитите и информира хипоталамуса за енергийната зареденост на мастната тъкан. Той потиска апетита и метаболитните процеси, и засилва катаболитните реакции в организма. Нови проучвания разкриват, че адипонектина играе по-важна роля при затлъстяването.
Хормонът Грелин е открит през 1999 година. Първоначално той се е смятал за хормон на растежа, продуциращ се в стомаха. При гладуване нивото му се покачва, а при обилно хранене нивото му намалява. Вентромедиалния хипотоламус получава сигнали от нивата на допамина, гама-амино бутировата киселина, невротензина и кортикотропин освобождаващите хормони и потиска апетита. Серотонина и норепине-фрина също играят важна роля в регулиране чувство-то на ситост при човека. Сложните взаимоотношения между хипоталамуса, периферните и централните аферентни сигнали обаче не могат да бъдат полезни на този етап за практическо лечение на свръхболезненото затлъстяване.
Бариратричната хирургия – тоест хирургията за отслабване при пациенти с Индекс на Телесното Тегло над 35 е възникнала като такава през 1978 година в САЩ. Мейсън забелязал, че пациенти след резекция на стомаха по Билрот 2 или гастректомия губят занчителна част от теглото си. Бариатричната хирургия в наши дни се явява в развитите страни важен елемент от стратегията им за национална сигурност. / Доклад на Пентагона от февруари 2010 г./
1. През 2006 година в САЩ са били извършени 150 000 стомашни бай-паса за редуциране на теглото при болестно затлъстяли пациенти, а през 2008 година 220 000 бариатрични операции. 2. В Западна Европа тези процедури са 3 пъти по-малко, но за сметка на това са били поставени над 14 000 “ Lap-band” системи през 2006 година и през 2008 година са осъществени 46 000 операции за отслабване.
Бариатричната хирургия не лекува причината за болестното затлъстяване, но към момента се явява най-ефективния метод за значително редуциране на телесното тегло. Може би в близко бъдеще ще може да се контролират хормоните, отговорни за болезненото затлъстяване и необходимостта от такъв тип лечение. До тогава обаче тя ще си остане метод на лечение без алтернатива. Този факт се потвърждава от рандомизираните проучвания по проблема през последните 10 години.
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Началото на този вид хирургия у нас датира от 80те години, когато в тогавашния ИСУЛ и МВР болница са били извършвани операции като поставяне на стомашнен некоригируем пръстен и йеюно-йеюнални заобикаляния на пасажа. Има дори защитена докторска дисертация по проблема. Лошите резултати и затегнатото протичане в следоперативния период са отказали колегите от прилагане на методиката. Професор Баев има оперирани 7 пациента с “Дуоденално изключване”, които също са приемани неколкократно след операцията поради различни усложнения. Ограничителна операция като поставянето на “Lap-band” се извършва на 4 или 5 места към настоящия момент в България. За съжаление у нас няма приет консенсус за подбор на пациенти за бариатрична хирургия. Много колеги у нас възприемат все още бариатричните операции като естетична или козметична хирургия, а те не са такива.
Ние прилагаме основно 4 вида хирургични операции за редуциране на килограмите при ИТТ над 35: а/ поставяне на “Gastric banding” пръстен б/ вертикална гастропластика в/ ръкавична резекция на стомаха г/ стомашен бай-пас Първите 3 вида операции са чисто ограничителни, а четвъртата е малабсортивна. Поставянето на балон в стомаха е също метод за намаляване на теглото, при това напълно безопасен. В отделни случаи поставянето на балона е първи етап от бариатричната хирургия.
Показанията за бариатрична хирургия са следните : а/ Индекс на Телесната Маса между 35 и 40 и сериозни придружаващи заболявания над 3 години. б/ Индекс на Телесната Маса над 40 и без придружаващи заболявания през последните 3 години. Безуспешни опити за редуциране на теглото в продължение на 1 до 2 години с други средства. Изключване на ендокринни причини за затлъстяване, злоупотреба с алкохол, медикаменти или наркотици. Ендогенната депресия също е противопоказание за операция, но не и реактивната депресия.
Остри метаболитни заболявания като метаболитен синдром, нощната апнея , артритни заболявания в резултат на наднормено тегло са абсолютни показания за бариатрична хирургия. Захарен диабет от 2ри тип е също абсолютна индикация за оперативно лечение. Обсъжда се и възможността бариатричната хирургия и в частност стомашния бай-пас да се прилагат за лечение на 2ри тип Захарен Диабет дори при пациенти с BMI от 28 до 35.
Поставен на 34 болни с BMI от 30 до 40 или над 54,0 като първи етап на лечение на свръхзатлъстяли пациенти.
Физични характеристики на балона
Окръглена форма и силиконов еластомер Гладка и нежна повърхност Рентген позитивен 6 месеца живот Изпълване с течност, 400 - 700 ml
Балон се поставя на пациенти с ясни и реалистични очаквания и отлична мотивация!
Вертикалната гастропластика като оперативна техника сме приложили в 2 разновидности : а/ оригинална техника на Маклийн с разделяне на горната част на стомаха б/ по техника на Шемпиън – с частична резекция на кардията
1.
2.
3.
Оперирани до момента 114 пациенти, от тях лапароскопски 112 болни: а/ при 13 е приложена техниката на Маклийн б/ при останалите 101 техниката на Шемпиън Техниката на операция е определяна съобразно Индекса на телесна Маса / BMI /. При пациенти с BMI oт 38 до 41.0 е прилагана техниката на Маклийн, а при пациенти с BMI от 41.0 до 46.5 е прилагана техниката на Шемпиън. Времето на операция варираше от 105 до 240 минути, средно 125.0 минути.
При пациенти с BMI от 37 до 41.0 Задължително условие е пациентите да не злоупотребяват с приема на захарни изделия / non sweet eaters /. Да имат добра обща култура и сравнително висок коефициент на интелигентност. Да нямат психически заболявания и да не са скрити алкохолици. Да имат волята за определен хранителен режим, за да не се стигне до късните усложнения на тази операция 4 до 6 години след поставяне на пръстена.
Оперирани до момента 81 пациенти – 68 жени и 13 мъже. Време на операцията от 45 до 65 минути, изцяло лапароскопска техника. Среден престой след операцията – 2,5 дни. Проследяване на пациентите - от 1 до 18 месеца след операцията. Редуциране на теглото – от 21 до 42 килограма Странични ефекти – “изплъзване на пръстена” и незадоволително сваляне на килограми – 2 пациентки. Премахване на пръстена и извършване на вертикална гастропластика по лапароскопски способ – 2 болни. Други усложнения – 3 пациентки.
При пациенти с BMI над 53 и сериозни придружаващи заболявания. При пациенти над 50 години като евентуална първа операция за отслабване. При пациенти без данни за гастроезофагеална рефлуксна болест или хиатална херния. Алтернатива на малабсортивните операции като стомашен бай-пас и дуоденално изключване при пациенти над 200 килограма като първоетапна операция.
Оперирани 15 болни с BMI от 53 до 56 и възраст от 45 до 62 години. Продължителност на операцията – средно 180 минути. Следоперативен среден престой – 5 дни. Най-скъпа като себестойност, защото се изразходват най-много линеарни ушиватели. Следоперативни усложнения – 2ма пациенти . Починала една болна / 46 години/ на 14ия ден от операцията в домашни условия от белодробна емболия. Редукцията на тегло е от 56 до 79 килограма до този момемнт.
Смята се в наши дни за “Златен стандарт” в Бариатричната хирургия. Операцията с най-ефективно следоперативно отслабване. Показана е при пациенти с BMI над 46.5 и на възраст до 50 години. Нов метод на лечение при Захарен Диабет тип 2 при пациенти с BMI от 29.9 до 35.0 Налице са обаче и доста сериозни усложнения след този вид операция.
Необходимост от прием през целия живот на Витамин B12, Фолиева киселина и калции след менопаузата при жени. Коригиране на евентуалн анемия след този вид операция. Опасност от язви или стриктури. Сериозни следоперативни усложнения при пациенти с BMI над 53.0, включително и летален изход. Най-подходящи са мъже с тегло от 140 до 155 килограма и жени с тегло от 130 до 150 килограма.
Оперирани 76 пациенти, от които 58 жени и 18 мъже на възраст от 30 до 50 години и BMI от 46.5 до 53.0 От тях лапароскопски 57 и 19 конвенционално. Средна продължителност на операцията – 210 минути. Среден следоперативен престой – 6 дни. Усложнения при 4 ма пациенти – инсуфициенция на гастро-йеюно анастомозата, наложили реоперация. Проследени са всички пациенти от 2 години до 1 месец след операцията. Една починала с тегло 201 кг през 2006 година в резултата на MOFS. Средно сваляне на килограми от 4 до 7 кг на месец. Най-малко свалени 32 килограма, най-много 108 килограма
ВЕРТИКАЛНА ГАСТРОПЛАСТИКА
Усложнения
Болница “Доверие” 114 болни
0,86% 1 болна
Реоперации
0,86%
Леталитет
0%
1 болна
Car, Harrison et al. UK – 142 болни
2,1% 4 болни
1,42% 1 болен
0%
Alper, Ramadan et al Israel – 300 болни
33,1% 99 болни
2,0% 6 болни
0,3% 1 пациент
Mourino, Topino et al, Italy – 100 болни
7,8%
1,0%
0%
1 пациент Spiros, Constantinos, Greece – 156 болни
6,4% 10 болни
2,6% 4 болни
0,64% 1 пациент
Lap –Band” система
Усложнения
Болница “Доверие”-81
5,1 % 5ма болни
Nilsen,Davids USA – 784 б.
1,4% 11 болни
Леталитет
Успешна редукция на килограми
0%
74,0%
0,5% 4 болни
0%
80,5%
1,5% 7 болни
1,0% 5 болни
0%
71,0%
Ziel, Nederle Germ. -179 б.
2,8%
1,5%
0,56%
76,0%
Shauer,Schirm er, USA-200 б.
4,0% 8 болни
2,5% 5 болни
0%
83,5%
Dixon, Obrien, Austral – 460 б.
Реоперации
3,3% 3 болни
Gastric by pass
Усложнения
Реоперации
Леталитет
Успешна редукция на кг
0,21% 1 болна
81,50%
Болница “Доверие” - 76
6,5 % 5 болни
5,2% 4 болни
Schauer et al USA – 1264 б.
2,0% 37 болни
2,4% 23 болни
0,4% 6 болни
84,5%
Toppino et al, USA – 420 б.
7,1% 29 болни
3,6% 14 болни
0, 5%
82,0%
De Maria et al USA – 288 б.
6,8% 20 болни
5,8% 14 болни
0, 36%
83,0%
1. Бариатричната хирургия има бъдеще у нас. 2. Необходима е по-добра колаборация между хирурзи, диетолози, ендокринолози и гастроентеролози. 3. В Западна Европа болестното затлъстяване е важен социален проблем и затова е обект на държавна политика. Необходимо е да стане същото и у нас. Над 10% от населението на България се нуждае от хирургично лечение на болестното затлъстяване . 4. До момента няма в световен мащаб по-ефективен медицински доказан метод за сваляне на толкова много килограми освен хирургичната операция. 5. Бариатричната хирургия се смята вече като ефективен метод за борба със Захарен Диабет 2 тип.