Обструктивен шок д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение При обструктивния шок по различен начин се възпрепятства навлизането или излизане на кръв от сърдечните кухини. Резултат е последващата нарушена тъканна перфузия.
2
Етиология • • • •
Белодробна емболия Тампонада на сърцето Вентилен пневмоторакс Синдром на долна празна вена
3
Белодробна емболия
4
Белодробна емболия • Масивен фатален белодробен емболизъм • Масивен емболизъм при хемодинамично нестабилни пациенти
5
Белодробна емболия • Белодробен емболизъм, без значими хемодинамични нарушения
• Леко изразени форми, включващи малки множествени емболи, причиняващи диспнея, белодробна хипертензия и/или десностранна помпена недостатъчност.
6
Етиологични фактори • Венозна стаза: – Продължително пътуване – Затлъстяване – Изгаряния – Варикозни промени във венозната система • Травма на венозните съдове • Променена съсирваемост на кръвта: – Злокачествени заболявания – Противозачатъчни 7
Етиологични фактори – Бременност – Други: • ДВТ • ХОББ • ХСН • Ритъмни нарушения • Инфекции
8
Белодробни промени • Хипоксемия: – Спазъм на белодробните съдове – Увеличено алвеоларно мъртво пространство – Нарушено съотношение V/Q – Интрабелодробен шънт • Хипервентилация: – Рефлекторен бронхоспазъм, причинен хипокапнията • Отделяне на хистамин и серотонин от съсирека
от
9
Причини за помпената недостатъчност •Променено белодробно съдово съпротивление •Променено следнатоварване на дясна камера •Деснокамерна помпена дисфункция •Спазъм на белодробната артерия •Коронарна исхемия
10
Промени в наляганията след БЕ Остра БE
Хипоксия Вазоконстрикция
Повишено БА налягане
Освобождаване на Се
Повишено СН на ДК
Повишено налягане в ДК
Исхемия/инфаркт на ДК
Повишена VO2 на ДК
Дилатация/дисфукция на ДК 11
Промени в обемите след БЕ Повишено БА налягане
Трикуспидална регургитация
Дисфукция на ДК
Намален УО на ДК
Повишено ПН на ДК
Намалена ударна работа
Обемно обременяване на ДК
Трикуспидална дилатация
Изместване на септума на ляво Задръжка на течности
Намален УО на ЛК
Намалена бъбречна перфузия
Активиране на системата РА 12
Коронарна исхемия при БЕ • Коронарният кръвоток намалява, поради ДК недостатъчност и артериалната хипотония • Намаленият коронарен кръвоток нарушава още повече функцията на ДК • Намаленото пълнещо налягане на ЛК води до намаляване на МОС, а оттам и до дифузна коронарна хипоперфузия и задълбочаваща се исхемия на ЛК
13
Диагноза • Данни за обременяване на дясното сърце • Данни за намалено диастолно пълнене на лявото сърце • Търсене на етиологичната нокса ЛИПСВАТ ДАННИ ЗА ЗАСТОЙ В БЕЛОДРОБНОТО КРЪВООБРАЩЕНИЕ!
14
Диагноза • • • •
Физикално изследване Образно изследване на гръдния кош Белодробна ангиография V/Q – сцинтиграфия • Намалено ЕtCO2 • • • •
D – димери над 500 mcg/ml Тромбин/АТ III комплекс ЕКГ Ехокардиография 15
Физикално изследване • Клинична картина на обструктивен шок • Симптоматика на плеврален излив • Симптоми на белодробна хипертензия: – Акцентуиран P2 – Деснокамерен S3 галоп – Систоличен шум (регургитация на трикуспидалната клапа) – JVD (+), Хепатомегалия, асцит, отоци
16
Физикално изследване • Най-чести са: – Тахипнея - 70% – Хрипове - 51% – Тахикардия - 30% – Четвърти сърдечен тон - 24% – Акцентуиран втори сърдечен тон – 23% – Фебрилитет – 14%
17
Диагноза • Хемодиначиен мониторинг: – СЧ – увеличена – АКН – намалено или непроменено – МОС – намален или непроменен – ЦВН – увеличено – БКН – намалено
18
Образно изследване на гръдния кош • Белодробна ангиография: – Стандарт за доказване на БЕ – Негативната БАГ изключва диагнозата БЕ • ЯМР – чувствителност 85% и специфичност 96% за централни, лобарни или сегментарни емболи
19
ЕКГ • Тахикардия • Класическата симптоматика за деснокамерно обременяване - S1-Q3-T3 се наблюдават само при 20% от пациентите • Неспецифични промени с SТ-Т вълните • Промените са с ниска чувствителност и специфичност
20
Ехокардиография • Обикновената ехокрадиография е с ограничени възможности • ТЕЕ с чувствителност за централна и периферна от 59% до 82% • С ехокардиографията може да се докаже деснокамерна дисфункция с цел оценка на смъртността или на проведената тромболитична терапия
21
Белодробна емболия
22
Ангиография при БЕ
23
Сцинтиграфия при БЕ
24
КАТ при белодробна емболия
25
Белодробна емболия
26
Фази на лечение • Незабавно лечение • Бързо и масивно лечение • Интермедиерно лечение
27
Незабавно лечение • Оперативно лечение: – Катетърна емболектомия – Хирургическа емболектомия
28
Белодробни емболи
29
Операция на Trendelenburg
30
Предшестваща ПН
Средна или тежка БЕ
Лека БЕ
Всеки тип БЕ
Дилатация на дясна камера
Тромболиза или емболектомия
Хемодинамична нестабилност
Нормална дясна камера
Heparin +/Филтър на IVC
Продължителна антикоагулация 31
Каузално лечение • Reteplase – rPA - 10 U iv + 10 U iv след 30 min • Alteplase – tPA - 10 mg за 2 min + 90 mg за 2 h или100 mg iv за 2 h – >67 kg: 15 mg iv bolus+50 mg за 30 min, следват 35 mg за 60 min до обща доза 100 mg – <67 kg: 15 mg iv bolus+0.75 mg/kg за 30 min, до обща доза 50 mg, следва 0.5 mg/kg за 60 min до обща доза 35 mg
32
Каузално лечение • Streptase - 2000 U/kg за 10 min+4000 U/kg/h for 24 h iv • Urokinase - 4400 U/kg+4400U/h за 12 h • Enoxaparine – 1.5-2 mg/kg/d sc • Heparine – 100-120 UI/kg/d до INR 1.5-2.5 х • Венозен филтър • AVK – 3-6 седмици INR (2-2.5)
33
Симптоматично лечение • Dopamine - 2-10 mcg/kg/min • Isoprenaline - 2 mcg/kg/min – вазо и бронходилатация. Внимавай за АКН! • Кислородотерапия • HCHS - 50-100 mg iv – при ниско БСС • Morphine sulphate – 0.1 mg/kg iv • Обемно натоварване с колоидни разтвори - 500 ml
34
Вентилен пневмоторакс Основното в патогенезата му е, че поради изместването на медиастинума се прегъват съдовете, които постъпват в сърцето и навлизането на кръв в сърцето е преустановено.
35
Пневмоторакс
36
Вентилен пневмоторакс
37
Вентилен пневмоторакс
38
КАТ при вентилен пневмоторакс
39
Дрениране на вентилен пневмоторакс
40
Дрениране на вентилен пневмоторакс
Второ междуребрие Ключица
41
Дрениране на вентилен пневмоторакс
42
Дрениране на вентилен пневмоторакс
43
Синдром на долна празна вена Поради притискане на долната куха вена от плода е затруднено постъпването на кръв към сърцето. Необходима е спешна промяна в положението на бременната или родилката – поставянето й на ляво.
44
Синдром на долна празна вена
45
Тампонада на сърцето • Остро настъпващ излив на течности в перикардната кухина, поради което се затруднява диастолното пълнене на сърцето. • Намалената разтегливост директно води до намаляване на ударния обем на сърцето
46
Тампонада на сърцето
47
Тампонада на сърцето
48
Тампонада на сърцето
49
Клинична картина • Триада на Beck: – Глухи тонове на сърцето – Проминиращи шийни вени – Алтерниращ пулс – при дълбоко вдишване изчезва периферния пулс на болния, поради повишаване на налягането в торакалната клетка, и невъзможността сърцето ефективно да се напълни (симптом на Kussmaul).
50
Югуларна венозна дистензия
51
Алтерниращ пулс
52
ЕКГ при тампонада на сърцето • Манифестна депресия на ST сегмента - неспецифична
53
Тампонада на сърцето Сърдечната сянка е уголемена и изгладена
54
КАТ при тампонада на сърцето
55
Ехокардиография Може да се оцени: •Кинетиката на сърдечния мускул •Количеството на излива
56
Ехокардиография
57
Перикардиоцентеза
При доказана диагноза и хемодинамични нарушения се провежда перикардиоцентеза.
58
Перикардиоцентеза
59
Перикардиоцентеза под ЕКГ контрол
60
Фенестрация на перикарда
61