Нефрология в онкологията
Д-р Ж. Филипов
І. Екстраренални тумори и бъбречно засягане ІІ. Бъбречни неоплазии ІІІ. Бъбречни заболявания и неоплазии
І. Бъбречно засягане при екстраренални тумори • • • • • • •
ОБН и ХБН при нео Гломерулно ангажиране Тубулоинтерстициално увреждане Съдово увреждане Остра урикемична нефропатия Ту инвазия и обструкция Медикаментозно увреждане
1.ОБН при малигнени заболявания
Преренална ОБН при неоплазия • • • •
Сепсис Дехидратация Повишена капилярна пропускливост Медикаменти – АСЕ инхибитори, НСПВС
Ренална ОБН • Остра тубулна некроза – исхемия, нефротоксични препарати, ДИК, хемолиза
• ОИН – имуноалергичен (рядко), Ту-инвазия • Съдови увреждания – микроангиопатии , остро радиационо увреждане и др. • Гломерулно увреждане
Постренална ОБН при неоплазии • Интраренална – UA, ЛВ • Екстраренална – фиброза, туморен растеж
2. ХБН при злокачествени заболявания • Гломерулно увреждане - ГН, Амилоидоза, химиотерапия, отлагане на ЛВ
• Тубулно-интерстициално увреждане – отлагания на Иг, инфилтрация, радиация, медикаменти
• Съдово ангажиране • Хронична обструкция
3.Гломерулно засягане – видове и етиология • Мембранозен ГН (testis, pancreas, Ca bronchii, gl. Mammae, colon, ovarium)
• ГН с минимални промени (Hodgkin, non-Hodgkin, тимом, левкемия)
• Мембранопролиферативен ГН (лимфоми, солидни ту) • Бързопрогресиращ ГН(лимфоми, солидни ту ) • ОСГСХ(Hodgkin, non-Hodgkin, тимом, левкемия) • Амилоидоза – хрон. възпалениe, MM, Hairy Cell Leu
Гломерулно увреждане – патогенеза • Отлагане на Ту антигени в бъбрека – мембранозен ГН
• Секреция на активни вещества от Ту – ГН с минимални промени
• Хронично възпаление - амилоидоза
Гломерулно засягане продължение • Клинична картина • Епидемиология • Лечение
4. Тубулоинтерстициално увреждане Ту хормоналн а секреция
Интерстиц иално увреждане Ту – метаболит и
Антитумор ни агенти
5. Остра уратна нефропатия и TLS • Същност – отлагане на кристали UA / СаР отлагания в бъбречните тубули • Патогенеза, спонтанни форми • Патофизиология – UA, К, PO4 , Ca • Клинична картина – олигоанурия, електролитни смущения, СаР отлагания • ДД с друга причина за БН – Uua:Ucreat>1
Рискови фактори От страна на пациента
• Хипокалиемия
От страна на тумора
Висок риск Нисък риск ОЛЛ, ОМЛ
• Хипофосфатемия Голяма • Предхождаща ХБН туморна маса
• LDH>1500IU/l
Са – gl.mammae, ГИТ Малка туморна маса
Бърз растеж Бавен растеж Химиотерап евтична чувствителн ост
Профилактика • Корекция на водноелектролитен баланс
• Алкализиране на урината - риск от СаР преципитати
• Алопуринол • Диуреза над 3 л дневно
• Левкофереза – при Leu >105/мл
Лечение • Корекция на водно-електролитен баланс • Алкализиране на урината - риск от СаР • Корекция на хиперурикемията Алопуринол , рекомбинантна уратна оксидаза – Raspuricase • Диализно лечение
6. Съдови усложнения при Нео • Микроангиопатии – TTP, HUS
• Тромбоза на V. renalis
Микроангиопатии • Етиология – Са – gl. mammae, vetriculi, pulmo, Cisplatin, Mytomicin C, Bleomycin • Клиника – ОБН, Тhr↓, палпируема пурпура, ХА • Лечение – основно заболяване, плазмафереза (медикаментозно обусловени)
Тромбоза на V. renalis • Туморен растеж • Увеличена съсирваемост • Тежка левкоцитоза • Нефрозен синдром
7. Обструктивна нефропатия • Етиология – Ту на отделителна система и полова система, ретроперитонеални Ту / фиброза • Патогенеза – съсиреци, Ту маса, конкременти • Клиника – ОБН, Хронична обструктивна нефропатия
8. Туморна инвазия • Етиология – ОЛЛ, лимфоми, мета • Клинична картина – ХБН, протеинурия, хематурия, ↑↑размер на бъбрека, асимптомно протичане
Лимфом и бъбрек • Дифузно засягане, двустранно (75%) • 6 – 60% бъбречно засягане при аутопсии • Много често липсва клинична проява на бъбречно засягане Journal of the American Society of Nephrology, Vol 8, 1348-1354, 1997
Неходжкинов лимфом – бъбречно засягане
Journal of the American Society of Nephrology, Vol 8, 1348-1354, 1997
Бъбречно засягане при лимфом
9. Парапротеинемии и бъбрек • • • •
Мултиплен миелом Макроглобулинемия на Waldenström Болест на леките вериги Болест на тежките вериги
Мултиплен миелом
Мултиплен миелом • Определение • 20% от болните – продукция само на ЛВ – без хиперпротеинемия • 60% - ИгГ, 20% - ИгА • 1% - ИгМ, ИгД, несекретираща форма
Патогенеза на бъбречното увреждане БЪБР. УВРЕЖДАНЕ ЛВ - нефропатия AL амилоидоза Тубулна дисфункция Остра уратна нефропатия Отлагане на ЛВ Плазмоцитна инфилтрация Контрастна Нефропатия
ПАТОГЕНЕЗА Вътретубулно отлагане на ЛВ Амилоид от ЛВ Директна тубулна токсичност на ЛВ TLS Нодуларна гломерулосклероза, отлагане на ЛВ по БМ рядко Съвместна токсичност на ЛВ и КВ
Клинична картина и лаборатория • Клиника – БН, фрактури, анемия, инфекции, кървене, Ту- формации • Лаборатория – кръв, урина
Болест на Валденщрьом • Същност • Бъбречно засягане – ИгМ – тромби, инфилтрация, мембранопролиферативен ГН І+ІІтип • Клиника – бъбречна – хематурия, протеинурия • Небъбречна симпоматика – лимфаденопатия, зрителни нарушения, ХСМ
10. Медикаментозно увреждане Нефрозен синдром
IL – 2, Mitomycin C
ОТН
Metotrexate, Cisplatin, Streptozocin
ОИН
NSAIDS, АБ
ХУС
Mitomycin C
Интерстициална фиброза
Cisplatin, Ifosfamide
Fanconi
Ifosfamide
11. Радиационен нефрит • Определение – директно увреждане на всички бъбречни структури от йонизиращо лъчение • Класическа 6-12 мес 2000 rads • Хронична – след 10-15 год • При лечение на : Ретроперитонеални Ту, бъбр. Ту, Семинома и др. • Клиника – АХ, ХБН, хематурия, протеинурия, бъбр. атрофия
ІІ. БЪБРЕЧНИ ТУМОРИ
Бъбречен карцином • Честота • Клинична картина – паранеопластични прояви • Класическа триада – болка, хематурия, Ту - маса
• Рискови фактори – затлъстяване, тютюнопушене, ACD при ХД, АДПК • 1/3 от болните - с метастази
Бъбречен карцином
Бъбречен карцином
Клинична картина – най чести прояви
Паранеопластични прояви
ІІІ. Бъбречни заболявания и неоплазии
Бъбречни заболявания и неоплазии • XБН и неоплазии • БЕН и неоплазии • Придобита кистозна болест при ХД • Неоплазии при бъбречна трансплантация
1. ХБН и Неоплазии ! Увеличена честота на Нео на ППС при ХБН ± други органи
• Намален имунитет • ↓ антиоксидантна ефективност • Нарушен синтез на ДНК • Натрупване на токсини – НСПВС и др. • Придобита кистозна болест при ХХДЛ
Нови проучвания Estimated Radiation Exposure from Medical Imaging in Hemodialysis Patients Andreana De Mauri, Marco Brambilla, Doriana Chiarinotti, Roberta Matheoud, Alessandro Carriero ,Martino De Leo
JASN Mar 1, 2011 22: 406
Рентгеново облъчване при ХХДЛ • Rö изсл - връзка с придружаващиге заболявания • Най – високи дози – при млади болни и чакащи бъбречна транспланатция • Най-голяма част от рентгеновата доза се дължи на КАТ • Рентгеновото облъчване – потенциален канцероген
ХБН и Неоплазии - скрининг • Скрининг – Са – простата, бъбрек, пикочен мехур • Очаквана преживяемост на пациента
2.БЕН • ↑↑ честота на неоплазии на отделителната система • Генетични фактори, околна среда
3. Придобита кистозна болест
3. Придобита кистозна болест • Същност • Патогенеза – тубулен блокаж, компенсаторен растеж на тубулни клетки, исхемия • Клиника • Усложнения
4. Бъбречна трансплантация и Нео
5. Неоплазия и БТр • ХХДЛ – повишен риск за Нео • Имуносупресия – повишен риск за Нео • По-дълго изчакване – по-нисък риск от рецидив • Обикновено – 2 години изчакване
Други изчаквателни срокове Без изчакване
Над 2 години
• Са in situ
• Меланома
• Фокална Нео
• Са – gl. Mammae
• Асимптомен бъбречен Са
• Колоректален Са* • Са uteri* * 5 години изчаквателен период
Благодаря за вниманието !!!