Мултидисциплинарен подход при лечението на рак на ректума - настоящи насоки. проф. д-р Т. Делийски дмн, Д-р Д. Димитров дм Клиника по Онкологична хирургия, МУ -Плевен
Първи обучителен семинар по онкология, 25-26.02.2012г., МУ-Плевен
Ректум
Ректумът се намира в малкия таз и цялата негова задна стена е екстраперитонеално разположена, докато горните две трети на предната стена и част от страничните са покрити с перитонеум.
Ректум
Около екстраперитонеалната част на ректума се разполага ректалната адвентиция (adventitia recti, mesorectum). Тя представлява периректална мастна и съединителна тъкан, съдържаща кръвоносни съдове (основно разклоненията на a. rectalis superior и притоците на v. rectalis superior), лимфни съдове и възли, и вегетативни нерви.
Ректум Холандия Англия
Германия
10-15 cm
12-18 cm
5-10 cm
6-12 cm
0-5 cm
0-6 cm
Модифицирано разделение Кореспондира със съвременните нужди на проктологията
Горна трета
Средна трета
Долна трета
By Heald and Salerno
12-15 cm
7-11 cm
1-6 cm
Карцином на ректума
В тази лекция ще дадем акцент върху историческите факти за лечението на карцинома на ректума, как се е изменяло през годините, съвременният подход, принципи и методи на лечение. Ще пропуснем пропедевтичната част за етилиология, патогенеза, генетика, стадиране и др. на заболяването.
Епидемиология на колоректалния рак
Заболеваемостта е твърде вариабилна Европа, Северна Америка, Австралия- заболеваемостта е повисока Първо място сред туморите на стомашно-чревния тракт България-25/100 000
Карцином на ректума
В структурата на раковата заболеваемост карцинома на ректума съставлява - 6,2% при мъжете и 4,7% при жените. Фактическата заболеваемост за изминалите 10 години, 1997-2009г. се е повишила с 5%.
Карцином на ректума
През последните 250г. лечението на карцинома на ректума се е променило драматично. След като се е считало за неизличима болест, въвеждането на мултимодалният подход за локално авансиралите случаи намалява смъртността от 100% под 4% в западните европейски центрове.
Карцином на ректума
Това драматично редуциране на смъртността е възможно благодарение на по-голямото разбиране на анатомията в тази област и патологията на болестта. За да се разбере съвременното лечение е необходимо да се признае постиженията на много хирурзи преди това.
История на хирургичното лечение
Jacques LisFranc през 1826г. извършва първата успешна ексцизия на ректален тумор. В тези години операциите са се извършвали без анестезия, хемостаза и асептични условия. Пациентите са изтърпявали огромна болка и често не са оцелявали от вторичните кръвоизливи. Като цяло първите резултати са доста лоши.
История на хирургичното лечение
През следващите десетилетия много от водещите хирурзи (Billroth, Koher) използват подобна перинеална техника. Операциите вече се извършват в условията на анестезия и асептика.
История на хирургичното лечение
През 1885г. на конгрес на Германското хирургично дружество Kraske представя техника за задна проктектомия. Техниката е удобрена с голямо желание и бързо е възприета.
История на хирургичното лечение
Vincent Czerny през 1884 за първи път опитва да довърши своя операция абдоминално, което е било и първи опит за съчетана абдоминална и перинеална резекция на ректума.
История на хирургичното лечение
Осъзнавайки проблема с високата смъртност, високият процент на рецидивите до 6-ят месец Ernest Miles публикува през 1908г. сп. Lancet нов оперативен подход в лечението на рака на ректума:
Радикална абдоминоперинеална резекция на ректума (АПР)
Sir William Ernest Miles
Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума (АПР)
Miles въвежда не само нова оперативна техника, но и оспорва традиционна анатомията на ректума и ануса. Той препоръчва поширока мезентериална лимфаденектомия с цел намаляване на рецидивите. Дефенира и 3 посоки на разпространение на карцинома: нагоре, странично и надолу
Цилиндричен тип метастазиране
Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума
По този метод са се оперирали всички локализации от ректосигмоидалната област до ануса. Била е извеждана задължителна дефинитивна колостома. •Препарат от радикална абдоминопперинеална резекция на ректума по Miles
Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума
Въвеждат се много модификации на тази операция. Постига се намаляване на рецидивите до 50%. С усъвършенстването на анестезията и кръвопреливането след Втората световна война интраоперативната смъртност намалява от 39 до 9%.
Сфинктеро запазващи операции
Въпреки масовото навлизане на операцията на Miles и подобрението на онкологичните резултати много автори оспорват свръхрадикалността на този подход, както и съпътстващите свръхболезненост, пикочо-половата дисфункция, постоянната колостома и психосоциалните последици.
Сфинктеро запазващи операции
Donald Balfour заедно с Charles Mayo в началото на 20 –ти век описват ‘‘tube support’’ анастомоза между сигмовидното черво и ректума. Поради честите инсуфициенции и рецидиви техниката не е широко възприета.
Сфинктеро запазващи операции
Henri Hartmann през 1923г. описва операция при двама пациенти с повисока локализация на тумора, като постига по-малко кръвозагуба от АПР, отстранява тумора с част от ректума и се извежда колостома, а дисталната му част остава в малкият таз.
Сфинктеро запазващи операции
Поради предполагаемата помалка радикалност и запазването на колостомата за пациента операцията е отхвърлена в този период на ректалната хирургия.
Сфинктеро запазващи операции
Claude Dixon ръководител в Mayo clinic през 1948г. описва операция, при която отстранява тумори локализирани от 20 до 6 см от ануса и след това възстановява континуитета на дебелочревника. При 426 случаи той получава сходни резултатие по отношение на рецидиви, смъртност и 5 годишна преживяемост спрямо АПР.
Предна резекция на ректума
Постепенно операцията на Dixon измества фокуса от свръхрадикализма на АПР към сфинктеро-съхраняващия подход при операциите. Предната резекция на ректума се превръща в стандарт за средни и горни локализации на карцином на ректума.
Ниски предни резекции на ректума
През 1970г. Alan Parks публикува техника за “преанални анастомози”при ниски локализации на карцинома, като възстановява пасажа с коло-анална анастомоза. Техниката е използвана при 76 пациенти като постига сходни с АПР резултати по отношение онкологична сигурност и 5 год. преживяемост, но пациентът е без колостома.
Хирургични съшиватели
Съшивателите имат огромна роля в развитието на ректалната хирургия. Пионери в използването на съшиватели са руските хирурзи. Разработени и внедрени са от “Научният институт за експериментална хирургия, апаратура и техника”. На специализация в Русия през 1958г. Mark Ravitch(Американски детски хирург) открива широките възможностите на тяхната употреба.
Хирургични съшиватели
Той прави няколко модификации на съшивателите като презареждането, престерилизирането, патроните за еднократна употреба и др. През 1977г. Американска компания патентова end-to-end anastamosis (EEA) съшиватели, като така прави революция в гастроинтестиналната хирургия.
Тотална мезоректална ексцизия (ТМЕ)
До 1980г. тъканите около ректума и малкият таз са изрязвани безцеремонно, най-често с груба техника асистирана с ръка. Повече от половината случаи са имали позитивни латерални резекционни линии и повече от 85% са развивали рецидиви.
ТМЕ
В началото на 80те години Richard Heald разработва техника на мобилизиране на ректума базирана на неговата ембриология, която той нарича ТМЕ.
ТМЕ
Той пропагандира за отстраняване на тумора и мезоректума en block до нивото на m.levator ani по остър начин при пряка видимост.
Резекционни линии
През 1951г. Goligher, Dukes, and Bussey препоръчват дисталната резекционна линия под тумора да е 5 см, което е напълно достатъчно за радикалността на операцията. През следващите десетилетия препоръката за дисталната резекционна линия намалява до 2 см.
Адювантно лечение
Предствалява допълнение към основното, първичното лечение на болестта. След като е извършено оперативното лечение задачата на адювантното лечение е да предотврати рецидиви и метастазиране поради окултно заболяване.
Адювантно лечение
Въпреки, че първи данни за ползата от адювантното лъчелечение при карцином на ректума са от 1914г. то става стандарт заедно с химиотерапията едва през 90-те години на 20 век.
Съвременно лечение
Мултидисциплинарният подход в лечението на карцинома на ректума доведе до подобряване на онкологичните и функционалните резултати, като повиши качеството на живот на пациентите.
Съвременно лечение
В съвременната диагностика и лечение на карцинома на ректума се интегрират усилията на няколко клинични дисциплини: образна диагностика гастроентерология клинична лаборатория патоморфология хирургично лечение лъчелечение химиотерапия
Неоадювантно лечение
Лечението приложено като първо преди основното лечение (найчесто това е хирургичното). В неоадювантен план могат да бъдат приложени-лъчелечение, химиолечение и хормонолечение.
Неоадювантно лечение Незадоволителнителните резултати от самостоятелното хирургично лечение на локално авансиралия карцином на ректума, са довели до търсене на допълнителни методи каквито са предоперативното лъчелечение и химиолъчелечение.
Неоадювантно лечение
Предоперативното лъчелечение е с доказан ефект върху локалния туморен контрол, като редуцира трикратно честотата на локалните рецидиви. Ефектът се свързва с намаляване на туморния обем както за областта на първичния тумор, така и за микро или макрометастазите в регионалните лимфни възли.
Неоадювантно лечение
Комбинирането на лъчелечението и химиотерапията в предоперативен план е сравнително нов метод, явил се от необходимостта да се повиши ефективността на самостоятелното
Неоадювантно лечение
Добавянето на химиотерапия към предоперативното дребнофракционирано лъчелечение води до: по-висок процент пълни патоморфологични ремисии от 516%; по-висока степен на туморна регресия; Handbook of Evidence based radiation Oncology по-добър локален контрол 80-95%;
преди
ЛЛ
след ЛЛ
ТМЕ
Редица проучвания показват ползата на TME, и това се смята от мнозина, че е процедура на избор за управление на радикалното хирургично третиране на рака на долната и средна трета на ректума.
ТМЕ
Големи проучвания за предните резекции на ректума с TME показаха намаление на общата честота на рецидивите на по-малко от 10%. Докато при конвенционалната хирургия и не отстраняване на целия мезоректум по остър начин локалните рецидиви надхвърлят 30%.
ТМЕ
Циркумференциална граница
С TME се опитваме не само да дисецираме участващите лимфни възли, но и адекватно да отстраним ректалния тумор с чиста, радикална циркумференциална резекционна линия. Тази циркумференциална граница е доказано, че е поважна по отношение на риска от местните регионални рецидиви от дистална граница на лигавиците.
Циркумференциална граница
При дисецирането извън ректалната фасция е необходимо да се постигне негативна циркумференциална граница и запазване целостта на ректалната фасция и адвентиция. Това гарантира найдобри онкологични резултати.
Циркумференциална граница
Позитивна циркумференциална граница
Колко добър е Вашият хирург?
Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial Phil Quirke, Robert Steele, John Monson, Robert Grieve, Subhash Khanna, Jean Couture, Chris O’Callaghan, Arthur Sun Myint, Eric Bessell, Lindsay C Thompson, Mahesh Parmar, Richard J Stephens, David Sebag-Montefiore, on behalf of the MRC CR07/NCIC-CTG CO16 trial investigators and the NCRI colorectal cancer study group* Lancet 2009; 373: 821–28
Макроскопска оценка на хирургичният резектат
Мезоректален план на – интактен мезоректум с гладка повърхност и минимални до 5 мм дефекти, интактна циркумференциална граница. Интрамезоректален план – груби дефекти по мезоректума, не е видим muscularis propria, циркумференциалната граница не е цялостна. Muscularis propria план – големи дефекти на мезоректума до muscularis propria, непълна и прекъсната циркумференциалната граница.
План на мобилизация
Мезоректален план 53%
Интрамезоректален план 34%
Muscularis propria план 13%
•Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial •P. Quirke et all., Lancet 2009; 373: 821–28
Локални рецидиви
За локално авансирали случаи на карцином на ректума (Т3 и Т4) използването на неоадювантно лъчелечение и лъчехимиолечение с последваща качествена предна резекция на ректума с ТМЕ (негативни циркумференциална и дистална резекционни линии) води до намаляване на локалните рецидиви, увеличаване на 5 год. преживяемост, повече възможности за сфинктеросъхраняване и по-добри функционални резултати.
Тазова лимфна дисекция ? Верни
на схващанията си от преди 20 и повече години хирурзите от редица страни пропагандират и извършват рутинна малкотазова лимфна дисекция сходна в някои случаи на тази извършвана при гинекологичните карциноми. Отделни съобщения за дисекция извън региона на a.mes. inferior се правят предимно от японската школа.
Тазова лимфна дисекция ?
Японските автори възприемат латералните лимфни възли като регионални и ги включват в обема на лимфна дисекция и хирургично отстраняване. С това се цели подобряване на локалния контрол и преживяемостта.
Тазова лимфна дисекция ?
Ueno H., H. Mochizuki, Y. Hashiguchi, M. Ishiguro, M. Miyoshi, Y. Kajiwara, T. Sato, H. Shimazaki, K. Hase. Potential Prognostic Benefit of Lateral Pelvic Node Dissection for Rectal Cancer Located Below the Peritoneal Reflection. Annals of Surgery • Volume 245, Number 1, January 2007
Лапароскопски асистирана предна резекция на ректума
През последните 10г. навлиза и лапароскопската техника за осъществяването на предна резекция на ректума с ТМЕ. Ясно се открояват предимствата на този метод в бързото възстановяване на пациентите, по-малкия болничен престой, по-бързата социализация на пациента, по-малката следоперативна болка, по-малка кръвозагуба и др.
Лапароскопски асистирана предна резекция на ректума
В света остават дискутабилни някои въпроси относно тази методика като: онкологичната сигурност на подхода, прогнозата и 5 годишната преживяемост на пациентите, качеството на лимфната дисекция, качеството на тоталната мезоректална ексцизия, дългият период на обучение и др. Към момента в света се провеждат много рандомизирани проучвания, които сравняват отворената срещу лапароскопската техника.
Conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer (CLASICC)
Не е установена разлика по отношение на три годишната обща преживяемост, преживяемост без заболяване и проценти рецидиви. Въпреки, че се регистрира почесто позитивна циркумференциална граница в групата с лапароскопската предна резекция, но не се отчита повишена честота на рецидивите.
Guillou P., et all, Short-term endpoints of conventional versus laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718–26
Лапароскопска предна резекция
Роботизирана предна резекция на ректума
Със сходни предимства е и асистираната с робот предна резекция на ректума. Също така все още се дискутират и въпросите с онкологичните прогностични параметри след такава хирургия.
Роботизирана предна резекция на ректума
Разполага с 3-D визуализация за работа на полето, пореалистичен и инстинктивен инструмент с 7-степенен диапазон на движение, елиминиране на тремора, което осигурява по-голяма сигурност и точност при работата в
Трансанална ендоскопска микрохирургия - ТЕМ
При карцином на ректума in situ и Т1 през последните 6-7 години навлезе и бързо се наложи ТЕМ техниката. След предварително диагностициран и стадиран тумор с ендоректален ултразвук или ЯМР трансанално е възможно ексцизирането на тумора с околна цяла дебелина на стената на ректума.
ТЕМ
С пожелание за повече неуморимост!
Библиография 1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
9.
10.
Quirke P. et all.,. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009; 373: 821–28 Guillou P., et all, Short-term endpoints of conventional versus laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718–26 Williams G., Standards and Datasets for Reporting Cancers-Dataset for colorectal cancer, The Royal College of Pathologists (2nd edition) September 2007 Galler A.,et all., Rectal cancer surgery: A brief history, Surgical Oncology 20, 2011; 223–230 Heald R. et all Rectal Cancer - The Basingstoke Experience of Total Mesorectal Excision, 1978-1997. Arch Surg. 1998; (133): 894-899 Heald RJ, Moran BJ. Embryology and Anatomy of the Rectum. Seminars in Surgical Oncology; 1998;(15): 66–71 Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenberg EK, van de Velde CJ, van Krieken JH. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one but two millimeter is the limit. Am J Surg Pathol; 2002 ; (26): 350 –357 Михайлова И., Предоперативно самостоятелно и комбинирано с химиотерапия лъчелечение при локално авансирал карцином на ректума, Колопроктология, Варна 2011г. Enker WE, Havenga K, Thaler HT, Cohen AM, Total Mesorectal Extision with Pelvis Anatomic Preservation in the Operative Treatment of Rectal Carcinoma. In: Soreide. O. Edt. Rectal Cancer Surgery. Springer, 1996; 220-241 Salerno G, Sinnatamby C, Branagan G, Daniels IR, Heald RJ, Moran BJ. Defining the rectum: surgically, radiologically and anatomically. Colorectal Dis; 2006; 8(Suppl 3): 5– 9