Д-Р ЕЛЕНА ПОРЯЗОВА, MD, PhD 2012
Катедра по Обща и клинична патология Медицински Университет – Пловдив УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД – Пловдив
ВЪВЕДЕНИЕ:
Сред органите в малкия таз, яйчниците са сравнително често място за развитие на метастази. Причините за това са различни, като кръвоснабдяването играе особено важна роля. По-често се срещат при млади жени, в репродуктивна възраст, отколкото след менопаузата.
Участието на яйчниците в процеса на разпространение на злокачествените новообразувания не е от голямо клинично значение, предвид тяхната функция в организма и често безсимптомно протичане. Въпреки това овариалните метастази са важен клиничен проблем, тъй като те могат да бъдат сгрешени с първични тумори на яйчниците.
Такава погрешна диагноза е често срещано явление, защото метастазите в яйчниците могат да приличат на първичните тумори по много белези. Тези грешки могат да бъдат сведени до минимум с нужното внимание на базата на клинични, макроскопски и хистологични особености.
Пациенти, подложени на лапаротомия по повод на хистеректомия с оваректомия или резекция при перитонеални метастази, са често обект на биопсично изследване с последваща необходимост от имунохистохимично изследване, особено когато липсват клинични данни за предшестваща операция или първичен тумор. Още повече, че при тях е наложителна постоперативна лъче- и химиотерапия.
Едно от предизвикателствата за хирурзи, онколози и патолози е диагностицирането на първичното огнище в случаи с яйчников тумор и при карциноматоза на перитонеума. Точната хистопатологична диагноза е от съществено значение за правилната схема на последващото лечение.
Интегрираното клинико-патологично изследване, като анамнеза, оперативна находка, двустранност на процеса, предишни цитологични и биопсични резултати, клинично протичане, биха допринесли за по-прецизна диагноза. За съжаление възможностите на рутинното светлинномикроскопско изследване в тези случаи са твърде ограничени. Дори хистохимичните реакции не помагат за пълно изясняване на случаите.
Имунохистохимичното изследване е единственият обективен метод за изясняване хистогенезата на тумора. За изследване на пациенти с окултно първично огнище на карцином е общоприето, че имунохистохимичната оценка на биопсичния материал е полезен и рентабилен метод за диагностика, в сравнение с радиологични и ендоскопски методи.
Туморните метастази в яйчниците се разпространяват по кръвен, лимфен път или трансперитонеално.
Практически липсата на строги и общоприети международни стандарти за доказване на произхода на аденокарциномите, създава условия за употребата на разновидности в критериите на различните изследователски групи.
Алгоритмичният и вероятностният подход и използването на детайлна база данни се препоръчва за ефективна оценка.
Метастатичен тумор в яйчника
Карциноматоза на перитонеума
Хистохимични оцветявания:
PAS реакция: за доказване на кисели мукополизахариди и при актиномикоза
Grocott: за микотични инфекции
Ziel-Neelsen: за микобактерии (туберкулоза)
van Gieson: за колагенови влакна при наличие на фиброза
Конгорот: за амилоид (първична / вторична амилоидоза);
Перлс реакция: за доказване на хемосидерин фон Kossa: при наличие на калцификати
Макроскопско описание:
Метастазите от аденокарцином на дебелото черво обикновено имат обширни некрози с или без кавитация.
Муцин-секретиращи аденокарциноми най-често са с произход от стомашно-чревния тракт, панкреаса, гърдата или са първични тумори на яйчниците. Те са със слузест вид, лъскави, жълти на цвят туморни маси.
Метастазите от аденокарциноми на маточното тяло обикновено са сиво-розови на цвят, мековати възли, прошарени от некроза и кръвоизливи.
Бъбречно-клетъчният карцином, метастазирал в яйчниците, обикновено се представя като жълт възел, с мековата консистенция.
Метастазите от саркоми и малигнени лимфоми обикновено имат сива, блестяща срезна повърхност, подобно на "рибе месо".
Метастазите от ангиосаркоми са с тъмно червена, хеморагична повърхност, докато тези от малигнен меланом имат тъмно кафяв до черен цвят.
Метастазите от плоскоклетъчен карцином на маточната шийка имат сива и суха повърхност с малки зони на некроза.
Хистологични белези на метастази в яйчниците:
Наличие на стромална инвазия
Микроскопични депозити от туморни клетки по повърхността на яйчника
Обилие от лимфо-васкуларни туморно-клетъчни емболи
Клетки тип “пръстен с камък”
Билатерални туморни огнища
Обилно количество муцин и други
Нито един белег обаче не е строго специфичен
Критични трябва да бъдем и към резултатите от ИХХ-изследване
-наличие на фалшиво позитивни или негативни резултати
-ИХХ-профили на туморите с една и съща локализация и хистогенеза не винаги са еднакви
Метастази от Колоректален карцином
Метастазите му наподобяват ендометриоиден аденокарцином на яйчника
Двустранно ангажиране на яйчниците
Често се срещат стари, обширни некрози
Хистологично наличие на крибриформени структури
Изразен клетъчен атипизъм
ИХХ-СК20+, CDX2+,СК7–, СЕА+, Са125–
Метастатичен аденокарцином от дебелото черво. Яйчниците са ангажирани двустранно от солидни туморни маси.
Метастатичен аденокарцином от дебелото черво. Наличие на фокусна сегментна некроза на жлезата и луминални некротични отломки, (т.н."мръсни некрози ")
Нодуларен модел на растеж (а), жлези инфилтрират десмопластична строма (b), или показват модел на "венец " с "мръсна некроза" (c). Други тумори симулират първични тумори на яйчника с тубуларен растеж и разрушена базална мембрана (d).
CK7
/CK20 профил
Метастатичен колоректален аденокарцином в яйчника с наличие на стромална лутеинизация.
ИХХ-изследване, силна CK20 позитивност.
Метастатичен колоректален аденокарцином в яйчника с обширна некроза.
ИХХ-мембранозна и фокусна ядрена B-catenin позитивност.
ИХХ-изследване, КРК, CDX2+, дифузна ядрена позитивност, силен интензитет.
Интраабдоминална десмопластична реакция, ниско диференциран КРК, изобилие от фиброзна строма.
Ендометриоиден аденокарцином на яйчника Ниско диференциран ендометриоиден, аденокарцином (A), зони на плоскоклетъчна диференциация (B), диференциация в посока на клетките на Сертоли и Лайдиг (C), вретеновидно- клетъчна диференциация (D). ИХХ-СК7+, СК20–, СЕА–, Са125+ Възможна е фокусна позитивност за СК20, чревна диференциация.
Позитивност на ИХХ-маркери при метастази от КРК и ЯК % 100 80 60
КРК ЯК
40 20 0
СК 7 СК 20 СЕА
БК- Я БК- М
Разпределение на СК7/СК20 позитивността при метастази от КРК и ЯК % 100 80 60
КРК
40
ЯК
20 0
СК7+/СК20- СК7-/CK20+ СК7+/СК20+ СК7-/CK20-
Стомашен аденокарцином
Двустранен процес в яйчниците
Най-често е солиден тумор
Може да наподобява на фибром
Signet ring карцином с фиброзна хиперцелуларна строма ("Krukenberg тумор"), СК7+, СК20–, ЕМА+
Особена тенденция за метастазиране при бременност
При наличие на малък тумор в стомаха или Ca in situ
А, метастазирал карцином на стомаха, срезната повърхност показва, че тумора заема почти цялата яйчникова строма. Мултинодуларна желеподобна туморна маса с кистозна дегенерация е очевидна. Б, Krukenberg тумор. Раковите клетки инфилтрират стромата на яйчниците. Виждат се клетки тип “пръстен с камък”.
Krukenberg тумор. Срезната повърхност се състои от масивна бледо-жълта тъкан с фокална киста.
Тубуларен Krukenberg тумор. Тубуларните жлези са тапицирани с подчертано атипични клетки. Интертубуларно се намират лутеинизирани стромални клетки, подобни на Сертолиевите и Лайдиговите клетки на яйчника. Krukenberg тумор. Многобройни пръстен с камък клетки с бледа, оптически празна цитоплазма са разположени неравномерно в туморната строма.
Krukenberg тумор. Нодуларна хиперцелуларна област, съдържаща много клетки тип “пръстен с камък” (а), съпоставена с хипоцелуларна и оточна зона в същия яйчник (б).
(ГИ
-тип епител) Интрагландуларна епителна пролиферация, инфилтративен растеж (а), дифузна CK7+ (б), фокална CK20+ (в).
(Стомашен аденокарцином) крибриформен модел на растеж, разрушени базални мембрани.
Първичен серозен яйчников аденокарцином
Овариален карцином, резекция след химиотерапия. (A) остатъчни туморни клетки има в изобилие, светла цитоплазма. (Б) Туморни клетки с атипични ядра се намират в изобилие сред фиброзна строма с хронична възпалителна инфилтрация.
Муцинозен аденокарцином на яйчника
Зони в рамките на един и същи тумор на яйчниците: муцинозен кистаденом(A), гранична малигненост, (Б), интраепителен карцином (C), на границата тумор с микроинвазия(D), тубуларен аденокарцином(E) и зона с инфилтративен растеж(F).
Серозен аденокарцином на яйчника Ниско диференциран серозен карцином (A) с гигантски туморни клетки (Б). Туморът показва ИХХ ядрена WT1 позитивност (C). За разлика от ниско диференциран ендометриоиден аденокарцином (D).
FIGURE 1
Стена на киста, тапицирана с муцинозен епител, разделен от фиброзната строма на яйчниците и области с инвазивен растеж.
Атипични, хиперхромни ядра с множество атипични митотични фигури и апоптотични телца, интрагландуларен крибриформен строеж
Панкреатичен аденокарцином
Двустранен процес в яйчниците
Малък тумор в тялото или опашката на панкреаса или липсва такъв
Карциноматоза на перитонеума
Имитира първичен перитонеален тумор
Лимфо-васкуларни метастази
ИХХ-СК7+, СК20–
Жлези, инфилтриращи десмопластична строма (а) и повърхностно кортикално обхващане на яйчника от карцинома (в); може да расте тубуларно (с) при муцинозна компонента може да прилича на тумор от стомашно-чревен тип (d).
Аденокарцином на панкреаса с метастази в яйчника. В тази зона епителът е добре диференциран, със светла цитоплазма и имитира първичен муцинозен кистаденом на яйчниците.
ИХХ-изследване на Метастатичен бъбречноклетъчен карцином, светлоклетъчен вариант. в яйчника, силна позитивност с бъбречно-клетъчен карцином (RCC) маркер.
Метастатичен бъбречноклетъчен карцином, светлоклетъчен вариант.
Светлоклетъчен карцином на яйчника (A) Светлоклетъчен карцином на яйчниците с папиларна архитектура и еозинофилна хиалинна строма. Тубуларна форма (В) и солидни(C) модели на растеж също са чести. Клетки, подобни на кабър или подкова на обувка са също характерна особеност (D).
Метастази от преходно-клетъчен карцином на пикочния мехур и бъбречно-клетъчен карцином
Сиви или жълти, множествени, трошливи туморни маси
Зони с кръвоизливи и некрози
Злокачествен тумор на Бренер. Големи, гъсто разположени, неправилни агрегати от атипични преходни клетки инфилтрат стромата. Вмъкнато: гнездо на доброкачествена компонента на Бренер, намерена в околностите на злокачествен тумор на Бренер.
Преходно клетъчен карцином. Многобройни папили с гладки луминални граници.
Преходно клетъчен карцином. Представена е киста, тапицирана от дебел слой атипични епителни клетки.
Аденокарцином на апендикса и Pseudomyxoma Peritonei
Двустранен процес
По-често десностранно
По-малък от 10сантиметра
Хиперцелуларна строма ("Krukenberg тумор")
Аденокарциноиден тип
CK7 - обикновено CK20 +
Pseudomyxoma Peritonei Дифузна муцинозна материя, множествени възли сред перитонеума, периапендикуларна маса
Pseudomyxoma peritonei съставен от умерено диференциран жлезист епител, вграден в изобилие от муцинозна материя, продуцирана от същия епител.
Яйчниците са ангажирани в разпространението на pseudomyxoma peritonei. Изобилен муцинозен материал, съдържащ ниско диференциран епител на повърхността на яйчника. Характеристиките често имитират граничен муцинозен кистаденом.
Мукоцеле на апепендикса ДД-дупликационна киста, оментална или овариална киста, периапендикуларен абсцес
СК20+
Апендикс-чревен тип епител(а), карциноиден / adenocarcinoid модел (б), класически Signet карцином(в).
Туморът
може да симулира първичния тумор на яйчниците муцинозен (A), но липсата на изразяване на CK7 (б) в съчетание с дифузен израз на CK20 (в) разграничава тези тумори от първичните тумори на яйчниците, муцинозни.
ТЕРАТОМ: Отрицателна за CK7 (с) и дифузното положително за CK20 (d).
Карцином на гърдата
Метастатичен инвазивен дуктален карцином на гърдата в яйчника.
Метастатичен лобуларен карцином на гърдата в яйчника. Туморът нахлува в стромата около хилусните кръвоносни съдове ( а). На по-голямо увеличение-индианска нишка инфилтрация (б).
Ендоцервикален аденокарцином
Едностранен тумор
Среден размер 13 см
'' обичаен тип "→ HPV-свързани, жлези, показващи ендометриоидна и / или муцинозна диференциация
CK7: + CK20: - P16 + HPV: + (обикновено)
Вилогландуларен модел на растеж, симулиращ първични овариални атипични пролиферативни тумори, муцинозен или добре диференциран карцином (а), свързан с HPV-тип ендоцервикален аденокарцином. Обикновено се състои от хибридна диференциация, ендометриоидна и муцинозна, съставен е от псевдостратифицирани клетки с хиперхромни продълговати ядра, множество митотични фигури в луминалната половина на клетката, както и на базални апоптотични телца (стрелки) (в).
Дифузна силна експресия на p16 (ядрена, както и цитоплазмена), (с) е характерно и се свързва с наличието на висока степен на HPV ДНК, които могат да бъдат открити при ин ситу хибридизация (d).
Заключение: Карциномите на яйчниците включват хетерогенни група неоплазми, всеки с различна патогенеза и биологично поведение. Метастазите от аденокрациноми в яйчниците са също толкова разнообразни. По наши наблюдения най-слабо диференцираните аденокарциноми на яйчниците са от серозен тип; WT1 имунохистохимично оцветяване може да бъде полезен метод за потвърждение. ИХХ-изследване е обективен и рентабилен метод за диференциална диагноза на метастази от аденокарциноми в яйчниците. Трябва да бъдат изследвани поредица от срезове и клетъчни области в рамките на един аденокарцином.
Овариален
Колоректален
Стомашен
Панкреатичен
Апендициален
Препоръчителна схема за диагноза на метастази от аденокарциноми с неизвестно първично огнище в перитонеума
КРК
ЯК