Тежък панкреатит д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение Тежкият остър панкреатит е възпалителен процес на панкреаса, който обхваща и други съседни и по-далечни тъкани и органи. Усложненията, свързани с неговото развитие могат да са локални, регионални и общи.
2
Локални усложнения • • • • • •
Псевдокисти Абсцес Панкреасна некроза Кръвоизливи Венозна тромбоза Псевдоаневризма
3
Общи усложнения
Панкреатит =SIRS
Сепсис
Инфекция
4
Патофизиология
• • • • •
Активиране на трипсина, водещо до активиране на: Каликреинкиназите - оток и възпаление Химотрипсин - оток, съдови нарушения Еластаза - съдови нарушения, хеморагии Фосфолипаза А - нарушения в коагулацията Липаза - мастна некроза 5
Клинична диагноза • В 80% диагнозата остър панкреатит може да се постави при соматичното изследване на пациента • Важно е да се направи оценка на тежестта и наличието на инфекция
6
Лабораторна констелация • Левкоцитоза - 10-29 x 109/l • Хематокритът отначало е увеличен, а в последствие - спада • Хипергликемия • Хипокалциемия • Хипокалиемия • Метаболитна алкалоза 7
Лабораторна констелация • Хипоалбуминемия • Повишена LDH • Увеличена серумна липаза - висока специфичност, и ниска чувствителност • Увеличена панкреасна серумна амилаза – ниска специфичност и чувствителност • CRP – над 150 mg/l след 48 h 8
Диагноза на тежък панкреатит • • • •
Оценка по Ranson над 3 точки Оценка по APACHE II над 8 точки CRP над 150 mg/l Манифестна органна недостатъчност: – Дихателна недостатъчност – PaO2<60 mmHg – Сърдечносъдова – САН<90 mmHg – Бъбречна недостатъчност – креатинин > 200 mcmo/l – Нарушена хемостаза 9
Критерии на Ranson При приемането: • Възраст > 55 години • Левкоцитоза > 16 000 х 109/l • Кръвна захар > 11,1 mmol/l • ASAT повишена над 6 пъти • LDH повишена над 1.5 пъти
10
Критерии на Ranson Първите 48 часа: • Спадане на Ht с повече от 10% • Хипокалциемия < 2 mmol/l • PaO2 < 60 mmHg • Секвестрация на течности > 6000 ml • Азотемия • Метаболитна алкалоза - BD > 4mmol/l 11
Диагноза на тежките панкреатити • Остатъчна некроза на повече от 30% от панкреатичната жлеза при КАТ изследване • Проведена КАТ насочена пункционна аспирационна биопсия на панкреаса
12
Терапевтичен подход • Симптоматична терапия • Мониторинг на усложненията • Установяване и отстраняване причината
на
13
Терапевтичен подход • Остра дихателна недостатъчност: – Нарушена подвижност на диафрагмата – ARDS – Двустранни плеврални изливи
• Лечение: – Кислородотерапия – Механична вентилация
14
Терапевтичен подход • Сърдечносъдова недостатъчност: – Хиповолемия – абсолютна и относителна – Вазоплегия – Миокардиодепресия
• Лечение: – Прецизен баланс на течности – Симпатикомиметици
15
Терапевтичен подход • Остра бъбречна недостатъчност: – Хиповолемия – абсолютна и относителна – Нарушена бъбречна перфузия – Миокардиодепресия – Диселектролитемия
• Лечение: – Поддържане на хомеостазата – Диуретична терапия 16
Терапевтичен подход • Нарушена хомеостаза: – Хиповолемия – абсолютна и относителна – Диселектролитемия – Нарушена изоосмия – Нарушена изохидрия – Нарушено хранене
• Поддържане на хомеостазата: – Парентерално или ентерално хранене 17
Терапевтичен подход • Ентерално хранене с двойна сонда, даваща възможност за едновременна аспирация на стомашното съдържимо и приложение на хранителния субстрат в дванадесетопръстника
18
Симптоматична терапия • • • • • •
Обезболяване - Pethidine Антагонисти на протонната помпа? Somatostatine, Glucagon, Indometacine? Прясно замразена плазма НМХПрофилактика? Де-ескалационна антибиотична терапия при доказана панкреасна некроза 19
Терапевтичен подход • Отстраняване на инфектираните некрози чрез оперативна лапаротомия • Алтернативни техники: – Перкутанна аспирация – Ендоскопска аспирация – Лапароскопски методи
20
KAT при панкреатит
21