Перитонити д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение Възпалителен процес на лигавицата на коремната кухина и лежащите в нея тъкани и органи В зависимост от причината той може да бъде: •Инфекциозен •Стерилен - химически, механичен 2
Класификация • Първичен (спонтанен) – бактериална транслокация при цироза на черния дроб • Вторичен – на базата на патологичен процес във висцерален орган • Третичен – при имунокомпрометирани пациенти персистираща или рекурентна инфекция след адекватна начална терапия 3
Чревна флора • • • • • •
Bacteroides Clostridia Eubacteria E. coli Enterococcus Streptococcus
1011/mg 1010/mg 1010.5/mg 108/mg 107.5/mg 106/mg
4
Органни поражения • • • •
Дихателна система Сърдечно-съдова система Отделителна система Стомашно-чревен тракт
5
Органни поражения • Сепсис • Септичен шок • Синдром на множествена органна дисфункция и недостатъчност
6
Дихателна система • Нарушена белодробна вентилация: – Промяна на белодробната разтегливост и съпротивление – Ателектази от повишено вътрекоремно налягане – Намален ФОК – Деструкция на алвеоларни клетки
• Нарушена дифузия
7
Дихателна система • Нарушения в разпределението на съотношението вентилация/перфузия и av шънтиране • Хипоксия • Хипервентилация/хиповентилация • ARDS • Остра дихателна недостатъчност
8
Лечение на ОДН • Ранна механична вентилация • Намаляване на интраабдоминалното налягане • Обезболяване и симпатикусова блокада • Рехабилитация и кинезитерапия
9
Сърдечно-съдова система • Тахикардия • Дехидратация и намалено венозно връщане • Увеличен или намален МОС • Артериална системна хипотония • Белодробна хипертония • Шок 10
Терапия на ССНедостатъчност • Адекватно обемно заместване • Симпатикомиметици • Nitroglycerine?
11
Отделителна система • Нарушена перфузия и гломерулна филтрация - олигурия под 30 ml/h • Повишено интраабдоминално налягане • Повишени токсични метаболити: – Повишаване на серумната урея – Повишаване на серумния креатинин – Осмоларитет U/Pl < 1.6
• Бъбречна недостатъчност 12
Терапия на ОБНедстатъчност • • • • •
Хемодинамична стабилизация Dopamine? Mannitol? Други диуретици Ранна диализа и хемофилтрация или CRRT
13
Гастро-интестинален тракт • • • • • • •
Локална хипоксия Повишена симпатикова активност Непропорционален бактериален растеж Бактериална транслокация Чревна непроходимост Нарушена чревна перфузия Проникване на токсини в циркулацията 14
Паралитичен илеус • Загуба на течности в т.н. “трето пространство” • Гастро-интестинална атония • Бактериална транслокация
15
Определение • Липса на физиологична подвижност на гастроинтестиналния тракт, водеща до нарушения в пасажа на чревното съдържимо. • Трябва да се различава от механичната чревна непроходимост, при която са налице анатомични бариери, нарушаващи нормалния пасаж.
Физиология • Координираните контракции на ГИТ по време на гладуване се наричат мигриращи моторни комплекси и са разделени в три фази: – Фаза на почивка – Периодични контракции амплитуда – Вълни с високо налягане
с
умерена
Физиология • Когато в червата попадне някаква храна, организираните комплекси изчезват и тя се предвижва от контракции на гладката мускулатура на ГИТ.
Клинични прояви • • • •
Непоносимост към храна Гадене Повръщане Запек
Клинични видове • Адинамичен (паралитичен) илеус • Спастичен – рядък - при порфирия и оловно отравяне • Исхемичен – при пациенти с нестабилна хемодинамика и нарушена тъканна перфузия (неоклузивна мезентериална исхемия)
Заключение • Илеусът може да доведе до тежки нарушения и нежелан изход, ако не бъде своевременно разпознат и лекуван. • Диагностичните критерии не са ясни • Неправилната диагноза води до ненужно лишаване на пациентите от нормално ентерално хранене или нецелесъобразно прилагане на тотално парентерално хранене • Правилното разбиране на патофизиологичните механизми, водещи до развитието на илеус позволява прилагането на ефективно лечение
Поведение • Поддържането на адекватна хемодинамика позволява осигуряването на ефективна тъканна и органна перфузия • Приложението на екзогенни катехоламини подпомага развитието на илеуса • Адекватно заместване на загубените течности. Хиперволемията може да доведе до оток на чревните структури, намален кръвен ток и повишено интраабдоминално налягане
Поведение • Корекцията на диселектролитемията е животоспасяваща. Хипокалиемията може да доведе до нарушаване на нормалните мускулни контракции и нервната деполяризация • Избягване на опиеви аналгетици. Морфинът и другите опиоди намаляват координираните контракции на ГИТ и забавят пасажа. Това е особено силно изразено при постоперанти
Поведение • Поддържане на адекватен енергиен баланс. Гладуването води до атрофия на чревната мукоза. Ранното ентерално хранене (в първите 24 до 48 часа от агресията) е свързано с достигането на адекватен калориен баланс, стимулиране на перисталтиката и побързо възстановяване. Ето защо то се провежда възможно най-рано със скорост 10-20 ml/h
Поведение • Да не се счита, че пациентът с илеус не трябва да се храни ентерално. Флатусът и перисталтиката не са адекватни показатели за нормалната чревна подвижност. Виртуално всички постоперанти със стабилна хемодинамика подлежат на ранно ентерално хранене.
Поведение • Тоталното парентерално хранене (ТПХ) не е адекватен заместник на ентералното. С него рядко може да се постигне положителен азотен баланс. Няма данни за поголовно приложение на ТПХ при пациенти с илеус • При оперирани пациенти системното приложение на НСПВС (Кеtorolac) води до стимулиране на перисталтиката, повишен толеранс към перорално хранене и намаляване на използването на опиоди
Поведение • Използването на Metoclopramide при пациенти в критично състояние няма доказан клиничен ефект. Еrythromycin може да се използва при някои случаи, поради сходство с молекулата на Motilin, но ефикасността му е отчайваща • Продължават изследвания с някои нови групи медикаменти като опиодни антагонисти, инхибитори на синтетазата на азотния окис и на протеин тирозин киназата.
Чревна непроходимост
28
Образна диагноза
29
Образна диагноза
30
Терапия на чревната непроходимост • • • • •
Поставяне на стомашна сонда Поддържане на хомеостазата Хранене – за предпочитане ентерално Симпатиколиза с епидурален катетър Стимулация на ГИТ: – Холинергици – Локално приложение 31
Сепсис • • • • • • • •
Хипервентилация Хипоксемия Тахикардия Фебрилитет Хипотония Тромбоцитопения Намален фибриноген Лактатемия 32
Ендотоксини Ендотоксин в доза 1 ng/kg води до необратим шок и летален изход за 2 часа
33
Ефекти на ендотоксина • • • • • •
Фебрилитет Повишен вагусов тонус Левкопения/левкоцитоза Тромбоцитопения ДИК Хипер/хипогликемия
34
Ефекти на ендотоксина • Повишени плазмени нива на масти и чернодробни ензими • Понижено серумно ниво на желязото
35
АCS Abdominal compartment syndrome Заболяване, което се дължи на остро повишено вътрекоремно налягане (ИАХ) и е свързано с развитието на СМОД и СМОН
36
Патофизиология Повишеното ИАН повлиява: • Централна нервна система • Дихателна система • Сърдечно-съдова система • Отделителната система • Гастро-интестинален тракт • Скелетната мускулатура 37
Степен
Налягане mmHg
Поведение
I
10-15
Нормоволемия Клинично проследяване
II
16-25
Хиперволемия. Мониторинг
III
36-35
Абдоминална декомпресия
IV
Над 36
Лапаротомия
АПН = СрАН - ИАН 38
Скали за оценка • Manheim Peritonitis Index -MPI • Peritonitis Index Altona - PIA • APACHE III Score – Смъртност под 5% при APACHE II < 15 – Смъртност 40% при АРАСНЕ II > 15 – Нарастването на APACHE II на 3 и 7 ден води до 90% смъртност – Намаляването е свързано с 20% смъртност 39
Лечение OPTIMUM
А Т Б
О П Е Р А Ц И Я
И О
ПЕРИТОНИТ 40
Терапевтична стратегия • Отстраняване на причината: – Отстраняване на инфектираните тъкани, некрози и токсини – хирургически – Минимални инвазивни техники
• Оптимизиране на защитните механизми срещу инфекцията с калкулирана или де-ескалационна антибиотична терапия • Интензивно лечение на последиците от инфекцията 41
Калкулирана АБТерапия • Насочена към типичните причинители аероби и анаероби • Взема се предвид патогенността на различните причинители, синергизма и антагонизма в действията им • Осигуряват се достатъчно високи концентрации на антибиотика на мястото на инфекцията 42
Калкулирана АБТерапия • Има минимални нежелани ефекти • Не подтиска съпротивителните сили на макроорганизма • Основава се на резултатите от контролни клинични проучвания
43
Нежелани ефекти на АБТерапията • • • • •
Нефротоксичност Нарушения в хемостазата Нарушения в хемопоезата Алергии Селекциониране на мултирезистентни щамове
44
Препоръки за АБТерапия • Насочена срещу определен микроорганизъм • Определена е във времето: – Начало – Интервали на приложение – Край – Начин на приложение – само системно
45
Де-ескалационна терапия (съобразена начална терапия) • Широкоспектърна емпирична терапия, започната незабавно при подозрение за тежка инфекция • Подбор на антибиотик, осигуряващ адекватно покриване на всички вероятни причинители
46
Фактори за избор на съобразена начална терапия • Особености на пациента: – Избор на емпирична терапия, отчитаща локализацията и тежестта на инфекцията – Клиничната оценка на вероятността за влошаване на състоянието и смърт
47
Фактори за избор на съобразена начална терапия • Локална чувствителност и епидемиология: – Избор на антибиотик, покриващ вероятните причинители, на базата на микробиологичната обстановка в клиниката /болницата
48
Фактори за избор на съобразена начална терапия • Дозировка и продължителност началното лечение:
на
– Избор на емпирична терапия, осигуряваща достатъчно количество антибиотик в мястото на инфекцията. Антибиотикът трябва да е с добра поносимост.
49
Фактори за избор на съобразена начална терапия • комбинация или монотерапия: – началната терапия трябва да е достатъчно широкоспектърна, да избягва развитието на резистентност и да има потенциал за синергизъм ако е необходимо
50
Алгоритъм за съобразена начална терапия Избор на широкоспектърна антибиотична терапия, базирана на клиничните симптоми и специфичните за отделението данни от антибиограми и терапевтични схеми. Вземане на микробиологичен материал преди започване на антибиотикотерапията.
Получаване и анализ на.резултатите
Промяна на на терапията терапията
Преоценка Преоценка на пациента пациента 51
Дефиниране на неадекватна начална терапия
началната терапия се смята за неадекватна ако при получаване на микробиологичния резултат: • антибиотикът не покрива инфектиращия микроорганизъм(и) • микроорганизмът е резистентен на назначения антибиотик • дозировката на назначения антибиотик е била неадекватна • други: не е била назначена комбинирана терапия, ако е индицирана.
52
Неадекватна начална терапия при критично болни с тежки инфекции Мит има време да се започне с една терапия и след това да се “ескалира” към друга, ако се налага.
Факт неадекватната начална антимикробна терапия увеличава смъртността. 53
Какви са последствията от неадекватната начална терапия? 54
В съвременната ера на резистентност, не би трябвало да има антибиотици, държани “в резерв” • при пациенти в тежко общо състояние да се започва със съобразена начална терапия широкоспектърно емпирично лечение • микробиологичния резултат и клиничния отговор да се използват за фокусиране на терапията и за намаляването на продължителноста й, или за спирането й
55
КАЛКУЛИРАНАТА/СЪОБРАЗЕ НА НАЧАЛНА ТЕРАПИЯ •означава да се започне със широкоспектърен антибиотик и в последствие терапията да се фокусира на базата на микробиологичния резултат и клиничния отговор. •широкоспектърните антибиотици не трябва да бъдат държани “в резерв”. •трябва да се взема под внимание локализацията на инфекцията и локалните микробиологични данни за чувствителност. •включва подходящите антибиотик, продължителност на лечението.
дозировка
и 56