Инфекции на пикочните пътища- диагностичен подход Доц. Р.Джераси Клиника по нефрология УМБАЛ " Александровска"
Епидемиология. Честота ИПП
са най-често срещаното бъбречно заболяване второ място по честота между болестите с бактериална етиология, след инфекциите на дихателните пътища честота на ИПП у нас през 1999г е 18.5%о
Епидемиология
Среща се предимно при жени (съотношение жени /мъже от 10:1 до 50:1) особено във възрастта между 18 и 40 годишна възраст. Около 40-50% от възрастните жени са с анамнеза за наймалко една прекарана уроинфекция
В кърмаческа и ранна детска възраст ИПП се срещат предимно при деца с вроден рефлукс
Зачестяват с възрастта ... Мъже
- след 55г увеличената простатна жлеза и/или склероза на мехурната шийка
При
възрастни жени - сенилен колпит (хормонален естрогенен дефицит), десцензус на матката и влагалището
Етиология: Бактериурията
може да се раздели
на :
Kонтаминациoнна:Lactobacilli, Gardinella, хемолитичен стрептокок, анаероби и др с ниско бактериално число.
Наи-честите реални причинители на уроинфекции са Грамотрицателните Enterobacteriaceae, Streptocpccus faecalis, стафилококи и др
Амбулаторна - в 80-90% -Esherichia coli, в 10-25% от St.saprophyticus и около 5% Proteus species и Klebsiella species.
Вътреболнична инфекция: - 40-50% от Е.coli, Proteus species в okolo 10-15%, Klebsiella species - 10-11%, Enterococci - 510%, Pseudomonas species 5%, Staphylococci - около 2%, Serratia species и др.
Chlamidia, Mikoplazma, Trichomonas, Gonococci, Micobacterium tuberculosae не се изолират със стандартна техника
За сигнификантна -с микробно число над 105 CFU/ml Съвременните представи за добра клинична практика показват че - бактериурия - Proteus species, Pseudomonas с микробно число над 102-3 CFU/ml при клинични данни за дизурия и левкоцитурия, болки в кръста и фебрилитет се лекува Ниското бактериално число може да се дължи още както на бавния растеж на някои патогенни бактерии - специално на S. Saprophyticus
Видове инфекции на пикочните пътища
Асимптомна бактериурия: наличие на един и същи бактериален щам в концентрация >/=105 c.f.u./ml в две последователни проби урина Случайна, без клинична симптоматика Среща се в 3-10% при бременни, при болни с диабет и имуносупресирани болни, при възрастни пациенти, пациенти с постоянен катетър и др. Антибиотична терапия се провежда само при бременни, болни с диабет и имуносупресирани болни
Видове инфекции на пикочните пътища Инфекции
на долните пикочни пътища : А.Повърхностни: уретрит и цистит. Б.Дълбока тъканна инфекция: простатит
Инфекции
на горните отдели на пикочните пътища и бъбречния паренхим -Пиелонефрити А. едностранни Б. двустранни
Видове инфекции на пикочните пътища
Асимптомна бактериурия: наличие на един и същи бактериален щам в концентрация >/=105 c.f.u./ml в две последователни проби урина Случайна, без клинична симптоматика Среща се в 3-10% при бременни, при болни с диабет и имуносупресирани болни, при възрастни пациенти, пациенти с постоянен катетър и др. Антибиотична терапия се провежда само при бременни, болни с диабет и имуносупресирани болни
Видове инфекции на пикочните пътища
Рецидивираща ИППИПП наличие на повече от 3 епизода на клинично проявена уроинфекции годишно - срещат се предимно при дълбоки тъканни инфекции- пиелонефит и простатит Реинфекция - инфекция с микроорганизъм, различен от първичния. Среща се предимно при повърхностни инфекции Смесена инфекция - повече от два микробни причинителя се появяват в около 5% от болните с усложнена история на заболяване: неврогенен пикочен мехур, постоянен катетър, постоперативни фистули и др
Патогенеза:
Инфекцията прониква в пикочните пътища главно по два пътя: хематогенен (в около 20% от болните, при т.н.първични пиелонефрити) асцендентен - при наличие на уростаза и/или рефлукси на урината. ИПП причинени от Enterobacteriaceae най-често са асцендентни, а от St. aureus (обикновенно при уросепсис)хематогенни
Патохисистологични и патофизиологични механизми Бактериална инвазия Ендотоксини
Разширени чашки, необстр. хидронефроза
Променена уродинамика Намален мотилитет хипотония на уротела Вторични рефлукси, рефлуксогенни пирамиди
Остър огнищен или остър дифузен пиелонегрит Полиморфно нуклеарна инфилтрация, интерстициален оток, хеморагични участъци Вазоконстрикция, исхемия
Остър цистит при жени
едем на мукозата, инфилтрация с левкоцити. Понякога възпалителният процес е тежък, може да е придружен от пурпура, с прояви на макроскопска хематурия
Патогенеза
Остър цистит при жени. Бактериална инвазия от перинеума към бъбрека, кухинната система, медулата и кортекса. Бъбречен абсцес
Фактори, определящи честотата и тежестта на ОПН по време на бременност При
бременни е намален имуния отговор: Намалена цитотоксична Т клетъчна активност Редуцирана ниво на антитела в серума (намалени IgG, IgA, IgM)и в урината (IgG иIgA) Намален Il6 отговор Редуцирано ниво на мукозно възпаление
Остър пиелонефрит
Бъбрекът е с увеличени размери, кръвонапълнен, с малки кръвоизливи и микроабсцеси по повърхността. Лигавицата на легенчето е зачервена, оточна, покрита с гноевиден налипасцендентна инфекция със или без обструкция При хематогенна инфекция, легенчето може да е непроменено
Остър пиелонефрит – хистоморфологични промени
Възпалителният инфилтрат е разположен в областта между медулата и кората на бъбрека (локална форма), с интерстициален оток, струпване на единични Възпалителният инфилтрат е разположен като клиновидна зона в областта между медулата и кората на сегментоядрени левкоцити (серозна форма) или в еволюцията заболяването бъбрека (локална форма), с интерстициален оток, струпване не единични сегментоядрени левкоцити (серозна форма) или в еволюцията на заболяването струпване на сегментоядрени левкоцити и фагоцити (гнойна форма).се струпване на сегментоядрени левкоцити и фагоцити (гнойна форма). В тубулите В тубулите се виждат левкоцитни цилиндри. виждат левкоцитни цилиндри. При дифузната форма е засегнат целия бъбрек При дифузната форма е засегнат целия бъбрек
Диференциална диагноза между НИ на горни и долни пикочни пътища
Диференциална диагноза между НИ на горни и долни пикочни пътища
Диференциална диагноза между НИ на горни и долни пикочни пътища
ОНПН- ДД ОПН и
остър възпалителен процес в малкия таз при млади жени т.н. тазова болест остър аднексит, ендоцервицит Остър апендицит, ектопична бременност, руптура на овариална киста, между остър пиелонефрит и остър простатит при мъже и др.
ДД се осигурява от образните методи на изследване - абдоминална ехография, ехография на малък таз, КТ, както и от консултацията с гинеколог за изключване на ектопична бременност и с
+/-
Остри Усложнени инфекции на пикочните пътища (ОУИПП ) Определение: Усложнените инфекции на пикочните пътища се развиват при пациенти с нарушена нормална уродинамика: обструкция, вродени аномалии на пикочните пътища, функционални нарушения, преживяни оперативни интервенции, катетеризации, бременност и др
ОУИПП Честота: Мъже-
след 50 годишна възраст Уринарен катетър: около 10 % от хоспитализираните възрастни пациенти 40% са с катетър асоциирана бактериурия и то главно Gr(-) бактериурия и бактериемия Етиологичният
спектър на ОУИПП е по-широк от този на ОНИПП
Клинични прояви на ОУИПП Клиничните прояви на ОУИПП са различни От асимптомна bacteriuria- to Gram negative сепсис и септичен шок
За острия цистит и острия пиелонефрит са характерни: полимикробна антибиотична резистентност, с необходимост от продължително лечение склонност към рецидиви и реинфекции.
Усложнения на ОУПН 1. Усложнена обструктивна нефропатия:
хидропионефроза 2. Инфектирана литиаза 3. Интраренални или периренални абсцеси 4. Инфектирани бъбречни кисти 5. Папиларна некроза
Уреаза
продуциращи бактерии- (в 80%)- Proteus и Pseudomonas вкл, макар и по-рядко Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealyticum, Klebsiella, Serratia и стафилококи
Обзорна графия на корема – конкременти в левия бъбрек ВУ- подковообразен бъбрек с конкременти в левия бъбрек
Хидронефроза
Пионефроза
Диагноза на НУИПП и УИПП Диагнозата и на двете форми на УИ е една и съща При пациенти с УИПП ключов момент в диагнозата е уточняването на предразполагащите и усложняващите уронифекцията фактори чрез образните методи на изследване
Остри пиелонефрити Лабораторно и бактериологично изследване на урината – първо ниво чрез мултипараметрични експрес ленти като се изследва първа или втора порция сутрешна урина ( втората- 4 часа след първото уриниране) 1. Цвят и мирис на урината ( Pseudomonas – зелена урина) 2. Белтък в урината – открива се от 0.1-0.5г/л албумин и белтък от 0.2 до 1г/л 3 Със сухи проби - leukocyte esterase dipstick, се получава бърза ориентация за наличието на левкоцитурия
Изследване първо ниво 4. За нитрити, най-често при уроинфекция с Гр (-) бактерии Е.Coli (бактериална нитрат редуктаза), превръщане на нитратите в нитрити 5. Нарушена концентрационна способност: ниско относително тегло на урината (hydrometer, dipstick)- относителна обемна маса 6.Микроскопска хематурия при 50% от пациентите (псевдопероксидазна активност, без да уточнява вида на хематурията) 7. Ph на урината – всички бактерии се развиват при ph 6, само протеус в алкално Ph 8. Оцветяване поGram: Има значение за отличаване на Gr(-) Enterobacteriaceae от Streptococcus faecalis и стафилококи.
Лабораторно и бактериологично изследване на урината – второ ниво … 3. Цилиндри- левкоцитни, еритроцитни 4. Количествено уточняване на протеинурията – напр. Отношението CRPser/CRPur<1- бактериална инфекция 5. Бактериурия уточняване -в концентрация 10 5 cfu/ml. В 20% от случаите - <10 5 /ml и отрицателни Gram негативни колонии 6. Ниско бактериално число - 10 2 to10 4 colonyforming units per milliliter за Staphylococcus saprophyticus and Proteus species
Лечкоцитни цилиндри в инфектирана урина
Фазово контрастна микроскопия
Видове цилиндри
Хроничен пиелонефрит
Определение
Хронично бактериално възпаление на структурите на бъбреците, развиващо се на базата на обструктивни изменения в зоната на уринарния тракт или на рефлукс на урината, с вторична бактериална инфекция на пикочните пътища. Най-често започва незабележимо в детска възраст, на базата на везико-уретерални рефлукси
Хроничен пиелонефрит (ХПН) се развива само при наличие на предразполагащи фактори, променящи нормалния ток на урината
Хроничен пиелонефрит
Интерстициална фиброза Перигломерулна фиброза Интерстициална инфилтрация Атрофични и дистрофични промени на тубулите, разширени каналчета, с колоидоподобна материя в тях, инфилтрати от лимфоцити, плазматични клетки и еозинофили.
Съдове: фиброза на интимата, деформация на лумените, клинически болните са с артериална хипертония.
Клинична картина
При активен хроничен пиелонефрит оплакванията са подобни на тези на острия пиелонефрит:
болки в лумбалната област, гърба и корема разтрисане, най-често придружено със субфебрила температура общи оплаквания от слабост, отпадналост, безапетитие, главоболие, загуба на тегло неизяснена хипертония микционно- дизурични смущения (последните не са задължителни), полиурия, никтурия, полакиурия и незадържане на урината при простатна хипертрофия и десцензус на матката при жени, при активна уроинфекция и др
Клинична картина
Заболяването може да протича с минимални клинични прояви и може да се открие късно, чак при появата на ХБН
Обективно
:
бледостта на кожата и лигавиците болезнената палпация на корема в областта на двата мезогастриума, нерядко и над симфизата положително сукусио реналис повишено артериално налягане
Настъпват промени в някои основни бъбречни функции:
Нарушение в концентрационната и запазване на разреждащата функция на бъбрека поради патологичните промени в тубулите и интестициумаспецифично тегло 1005-1007- и не надминава 1023.
При избирателно засягане на проксималните и дистални тубули, настъпва намаление на обратната реабсорбция на натрия и увеличение на елиминираният Na с урината, т.н. сол губещ пиелонефрит. По същата причина може да бъде нарушена обратната реабсорбция и загубата с урината и на други електролити- Ca, K с бъбречна тубулна ацидоза, Mg и др.
Нарушение на ацидо и амониогенезатанамалява излъчването на водородни йони - под 85mmл/24h и на NH3 - <50mmol/24h, като се установява метаболитна ацидоза Вторична бъбречна (нормохромна) анемия - при тежък хроничен пиелонефрит поради недостига на еритропоетин
Лабораторни изследвания:
А. Изследване
на урината: Урината е светла, с ниско относително тегло, дипстикс или хидрометър, пробите за концентрация и разреждане на урината (по Зимницки и Разбойников)
Лабораторни изследвания Установяват се левкоцитурия и левкоцитни цилиндри. Понякога се доказва еритроцитурия с дипстикс или при изследване на уринен седимент. Протеинурията е от тубулен тип и е нискостепенна – < 2.5-3g/24ч.) Увеличена калиурия, натриурия, при сол-губещ бъбрек Б. Бактериурия: Желателно е да се изследват две урини - преди започване на лечението, контролна урокултура в хода на лечението с антибиотици и 3 дни след прекъсване на антибиотичното лечение
Изследване на кръв Услорено СУЕ анемичен синдром- Hb, ЖСК, нормален MCV левкоцитоза с олевяване, повишен C реактивен протеин при напредване на хроничния пиелонефрит:
увеличение на остатъчните азотни тела намаление на плазмение кръвоток, увеличение на ФФ, намаление на гломерулната филтрация метаболитна ацидоза установена чрез АКС
Образни методи: Абдоминална ехография:
Големина и форма, локализацияи контури на бъбреците
Скринингов метод на диагноза за диагностициране на обструкция, Венозна урография : вродени аномалии, асиметрия в при неусложнени остри находката
инфекции на пикочните пътища се избягва, поради забавеното елиминиране на Ro контраст
Обзорна графия на корема: Обзорната графия на корема (ОГК) е неотменима част от алггоритъма на образните Показана е при изследвания . усложняващи фактори: Заедно с УЗД е задължителен Обструктивна уропатия скрининг при болни с бъбречни заболявания , Папиларна некроза особено при болни с диабет – Вродени малформации диагностика на газови Дефекти в изпълването на колекции - анаероби мехура Показания:
Бъбречни конкременти
Венозна урография
При хроничен пиелонефрит е с най - точна информация от образните методи: нарушено излъчване на контрастната материя от бъбреците с подчертана асиметрия по отношение на двата бъбрека промяна в размерите и формата на бъбреците увеличение на размерите на легенчето атония и деформация на чашките и др
Образни методи на изследване: Показания за: CT Гнойни колекции Перинефрални колекции Усложнени форми на остър и хроничен пиелонефит
Микционна цистоуретрография: Везико-уретерален рефлукс Нарушено изпразване на мехура: уростаза, хипотония и др. Урофулуорометрия и цистотонометрия: Обструкция на дренажа на пикочния мехур Стрес-инконтиненция Инконтиненция от други причини
Образни методи на изследване: Показания за:
Ретроградна пиелография: : показана е за уточняване на причините за забавеното излъчване или липса на излъчване на контрастната материя от бъбрека на ВУ, при хематурия Гамакамерната сцинтиграфия дава данни за :
нарушения в кръвоснабдяването на бъбреците за секретрно-екскреторната функция на бъбрека визуализиране на структурните бъбречни промени
ИНГ с 131 J -hipuran с информация за забавена едностранно или двустранно, но асиметрично секреторно-екскреторна функция на бъбреците
Остър огнищен пиелонефрит – десен бъбрек Ultrasound П.а.
КТ
M R I
Bmode ехография - ООПН
Същият бъбрек –КТ –огнищен дефект и периренален абсцес
Гамакамерна сцинтиграфия при пациентка с ОПН Гамакамерната сцинтиграфия показва най-точно участието и локализацията на огнищните промени и на двата бъбрека. КТ и УЗИ предполагат засягане само на десния бъбрек
Остър пиелонефрит. Кисти в реналния синус
Бъбречен абсцес
Периренален абсцес
Хроничен пиелонефрит и бъбречна туберкулоза
Двустранен хроничен пиелонефрит
Лечението има за цел:
Ликвидиране на бактериалната инфекция с антимикробни препарати Лечение на усложненията Оперативно или неоперативно коригиране на причините за нарушената уродинамика, eдновременно с внимателно прецизирана по продължителност антибиотична терапия. УИПП обикновенно изискват стационарно лечение
Антибактериална стратегия при болни с ИПП I. Тя зависи от: 1. Локализацията на бактерия Горни ПП Долни ПП
2. Усложняващи фактори: Обструкция Анатомични или функционални аномалии на ПП 3. Нормална или нарушена бъбречна функция
4. Бременност
II.
Употребата на антибиотици зависи от: Антибиотичния спектър Фармакокинетиката Тъканна концентрация и концентрация в телесните течности Екскреция с урината Нефротоксичност
Антибактериална стратегия при болни с ИПП III. Различна продължителност на лечението
според вида на ИПП ИДПП ИГПП Хроничен пиелонефрит Рецидивиращи уроинфекции IV. Проследяване на болните V. Имунотерапия VI. Лечение на асимптомната бактериурия
Избраният антибиотик трябва:
Да е бактерициден и при приемане през устата да се резорбира бързо, с висока серумна концентрация да се отделя в активна форма през бъбреците при повърхностни инфекции е важно да се постигне висока уринна концентрация при дълбоки тъканни инфекции - ефективна тъканна концентраци, при високо плазмено ниво на антибиотика (4хинолони, бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди и цефалоспорини). дозировката на антибиотика трябва да бъде съобразена с бъбречната функция и коригирана при ХБН
Антибактериално лечение - принципи Трябва да започне навреме, да бъде достатъчно продължително, с избор на подходящ антибиотик според антибиограмата. При емпирично лечение (при тежки ИПП, нетърпящи отлагане на лечението) изборът на антибиотик се опира върху предполагаемата най-често срещаща се бактериална флора обикновенно Gr (-) flora.
Антибактериално лечение - принципи При бременни трябва да се избягват антибиотици с тератогенен ефект. Да се извършва периодичен контрол на урокултурите, поради възможна промяна на бактериалната чувствителност и поява на бактериална резистентност. При тежко протичащи пиелонефрити се налага комбинация от няколко антимикробни средства
Имунопрофилактика Имунопрофилактика се прилага за повишение на общата и локална имунна реактивност, както и повишаване на нивото на специфичните антитела. Напоследък се използват ваксини, съдържащи инактивирани бактериални клетки от определени щамове :
Уроваксини - видове А.
Urovaxom – 6mg екстракт от E.Coli: Специфична стимулация на Ly и на продукцията на Ig и на sIgA Неспецифична стимулация на макрофагите и на синтеза на ендогенен интерферон
Б. Solco – Urovac – приготвена от щамове на от E.Coli – Klebsiela pneumoniae, Pr. mirabilis, Pr. Morgani, Str. Faecalis
В . Urostim – лиофилизиран екстракт от E.Coli –Klebsiela pneumoniae, Proteus, Str. Faecalis. Провежда се 3 месечен курс по 1 табл. дневно.:
При рецидивиращи уроинфекции и при чести реинфекции
Супресионна терапия се провежда за 1-3-6 месеца с 1/4-1/8 от дневната доза всяка вечер или всяка втора вечер преди сън. Провежда се: през ноща - постига се добра концентрация на урината или 2 пъти седмично в пълна доза със следните антибиотици или уроантисептици: цефалексин, флуорохинолони, Нелидикс, Орафуран, 5Нитрокс аугментин, Бисептол и др. При полово предавани инфекции същите лекарства се вземат преди или след полово сношение.
Терапевтичната стратегия на УИУТ зависи от тежестта на заболяването
1. 2. 3.
Терапията има три цели: Лечение на урологичната аномалия Антимикробна терапия Поддържащо лечение, ако е необходимо. Лечението трябва да се основава на уринна посявка с антибиограма, когато това е възможно. Хоспитализация, с парентерални антибиотици за да се избегне развитие на резистентни щамове
Емпирична терапия на УИУТ
Антибактериалния спектър трябва да включва най–честите патогени, вкл Pseudomonas Препоръчаните алтернативи за ант терапия са флуорохинолони с предимно бъбречна екскреция, аминопеницилин + бета–лактамазен инхибитор (piperacillin), цефалоспорин от 2-3генерация или карбапенем с или без комбинация с аминогликозид. Продължителността на антибиотичната терапия обикновено е 7–14 дни, но понякога се налага да се удължи до 21 дни.
УИУТ- антибиотична терапия
Докато предразполагащите фактори не се премахнат, не се достига до пълно излекуване, без рецидиви. При конкременти, дори след ЕКЛТ, ако не се постигне пълно елиминиране на камъка, трябва да се има в предвид дългосрочна антимикробна терапия до окончателното му отстраняване оперативно или чрез стенд Употребата на Neorenal/SR дава допълнителни ползи както срещу причинителя на инфекцията, така и за литолизата, при повечето типове камъни Желателно е да се направи посявка от урината 5–9 дни и 4–6 седмици след края на терапията
Aнтибиотици, препоръчвани за емпирично лечение на УИПП
Нови насоки: Лечение на везикоуретералната и везикоуретралната сфинктерна дисфункция Антихолинестеразни средства Препрати: Oxybutynin- 10mg Tolterodine – 2 mg Kalymin – 2-4mg -Pyridostigmine bromide Spasmo -Lyt - 20mg -Trospium chloride 20 mg (ПСЛ-АХЕМ) 2 по 1 табл
Вагинална имунопрофилактика
USA- 17март 2008г – още нови насоки?
1.
11% от жените в USA боледуват ежегодно поне от една уринарна инфекция, 60% от всички жени- поне по една уринарна инфекция Какво ново: Отбелязва се увеличение на резистентността към антибиотици с 15-20%, поради което стратегията на лечение трябва да се промени, като: Да не се лекува асимптомна бактериурия при млади и възрастни жени
USA- 17март 2008г – още нови насоки?
Неусложнен цистит при млади жени и възрастни над 65 години да се лекува 3 дни и да се започне емпирично лечение с Бисептол, Нитрофурантоин или кинолони,с което се осигурява 94% ерадикация на бактериите Неусложнен пиелонефрит да се лекува 14 дни Да не се използват бета лактамни антибиотици и цефалоспорини първа генерация- по-малко ефективни от останалите антибиотици Да се лекува бактериурия още при бактериално число 10 3 степен, с което се намаляват рецидивиращите инфекции
При възрастни хора:
18%- Klebsiela-ципрофлоксацин, резистентност към цефалоспорини и ампицилин 16%- 46%- E.Coli- цефалоспорини 3 генерация 16%- Еnterococcus- Аmoxicillin вместо ципрофлоксацин и Бисептол Емпирично лечение- цефалоспорини 2-3 генерация 3 дни за цистити Възрастните хора са по- особена физиология и изискват по- специално лечение
Лечение на кърмещи майки Общи принципи 1.
2. 3.
4.
Лекарствата , които са подходящи за едноседмично бебе, са подходящи и за кърмеща майка Не всички лекарства, типични за бременни са невинни за кърмачките За предпочитане е да се използват медикаменти с кратък полуживот, с висок белтъчно свързващ капацитет, с ниска мастна разтворимост с висoко мелкулно тегло, с по ниска орална резорбция- по трудно проникват в млякото За предпочитане е еднократен прием след вечерното кърмене
Избор на антибиотици при кърмещи жени
Пеницилин и цефалоспорини са подходящи за лечение ( освен при алергични реакции на бебето и поява на диаричен синдром) Ceftriaxon е с висок белтъчно свързващ капацитет и се намира в много ниска концентация в млякото, има сравнително къс полуживот, най подходящ за лечение цефалоспорин Vancomycin се намира във висока концентрация в млякото, с неизвестен все още токсичен ефект върху бебето Триметоприм сулфаметоксазол да се използва след 3 месец, поради опасност от увеличение на серумния билирубин
Избор на антибиотици при кърмещи жени
Да не се използват тетрациклини, особено Вибрамицин и Миноциклин, поради токсичния им ефект върху растежа на кости и зъби Кинолони не се препоръчват, освен по жизнени показания, с премерен риск Метронидазол не е добре проучен, но не се препоръчва поради мутагенния му ефект при бременни. Може да се използва интравагинално приложение- трансферира се ниско серумно ниво, при необходимост от перорално приложение да се използват еднократни- 24 дози или такива през 12 часа Противогъбечни: предпочитат се миконазол или клотримазол локално, флуконазол е с по-голям риск Clindamycin и Gentamycin (несигурни данни) - кървави изпражнения