Инфекции на пикочните пътища Доц. Р.Джераси Клиника по нефрология УМБАЛ " Александровска"
Ренален синус
Гломерулно клъбце
Съдова мрежа
Епидемиология. Честота ИПП
са най-често срещаното бъбречно заболяване второ място по честота между болестите с бактериална етиология, след инфекциите на дихателните пътища честота на ИПП у нас през 1999г е 18.5%о
Епидемиология
Среща се предимно при жени (съотношение жени /мъже от 10:1 до 50:1) особено във възрастта между 18 и 40 годишна възраст. Около 40-50% от възрастните жени са с анамнеза за наймалко една прекарана уроинфекция
В кърмаческа и ранна детска възраст ИПП се срещат предимно при деца с вроден рефлукс.
Зачестяват с възрастта ... Мъже
- след 55г - чести поради нарушена уродинамика от увеличената простатна жлеза и/или склероза на мехурната шийка При възрастни жени - сенилен колпит (хормонален естрогенен дефицит), десцензус на матката и влагалището с инконтиненция на урината
Етиология: Бактериурията
на :
може да се раздели
Kонтаминациoнна - външно бактериално (уретрално, вагинално и анално) замърсяване на урината, и е предимно с бактериални щамове от вида Lactobacilli, Gardinella, хемолитичен стрептокок, анаероби и др с ниско бактериално число.
Наи-честите реални причинители на уроинфекции са Грамотрицателните Enterobacteriaceae, Streptocpccus faecalis, стафилококи и др
Амбулаторна - възникнала в обществото, която в 80-90% е причинена от Esherichia coli, в 10-25% от St.saprophyticus и около 5% - Proteus species и Klebsiella species.
Вътреболнична инфекция: причинена само в 40-50% от Е.coli, Proteus species в okolo 10-15%, Klebsiella species 10-11%, Enterococci - 5-10%, Pseudomonas species 5%, Staphylococci - около 2%, Serratia species и др.
Chlamidia, Mikoplazma, Trichomonas, Gonococci, Micobacterium tuberculosae не се изолират със стандартна техника
Бактериурията може да се раздели на : За сигнификантна се приема изследвата от средна порция урина бактериурия с микробно число над 105 CFU/ml Съвременните представи за добра клинична практика показват че - бактериурия - Proteus species, Pseudomonas с микробно число над 102-3 CFU/ml при клинични данни за дизурия и левкоцитурия, болки в кръста и фебрилитет се лекува Ниското бактериално число може да се дължи още както на бавния растеж на някои патогенни бактерии - специално на S. Saprophyticus, така и на разреждане на урината чрез повишен прием на течности.
ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ Всички състояния на нарушена нормална уродинамика и поява на уростаза покачване на налягането в
пикочните пътища, с последващ застой във венозната и лимфна система на бъбреците, с което се създават благоприятни условия за размножаване на микроорганизмите: обструкция на пикочните пътища на различни нивабъбречна калкулоза, простатен аденом, стриктури на уретрата и уретера, фиброза на шийката на пикочния мехур вродени аномалии - бъбречна поликистоза, дистопичен, двоен бъбрек, птозиран бъбрек
Рефлуксна нефропатия: Видове рефлукси:
Първични рефлукси: везико -уретерален (обратен ток на урината поради скъсен субмукозно разположен уретерален тунел с латерална позиция на деформираните отвърстия в пикочния мехур с нарушен вентилен механизъм)
Вторични: везико - уретерални-бъбречни рефлукси (след оперативни интервенции), с обратен ток на инфектираната урина
Видове рефлукси: Уретрална стеноза при мъж с остър простатит
Везико-уретерални рефлукси – 5 степени (IRSK)
Предразполагащи фактори: Б.
Общи предразполагащи фактори: дехидратация
Хипотония
и намален мотилитет на пикочните пътища и пикочниямехур с уростаза при неврологични заболявания, диабет, обструктивна нефропатия, след урологични манипулации и др
Общи предразполагащи фактори Дисметаболитни
заболявания:
захарен диабет (глюкозурията подтиска нормалната фагоцитарна защитна функция на левкоцитите) подагра, вродени тубулопатии
Бременност
- с условия за вторична уростаза от характерния за бременност хормонален статус, притискане на десния уретер от дясната овариална вена в началото на бременността и от уголемената матка в третия триместър, подтиснат имунен отговор.
Общи предразполагащи фактори Артериална
хипертония и хипертонична нефропатия Отслабени защитни сили при: онкологични заболявания лечение с имуносупресори вроден или придоби имунен дефицит
Видове инфекции на пикочните пътища
Асимптомна бактериурия: наличие на един и същи бактериален щам в концентрация >/=105 c.f.u./ml в две последователни проби урина Установвява се случайно, без клинична симптоматика Среща се в 3-5% при бременни, при болни с диабет и имуносупресирани болни, при възрастни пациенти, пациенти с постоянен катетър и др. Антибиотична терапия се провежда само при бременни, болни с диабет и имуносупресирани болни
Видове инфекции на пикочните пътища Инфекции
на долните пикочни пътища : А.Повърхностни: уретрит и цистит. Б.Дълбока тъканна инфекция: простатит
Инфекции
на горните отдели на пикочните пътища и бъбречния паренхим -Пиелонефрити А. едностранни Б. двустранни
Видове инфекции на пикочните пътища
Редивираща ИПП- наличие на повече от 3
епизода на клинично проявена уроинфекции годишно - срещат се предимно при дълбоки тъканни инфекции- пиелонефит и простатит, особено при неефективно проведено лечение на първата уроинфекция Реинфекция - инфекция с микроорганизъм, различен от първичния. Среща се предимно при повърхностни инфекции
Смесена инфекция -
повече от два микробни причинителя се появяват в около 5% от болните с усложнена история на заболяване: неврогенен пикочен мехур, постоянен катетър, постоперативни фистули и др
Патогенеза:
Инфекцията прониква в пикочните пътища главно по два пътя: хематогенен (в около 20% от болните, при т.н.първични пиелонефрити) асцендентен - при наличие на уростаза и/или рефлукси на урината. ИПП причинени от Enterobacteriaceae най-често са асцендентни, а от St. aureus (обикновенно при уросепсис)хематогенни
Остър цистит при жени
Остър цистит при жени – едем на мукозата, инфилтрация с левкоцити. Понякога възпалителният процес е тежък, може да е придружен от пурпура, с прояви на макроскопска хематурия, което е маркантен, но не водещ симптом
Патогенеза
Остър простатит: инвазия на бактерия във венозната система на простатната жлеза със затруднена пенетрация на антибиотиците. При мъже острия простатит почти винаги се придружава от цистит и обратно- цистита от простатит Остър простатит, придружен с пиелонефрит Остър цистит при жени. Бактериална инвазия от перинеума към бъбрека, кухинната система, медулата и кортекса.
Патогенеза Бъбречен абсцес – enterobacteriaceae – тежка форма на пиелонефрит, с образуване на абсцесна кухина
Остър пиелонефрит
Бъбрекът е с увеличени размери, кръвонапълнен, с малки кръвоизливи и микроабсцеси по повърхността. Лигавицата на легенчето е зачервена, оточна, покрита с гноевиден налипасцендентна инфекция със или без обструкция При хематогенна инфекция, легенчето може да е непроменено
Остър пиелонефрит – хистоморфологични промени
Възпалителният инфилтрат е разположен в областта между медулата и кората на Възпалителният
,
инфилтрат е разположен като клиновидна зона в областта между медулата и кората на
бъбрека форма) с интерстициален оток, струпване единични сегментоядрени бъбрека (локална (локална форма), с интерстициален оток, струпване не единичнинесегментоядрени левкоцити (серозна форма) или в еволюцията на заболяването струпване на сегментоядрени левкоцити и фагоцити (гнойна форма).
левкоцити форма) или в еволюцията заболяването струпване на сегментоядрени В тубулите (серозна се виждат левкоцитни цилиндри. При
дифузната форма е засегнат целия бъбрек
левкоцити и фагоцити (гнойна форма). В тубулите се виждат левкоцитни цилиндри. При
дифузната форма е засегнат целия бъбрек
Неусложнени инфекции на уринарния тракт
Е.Coli се намира основно в дебелото черво, но при попадане в уринарния тракт се прикрепва по стените на пикочните пътища чрез адхезия и предизвиква уроинфекцията. Фактори за възникване на инфекция могат да бъдат простуда, недобра лична хигиена, приемане на недостатъчно количество течности, задържане на урина в пикочния мехур, запек и др. По- голямата сексуална активност и използването на локални контрацептиви също могат да са причина за появата на цистит
Диференциална диагноза между НИ на горни и долни пикочни пътища
Диференциална диагноза между НИ на горни и долни пикочни пътища
ОНПН- ДД ОПН и
остър възпалителен процес в малкия таз при млади жени т.н. тазова болест остър аднексит, ендоцервицит Остър апендицит, ектопична бременност, руптура на овариална киста, между остър пиелонефрит и остър простатит при мъже и др. ДД се осигурява от образните методи на изследване абдоминална ехография, ехография на малък таз, КТ, както и от консултацията с гинеколог за изключване на ектопична бременност и с уролог - при остър простатит
+/-
Остри Усложнени инфекции на пикочните пътища (ОУИПП ) Определение: Усложнените инфекции на пикочните пътища се развиват при пациенти с нарушена нормална уродинамика: обструкция, вродени аномалии на пикочните пътища, функционални нарушения, преживяни оперативни интервенции, катетеризации, бременност и др
ОУИПП Честота:
Мъже- след 50 годишна възраст, при наличие на простатна хипертрофия или други урологични манипулации. Уринарен катетър: около 10 % от хоспитализираните възрастни пациенти 40% са с катетър асоциирана бактериурия и то главно Gr(-) бактериурия и бактериемия
ОУИПП -етиология
Етиологичният спектър на ОУИПП е поширок от този на ОНИПП: Proteus species, Providencia, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococci, St. aureus, т.н. вътреболнични инфекции, които са с по-голяма антибиотична резистентност, в сравнение с тази на ОНИПП Много по-рядко се среща E.Coli
ОУИПП Патогенеза: Обикновено инфекцията е асцендентна, рядко десцендентна – при сепсис Нарушена способност на пикочния мехур да елиминира патогенния бактерий, с възможност за инвазия в мехура Вторични везико-уретерални и вътребъбречни рефлукси на инфектираната урина – развитие на Пиелонефрит.
Клинични прояви на ОУИПП Клиничните прояви на ОУИПП са различни От асимптомна bacteriuria- to Gram negative сепсис и септичен шок За острия цистит и острия пиелонефрит са характерни: полимикробна антибиотична резистентност, с необходимост от продължително лечение склонност към рецидиви и реинфекции. Диференциална диагноза: Всички останали източници на бактериемия
Усложнения на ОУПН 1. Усложнена обструктивна нефропатия:
хидропионефроза 2. Инфектирана литиаза 3. Интраренални или периренални абсцеси 4. Инфектирани бъбречни кисти 5. Папиларна некроза
Пионефроза
Диагноза на НУИПП и УИПП Диагнозата и на двете Лабораторно и бактериологично изследване на урината форми на УИ е 1. Със сухи проби - leukocyte esterase една и съща
dipstick, се получава бърза При пациенти с УИПП ориентация за наличието на ключов момент в левкоцитурия и за нитрити, найдиагнозата е уточесто при уроинфекция с Е.Coli. чняването на предразпо-лагащите и усложняващите 2. Микроскопска хематурия при 50% от уронифекцията пациентите (ДД с папиларна некроза фактори чрез 3. Левкоцитни цилиндри образните 4. Бактериурия методи на в концентрация 10 5 cfu/ml.
изследване
Лабораторно и бактериологично изследване на урината … В 20% от случаите <10 5 /ml и отрицателни Gram негативни колонии 4.
5. Ниско бактериално число - 10 2 to10 4 colony-forming units per milliliter за Staphylococcus saprophyticus and Proteus species 6. Оцветяване поGram: Има значение за отличаване на Gr(-) Enterobacteriaceae от Streptococcus faecalis и стафилококи.
Левкоцитни цилиндри в инфектирана урина
Фазово контрастна микроскопия
Видове цилиндри
От лабораторните изследвания
Урина: положителен белтък при изследване с dipsticк+/++; до 1-2g/24h Рекцията на урината обикновенно е кисела, алкална е само при инфекция с Протеус специес -Proteus species - уреаза, разпадаща уреята до амоняк и алкализираща урината до ph 8- 10 специфичното тегло на урината е нормално.
Кръв: повишено СУЕ левкоцитоза с олевяване положителен C реактивен белтък Бъбречната функция обикновенно е запазена
Бактериологично изследване: Положителна хемокултура в около 20% от пациентите. Бактериурията е характерна за всички пиелонефрити, възникнали по асцендентен тип. Липсата на бактериурия изисква търсене на пречки в нормалния ток на урината или налага да се търсят други причинители: L форми на бактериите, хламидийна инфекция, туберкулоза.
Хроничен пиелонефрит
Определение
Хронично бактериално възпаление на структурите на бъбреците, развиващо се на базата на обструктивни изменения в зоната на уринарния тракт или на рефлукс на урината, с вторична бактериална инфекция на пикочните пътища. Най-често започва незабележимо в детска възраст, на базата на везико-уретерални рефлукси
Хроничен пиелонефрит (ХПН) се развива само при наличие на предразполагащи фактори, променящи нормалния ток на урината
Chronic pyelonephritis
Хроничен пиелонефрит проявен хистологично с интерстициална фиброза Перигломерулна фиброза Интерстициална инфилтрация
Клинична картина При
активен хроничен пиелонефрит оплакванията са подобни на тези на острия пиелонефрит: По-важни:
неизяснена хипертония микционно- дизурични смущения, полиурия, никтурия, полакиурия и незадържане на урината при простатна хипертрофия и десцензус на матката при жени, при активна уроинфекция и др
Клинична картина Заболяването
може да протича с минимални клинични прояви и може да се открие късно, чак при появата на ХБН
Обективно бледостта
:
на кожата и лигавиците положително сукусио реналис повишено артериално налягане
Настъпват промени в някои основни бъбречни функции: Нарушение в концентрационната и запазване на разреждащата функция на бъбрека поради патологичните промени в тубулите и интестициума- специфично тегло 1005-1007- и не надминава 1023. Нарушение на ацидо и амониогенезатанамалява излъчването на водородни йони под 85mmл/24h и на NH3 - <50mmol/24h, като се установява метаболитна ацидоза
Вторична бъбречна (нормохромна) анемия - при тежък хроничен пиелонефрит поради недостига на еритропоетин
Лабораторни
изследвания:
А. Изследване на урината:
Урината е светла, с ниско относително тегло, - дипстикс или хидрометър, пробите за концентрация и разреждане на урината (по Зимницки и Разбойников)
Лабораторни изследвания Установяват се левкоцитурия и левкоцитни цилиндри. Понякога се доказва еритроцитурия с дипстикс или при изследване на уринен седимент. Протеинурията е от тубулен тип и е нискостепенна – < 2.5-3g/24ч.) Б. Бактериурия: Желателно е да се изследват три урини - преди започване на лечението, контролна урокултура в хода на лечението с антибиотици и 3 дни след прекъсване на антибиотичното лечение
Изследване на кръв Повишено СУЕ анемичен синдром- Hb, ЖСК, нормален MCV левкоцитоза с олевяване, повишен C реактивен протеин при напредване на хроничния пиелонефрит:
увеличение на остатъчните азотни тела намаление на плазмение кръвоток, увеличение на ФФ, намаление на гломерулната филтрация метаболитна ацидоза установена чрез АКС
Образни методи: Абдоминална ехография: Скринингов метод на диагноза за диагностициране на обструкция, вродени аномалии, асиметрия в находката
Обзорна графия на корема: Обзорната графия на корема (ОГК) е неотменима част от алггоритъма на образните изследвания Заедно с УЗД е задължителен скрининг при болни с бъбречни заболявания , особено при болни с диабет – диагностика на газови колекции - анаероби Показания:
Бъбречни конкременти
Образни методи:
Големина и форма, локализацияи бъбреците
контури на
Венозна урография : при неусложнени остри инфекции на пикочните пътища се избягва, поради забавеното елиминиране на Ro контраст
Показана е при усложняващи фактори:
Обструктивна уропатия Папиларна некроза
Вродени малформации Дефекти в изпълването на мехура
Венозна урография
При хроничен пиелонефрит е с най - точна информация от образните методи: нарушено излъчване на контрастната материя от бъбреците с подчертана асиметрия по отношение на двата бъбрека промяна в размерите и формата на бъбреците увеличение на размерите на легенчето атония и деформация на чашките и др
Образни методи на изследване: Показания за: CT Гнойни колекции Перинефрални колекции Усложнени форми на остър пиелонефит
и
хроничен
Микционна цистоуретрография: Везико-уретерален рефлукс Нарушено изпразване на мехура: уростаза, хипотония и др.
Образни методи на изследване: Показания за: Ретроградна пиелография: : показана е за уточняване на причините за забавеното излъчване или липса на излъчване на контрастната материя от бъбрека на ВУ, при хематурия Гамакамерната сцинтиграфия дава данни за : нарушения в кръвоснабдяването на бъбреците за секретрно-екскреторната функция на бъбрека визуализиране на структурните бъбречни промени
Остър пиелонефрит. Кисти в реналния синус
Бъбречен абсцес
Периренален абсцес
Хроничен пиелонефрит и бъбречна туберкулоза
Образни методи на изследване....
Обзорна графия на корема – конкременти в левия бъбрек ВУ- подковообразен бъбрек с конкременти в левия бъбрек
Едностранен хроничен пиелонефрит
Двустранен хроничен пиелонефрит