Хр. Цеков , А. Димова , Т. Атанасов , Д. Врачански , О. Чолаков , А. Червеняков
Секция по хирургия УМБАЛСМ ”Н.И.Пирогов”
Десета юбилейна национална конференция “Дни на спешната хирургия” Велинград 2011г.
Преди Първата Световна Война - изчаквателно поведение През Втората Световна война - ранна лапаротомия, преживяемост около 50% 50-те години -антибиотици, обемно заместване и транспорт Края на 50-те - задължителна лапаротомия 60-те години - Shaftan (”селективен консерватизъм” - метод за наблюдение) Развитие на технологиите
Коремна травма 1-7 % до 35 % от травматичните случаи
36.68 % - съчетан травматизъм 74.55 % - закрити травми 25.45 % - открити травми
Закрити травми Неусложнени Усложнени
Открити травми Непроникващи Само с увреда на коремната стена С екстраперитонеални увреди на черва,бъбреци,уретери,мехур
Проникващи
Собствено проникващи Гръдно-коремни Коремни+бъбреци, уретер,мехур С увреди на гръбначен стълб и гръбначен мозък по Луканов
Коремни проникващи наранявания = Незабавна операция
Представяне на клиничните подходи при КПН Да се определят индикациите за задължителна лапаротомия Индикации за селективно неоперативно лечение при евисцерация на оментум Оценка на топографо-анатомичното разположение на нараняванията Оценка на вътрекоремната находка Изграждане на алгоритъм за поведение Анализ на скоровите системи приложими при КПН
Ретроспективен анализ Секция по Хирургия на УМБАЛСМ ”Н. И. Пирогов” за периода 01.01.1999- 31.12.2010 г. 758 болни над 18 год. с коремни проникващи наранявания Обект на анализа са 112 с идентифицирана евисцерация на коремен орган през прободното наранявне Оперирани са 100 пациенти 12 пациенти са проследени и лекувани успешно неоперативно Разпределение по пол - 108 мъже / 4 жени Средна възраст на оперираните болни – 30.3 (18-66) год.
Спешна лапаротомия Диагностична лапароскопия Диагностичен перитонеален лаваж Екстракорпорално лигиране на оментум и ревизия на раната Динамично проследяване
Топографо-анатомична локализация на нараняването Вида на пролабиращия орган Механизма на нараняването Съчетанието с други увреди Общото състояние на пациента Времето до хоспитализацията
Анамнеза
Клиничен преглед
Ултразвукова диагностика
КАТ
Витални показатели - Т˚С, пулс, АН, ДЧ
Параклинични изследвания
Перитонит
Хемодинамична нестабилност
Органна евисцерация
Тежък съчетан травматизъм
Хоспитализирани в добро общо състояние Хемодинамичностабилни пациенти Без данни за перитонит Изолирана коремна травма Без УЗД или КАТ данни за увреди на коремни органи Възможност за динамично наблюдениe – контрол на витални показатели, серийни УЗД или КАТ, рентгенови изследвания, хематологични показатели (Hb, WBC).
01. 01. 1999 – 31. 12. 2010 г.
758 пациенти с проникващи наранявания 112 (17.4 %) с евисцерация на коремен орган Средна възраст 30.3 (18-66) год.
Топографо-анатомично разпределение на нараняванията
Предна коремна стена - 139
Торако-абдоминални - 4
Флангово - 10
Отзад-1
ЕКО-вида на пролабиралия орган
18 пациенти (25.7 %) заклещена евисцерация
12 пациенти (17.1 %) чревна перфорация в евисцерацията
ЕО–42
Коремни органи
ЕКО (n=70)
ЕО (n=30)
Тънко черво
52
10
Дебело черво
20
8
Диафрагма
6
4
Слезка
2
4
Черен дроб
4
0
Бъбрек
4
2
Мезентериум
6
6
Долен коремен квадрант
4
2
Пикочен мехур
4
2
Матка
2
0
Без травма на орган
4
4
Терапевтична лапаротомия - 94
Негативна лапаротомия - 2
Нелечебна лапаротомия - 2
Диагностична лапароскопия - 4
Диагностична лапароскопия
Торако-абдоминални наранявания Евисцерация на оментум в ляв горен кореман квадрант С отложена спешност – 24-36h от хоспитализацията За откриване на лезии на диафрагмата
Динамично проследяване на всеки 4h - 18 Физикално изследване Регистрация на виталните показатели Рентгенови изследвания УЗД контрол
Качествено → Количествено Бърза преценка на състоянието Лесно приложение Прогностично значение Насока за поведение Сравнимост на резултатите
Apgar Score for Newborns
Glasgow Coma Scale
Типове скорови системи
Анатомични скорови системи - ISS, anatomic profil, PATI, ICD-9
Физиологични скорови системи-RTS, APACHE
Последствието=анатомичните увреди +физиологичните увреди+ резервите на пациента
ISS - injury severity score
RTS - revised trauma score
PATI - penetrating abdominal trauma index
Baker 1974 Анатомична скорова система Линейна корелация със смъртността, заболеваемостта , болничния престой и други показатели за оценка тежеста на увредите ISS = сумата от квадратите на трите най-високи AIS степени ISS от 0 до 75 Недостатъци
Травма 1 2 3 4 5 6
AIS Малка Умерена Сериозна Тежка Критична Несъвместима с живота
Регион
Увреда
AIS
AIS²
Глава/шия
Единична мозъчна контузия
3
Лице
Без увреда
0
Гърди
Гръден капак
4
16
Корем
1.Чернодробна фисура 2.Руптура на слезката
4 5
25
Крайници
Фрактура на фемур
3
Кожа и придатъци
Без увреди
0
Injury Severity Score(ISS)=50
9
Champion 1989 Физиологична скорова система Прогностична функция - добра корелация с вероятността за оцеляване RTS от 0 до 7.8408 RTS<4 –лечение в high volume trauma center RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR Недостатъци
Glasgow Coma Systolic Blood scale (GCS) Pressure(SBP)
Respiratory rate (RR)
Точки
13-15
<89
10-29
4
9-12
76-89
>29
3
6-8
50-75
6-9
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
1981 - Moore and coll. Анатомична скорова система Оценява 14 органа определяйки индивидуални рискови фактори за всеки един Увредите се степенуват от 1 до 5 PATI>25=50 % усложнения Сравняване на усложненията между различни институции Недостатъци
Степен на увреда
орган
0
1
Дуоденум – 5
none
single wall
Панкреас – 5
none
tangential
Черен дроб – 4
none
nonbleeding peripheral
Дебело черво – 4
none
serosal
Големи съдове – 4
none
<= 25% wall
Слезка – 3
none
Бъбрек – 3
2
3
4
5
> 25% wall
duodenal wall & blood supply
pancreaticoduodenectomy
through-andthrough (duct intact)
major debridement or distal duct injury
proximal duct injury
pancreaticoduodenectomy
bleeding, central or minor debridement
major debridement or hepatic artery ligation
lobectomy
lobectomy with caval repair or extensive bilobar debridement
<= 25% wall
> 25% wall
colon wall and blood supply
> 25% wall
complete transection
interposition grafting or bypass
ligation
nonbleeding
cuatery or hemostatic agent
minor debridement or suturing
partial resection
splenectomy
none
nonbleeding
minor debridement or suturing
major debridement
pedicle or major calyceal
nephrectomy
Жл.пътища – 3
none
contusion
chole-cystectomy
<= 25% common duct wall
> 25% common duct wall
biliary enteric reconstruction
Тънко черво - 3
none
single wall
through-andthrough
< 25% wall or 2-3 injuries
> 25% wall or 4-5 injuries
wall and blood supply or > 5 injuries
Стомах – 2
none
single wall
through-andthrough
minor debridement
wedge resection
> 35% resection
Уретер – 2
none
contusion
laceration
segmental resection
reconstruction
Пик.мехур – 1
none
single wall
through-andthrough
debridement
wedge resection
reconstruction
Кости – 1
none
periosteum
cortex
through-andthrough
intra-articular
Малки съдове - 1
None
nonbleeding small hematoma
nonbleeding large hematoma
suturing
ligation of isolated vessels
<= 25% wall
single wall
minor debridement
major bone loss ligation of named vessels
Евисцерацията на коремен орган е индикация за спешна лапаротомия увредите на вътрекоремни органи достигат 70-80 %
Селектирани болни с евисцерация на оментум могат да бъдат лекувани неоперативно
Херниирането на оментум през гръдната стена е сигнал за диафрагмална лезия
•
В добре развити травма центрове селективният неоперативен подход при проникващи абдоминални травми може да бъде успешен метод с ниска степен на усложнения.
•
Високостепенните увреди не подлежат на консервативно лечение.
Коремни проникващи наранявания ≠ Незабавна операция