Sepsis by Ivan Kalinov Inkov

Сепсис д-р Господин ДИМОВ, дм

Основни задачи на лекцията  Определения на основните понятия  Патофизиология на септичния шок и свързаните с него синдроми  Диагноза и диференциална диагноза на септичния шок  Терапевтичен подход при пациент със септичен шок 2

На всяко действие, съществува еднакво по големина и обратно по посока противодействие Sir Isaac Newton, 1687

Основни функции на имунната система  Да спре бактериалната агресия  Да подтисне тъканните увреждания и клетъчната смърт  Да осигури възстановителните процеси  Да ограничи възможностите за вторични или опортюнистични инфекции  Да определи особеностите на придобития имунен отговор 4

Инфекция

 Коагулация Ограничава разпространението на инфекцията

Вроден имунитет

 Възпаление Борба с причинителя

“Екстензивно активиране ”

СЕПСИС Органна недостатъчност 5

Инфекция Микробиологичен феномен, който се характеризира с възпалителен отговор, като резултат на присъствието на микроорганизми или на друга чужда тъкан в тялото

Синдром на локален възпалителен отговор     

Оток Болка Зачервяване Повишена локална температура Нарушена функция

Синдром на системен възпалителен отговор Налице са най-малко два от симптомите: Температура под 360 С или над 38.30 С Сърдечна честота над 90 /min Дихателна честота над 20/min или PaCO2< 32 mmHg Левкоцити под 4.109/l или над 12.109/l и/или незрели форми повече от 10% 8

Синдром на тежък системен възпалителен отговор Степенни нарушения в съзнанието Кръвно-захарно ниво над 7.7 mmol/l Серумен лактат над 2 mmol/l Забавено капилярно пълнене над 2 s

Фактори водещи до SIRS       

Шок Травма Изгаряния Панкреатити Хиповолемия Масивни кръвопреливания Остра дихателна недостатъчност 10

Сепсис

Два или повече от изброените симптоми + Подозирана или доказана инфекция 11

БАКТЕРИЕМИЯ СЕПСИС ПАРАЗИТЕМИЯ

ТЕЖЪК СЕПСИС СЕПТИЧЕН ШОК

ФУНГЕМИЯ ВИРЕМИЯ

ПАНКРЕАТИТ

ИЗГАРЯНЕ

SIRS ТРАВМА ДРУГИ

SIRS CARS MARS

Тежък сепсис Сепсис довел до развитието на:  Хипотензия  Хипоперфузия и Органна дисфункция:  Степенни промени в съзнанието  Артериална хипоксемия - РаО2/FiО2<300  Остра олигурия – диуреза < 0.5 ml/kg/h или 45 ml за 2 h  Серумен лактат над 2 mmol/l 15

Тежък сепсис Сепсис довел до развитието на:  Хипоперфузия и Органна дисфункция:  Креатинин > 200 mcmol/l  Хипербилирубинемия – над 35 mmol/l  Нарушения в хемостазата:  INR>1.5 и aPTT > 60 s  Тромбоцитопения под 100 000 /mcl  Серумен лактат над 2 mmol/l 16

Септичен шок Тежък сепсис + хипотония, която не може да бъде коригирана с обемно заместване: 20 - 40 ml/kg Ringer lactate Над 40 ml/kg Ringer lactate

Необратим септичен шок Септичен шок + хипотония, която за повече от 1 час не може да се коригира с обемно заместване (еквивалент на 500 ml 0.9% NaCl) и/или вазопресори

Активатори и медиатори на септичния шок       

Ендотоксини Фактор на Hageman Вътрешна коагулационна система Плазминоген Комплемент и анафилатоксин Брадикинин и хистамин Простагландини, левкотриени 19

Активатори и медиатори на септичния шок     

Бета-ендорфини Интерлевкин I TNF Неутрофили Тромбоцит-активиращ фактор

Патофизиология • Провъзпалителни медиатори • Експресия на тъканни фактори • Продукция на Тромбин • Ендотелиална травма

Коагулация Възпаление

Фибринолиза

• Повишен PAI-1 • Повишен ТАF-1a • Намален Протеин С

Хомеостаза 21

СЕПСИС

ЕНДОГЕННИ МЕДИАТОРИ

ЕКЗОГЕННИ МЕДИАТОРИ

МИОКАРД

БЕЛОДРОБНА ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ

ПОДТИСКАНЕ НА ПОМПЕНАТА ФУНКЦИЯ

ПЕРИФЕРНА ВАЗОДИЛАТАЦИЯ

НАРУШЕНА СЪДОВА ПРОПУСКЛИВОСТ КАМЕРНА ДИЛАТАЦИЯ

АБСОЛЮТНА И ОТНОСИТЕЛНА ХИПОВОЛЕМИЯ

СЪРДЕЧНО-СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

НАРУШЕН КРЪВОТОК 22

ИНФЕКЦИЯ

СИСТЕМЕН ИМУНЕН ОТГОВОР

ОСВОБОЖДАВАНЕ НА МЕДИАТОРИ ОТ ЛЕВКОЦИТИТЕ И СЪДОВИЯ ЕНДОТЕЛ

АКТИВИРАНЕ НА ВЪЗПАЛЕНИЕТО

НАРУШЕНА ТЪКАННА ПЕРФУЗИЯ

АКТИВИРАНЕ НА КОАГУЛАЦИЯТА

ПОДТИСКАНЕ НА ФИБРИНОЛИЗАТА

УВРЕЖДАНЕ НА ЕНДОТЕЛА

МИКРОТРОМБИ

НАРУШЕНА СЪДОВА ПРОПУСКЛИВОСТ

СИСТЕМНА ОРГАННА ДИСФУНКЦИЯ

ОТОЦИ

СМЪРТ 23

Отговорът на организма се определя от  PIRO: – Predisposition: Genetics, Chronic illness – Insult: Infection, Injury, Ischemia – Response: Physiologic, Mediators, Markers – Organ Dysfunction: Outcome, Organ dysfunction

Обща симптоматика  Грипоподобен синдром: – Фебрилитет, разтрисане – Обща отпадналост, раздразнителност или летаргия

 Огнището на инфекция не е изявено

Сърдечносъдова система     

Тахикардия Вазодилатация и хипотензия Повишен МОС (хипердиначина фаза) Понижен МОС (хиподинамична фаза) Камерна дилатация и намалена фракция на изгонване  Нарушен симпатикусов отговор 26

Сърдечносъдова система  Хиповолемия – абсолютна и относителна  Преднатоварването на камерите е в зависимост от фазата и обема на циркулиращите течности  Нарушена тъканна перфузия на всички тъкани и органи  Нарушена екстракция на кислород от тъканите 27

Дихателна система  Тахипнея и хипервентилация, водещи до респираторна алкалоза  Белодробна хипертензия и нарушена пропускливост на съдовете - ARDS  Хипоксемия  Нарушена белодробна разтегливост и повишена дихателна работа  Умора на дихателната мускулатура 28

Отделителна система  Хипоперфузия на бъбреците  Олигурия  Ранна тубуларна некроза и бъбречна недостатъчност

остра

Храносмилателна система  Стрес-язви на стомаха и масивно, трудно овладяващо се кървене  Бактериална транслокация

Други  Нервна система:  Степенни промени в съзнанието  Периферна полиневропатия  Дисеминирана интравазална коагулация  Чернодробна дисфункция  Хематологична дискразия  Увеличен лактат 31

Синдром на множествена органна дисфункция Прогресираща органна дисфункция, засягаща всички органи и системи на организма, в резултат на неконтролиран синдром на ситемен възпалителен отговор

Синдром на множествена органна недостатъчност Прогресираща тежка органна недостатъчност, засягаща всички органи и системи на организма, като резултат на неконтролиран синдром на ситемен възпалителен отговор

Диференциална диагноза  Фаза на компенсация: – Хиповолемичен шок – Анафилактичен шок – Приложение на вазодилататори

 Фаза на декомпенсация: – Хиповолемичен шок – Кардиогенен шок – Обструктивен шок 34

Терапевтични насоки  DO2 = CO x CaCO2 x 10 = 640 – 1200 ml O2/min  VO2 = CO x (CaO2 – CvO2)x10 = 180 – 280 ml O2/min  CI = HR x SV / площ m2 = 2.8 – 4.2 l/min/m2  CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0.0031) = 19 vol%  CvO2 = (1.34 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0.0031) = 14 vol%  AvDO2 = CaO2 – CvO2 = 3 – 5 vol %  O2ER = VO2 / DO2 = 22 – 30 %

Изводи  Доставката зависи от консумацията, а самата консумация е независима от кислородната доставка  Нашите цели са: – Да намалим кислородната консумация – Да увеличим кислородната доставка?

Терапевтични насоки  Контрол на инфекцията: – Хирургическо саниране – Де-ескалационна/калкулирана антибиотична терапия

 Системен органен контрол: – Ранна механична вентилация – Хемодинамичен контрол и стабилизация

 Профилактика на стрес-язвите 37

Терапевтични насоки  Профилактика на чернодробната и бъбречната недостатъчност  Поддържане на адекватна реология и хемостаза  Хомеостаза

Поведение при септичен шок    

Базален мониторинг Лабораторен скрининг Терапевтичен минимум Протекция на множествената органна недостатъчност

Поведение при септичен шок  Метаболизъм  Противовъзпалителни средства  Медикаментозно модулиране на хемодинамиката

Базален мониторинг  Непрекъснат: – Сърдечна честота и ритъм – Кислородна сатурация на кръв

артериалната

Базален мониторинг  Интермитентен: – Артериално кръвно налягане – Централно венозно налягане – Телесна температура – Часова диуреза и баланс на течности и електролити – Телесно тегло

Лабораторен скрининг  Задължително: – Микробиологичен скрининг и антибиограма – ДКК и директна микроскопия – Кръвна захар, електролити, урея, креатинин – Серумен лактат – Хемостазен профил: ПВ, ККВ, тромбоцити

Лабораторен скрининг  Желателно: – Сърдечни ензими, включително фракции – Фосфати, калций, магнезий – Серумни протеини и албумин – Фибриноген, D-димери и ФДП – АST, билирубин, алкална фосфатаза, амилаза,

Лабораторен скрининг  Експресни анализи до 2 час: – Урина – Директна микроскопия + оцветяване – КAC

Метаболизъм  Хомеостаза  Изогликемия - корекция при ниво на кръвната захар над 8.3 mmol/l  Ранно ентерално хранене

Критерии за приложение за вазопресори  Адекватно пълнене на сърцето: – ЦВН – БКН - 12-15 mm Hg

 Сърдечен индекс (СИ) > 3-4 l/min/m2  Кислородно насищане на смесената венозна кръв (SvO2) ≥ 65-70%  Средно артериално налягане ≤ 60 mmHg  Олигурия под 0.5 ml/kg/h 47

Симпатикомиметици при септичен шок - I фаза  Първично обемно заместване: – Провежда се за около 20 min на базата на ЦВН - обикновено с колоидни разтвори 500 ml при възрастни и 20-40 ml/kg при деца

 Вторично обемно заместване: – Провежда се по същия начин на базата на данните от ЦВН или ехокардиографията

 Dopamine -10-20 mcg/kg/min на стъпки от 2-5 mcg/kg/min през 10 min 48

Симпатикомиметици при септичен шок - II фаза  Оценка на хемодинамиката на базата на: – Катетър на Swan-Ganz при възрастни – ЦВН, ехокардиография, катетър на S/G при деца

 Доминира помпената недостатъчност: – СИ < 2.5 l/min/m2 – БКН > 14 mmHg – ПСС > 1100 dynes.s.cm-5/m2 – Dobutamine до 20 mcg/kg/min 49

Симпатикомиметици при септичен шок - II фаза  Доминира съдовата недостатъчност: – СИ > 4 l/min/m2 – 12 mmHg < БКН < 14 mmHg – ПСС < 1100 dynes.s.cm-5/m2 – Nordarenaline - 0.5-5 mcg/kg/min – Dobutamine - 20 mcg/kg/min – Vasopressine - 0.01-0.04 U/h

Кортикостероиди при септичен шок При стабилизирана хемодинамика и клинични и лабораторни данни за овладяна инфекция прогресивно намаляване на дозата, като преди спирането им - HCHS за 7 дни по 300 mg/дневно

Симпатикомиметици при септичен шок Нито едно клинично проучване не препоръчва корекцията на: Метаболитната ацидоза Хипофосфоремията Хипокалцемията с цел подобряване на ефектите на симпатикомиметиците върху хемодинамиката. 52

Други терапевтични насоки  Рекомбинантен активиран протеин С -Xigris  Имунотерапия  Naloxone  Fibronectin?  NSAID?  Плазмафереза и хемофилтрация? 53

СИМПТОМАТИКА

АКН

Хипоксемия

Хипотония

СрАН<70 mmHg ДЧ>30/min

СЕПСИС

ПОВЕДЕНИЕ

ТЕЖЪК СЕПСИС

Инфузии

Кислород

МОН

Вазопресори

СМЪРТ

PaO2<55 mmHg

Механична вентилация

ВИСОК РИСК Микробиологичен скрининг

Антибиотици Премахване на огнището

Начален пакет (до 6 h)  Проследяване на серумния лактат  Вземане на две хемокултури преди започването на АТБТерапия  Антибиотично лечение: – До 3 час в Спешния център – До 1 час в ИО

Начален пакет (до 6 h)  При доказана хипотензия и/или лактат > 4 mmol/l: – Инфузиране на 20 ml/kg кристалоиди или колоидeн еквивалент – Приложение на вазопресори при неотговаряща на инфузионна терапия хипотония (СрАКН е под 65 mm Hg)

Начален пакет (до 6 h)  В случай на персистираща хипотензия, въпреки проведената инфузионна терапия (септичен шок) и/или лактат над 4 mmol/l е необходимо: – Достигане на ЦВН над 8 mm Hg – Достигане на сатурация на ЦВКръв(ScvO2) над 70%, като постигането на сатурация на смесената венозна кръв (SvO2) 65% е приемлива алтернатива 59

За първите 24 часа  Ниски дози кортикостероиди при септичен шок  Рекомбинантен активиран проитеин C  Поддържане на кръвнозахарно ниво над нормалното, но под 8.3 mmol/l  Ниво на инспираторното налягане под 30 cm H2O при пациенти на механична вентилация 60