Особени животозастрашаващи състояния д-р Господин ДИМОВ, дм
ОЖЗС Състояния, които могат да доведат до клинична смърт В зависимост от етиологичния фактор има някои особености в поведението
2
Удавяне д-р Господин ДИМОВ, дм
Особености на спасяването при удавяне Осигури безопасност на спасявания и спасяващия! Студената вода може да промени времето на клинична смърт! Необходимо е възможно най-ранно да се започне КПР!
4
Особености на удавянето Подозирай винаги съпътстваща травма, особено в шийната област Мисли винаги за белодробна инфекция в следствие на аспирация на замърсена вода При водолази съществува опасност от баротравматизъм и газова емболия
5
Особености на удавянето Разликата в танатогенезата на удавянето в сладка и солена вода е предимно теоретична, като основен момент се явяват алвеоларните ателектази, белодробния шънт и хипоксемията Клинична значимост има не състава на водата, а нейното количество 6
Поведение при удавяне Ранно (още във водата) осигуряване на проходимост на дихателните пътища и вентилация Не опитвай да извадиш водата от белия дроб! Много често пациентът повръща! Адекватно провеждане на основно и целенасочено поддържане на живота
7
Поведение при удавяне Всички прекарали удавяне трябва да бъдат хоспитализирани поради опасност от : – Белодробна инфекция – Късни поражения на белодробните съдове и нарушена съдова пропускливост – Нарушения в терморегулацията
8
Поведение при удавяне Проследяване на параметрите на оксигенацията и вентилацията Лабораторен скрининг: – ПКК – Биохимия – Електролити – Коагулационен профил – Хематурия 9
Поведение при удавяне Микробиологичен скрининг Образно изследване на структури и гръдния кош
шийните
10
Поведение при удавяне Насоки на постресусцитационното лечение: – Степенните промени в съзнанието – Белодробните усложнения – Борба с хипотермията
11
Обесване д-р Господин ДИМОВ, дм
Поведение при обесване Опитай се да прекъснеш веригата на танатогенезата! Прережи и премахни въжето! Стабилизирай шийните структури! Не режи възела! Постави пациента върху твърда подложка!
13
Поведение при обесване А: – Внимателно поставяне на ЕTТ с малък диаметър – Кортикостероиди против отока на тъканите – Кониотомия при тежки увреждания
В: – Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация 14
Поведение при обесване С: – Внимателна инфузионна осмотична диуреза – Вазоактивни медикаменти
терапия
и
С: – При гърчова симптоматика: Midazolam, Thiopental
D, Е, F и транспорт в подходящо положение
15
Поведение при обесване Задължителна хоспитализация при всеки случай на обесване Образно изследване на костните шийни структури – С2 (фрактура на Hangman) и гръдния кош Ендоскопско изследване на горните и долни дихателни пътища Doppler ехография на шийните съдове
16
Поведение при обесване При невъзстановяване на съзнанието мисли и за отравяне! Борба с повишеното вътречерепно налягане Хипербарна оксигенация? Неврологичен мониторинг Консултация с психолог или психиатър
17
ПОРАЖЕНИЯ ОТ ЕЛЕКТРИЧЕСКИ ТОК И МЪЛНИЯ д-р Господин ДИМОВ, дм
Особености на поведението Осигури безопасност на пациента и екипа
ОТСТРАНИ ИЗТОЧНИКА
19
Особености на поведението в доболничния период Основно поддържане на живота: • А – осигуряване на проходимост на дихателните пътища при осигурена стабилизация на шийните структури на гръбначния стълб • B – осигуряване на ефективна вентилация и оксигенация • C – осигуряване на ефективна циркулация • Премахни всички дрехи, даващи възможност за допълнителна термична травма
20
Особености на поведението в доболничния период Разширено поддържане на живота: • D – осигуряване на стабилен венозен път и започване на инфузионна терапия • E – ЕКГрама • F – лечение на възникналите ритъмни или проводни нарушения • Понякога ранната ендотрахеална интубация е решаваща, поради възможността за нарушена проходимост на ДП от отока на тъканите при термична травма
21
Особености на поведението в доболничния период Транспорт в подходящо положение Всеки
пациент прекарал удар от електрически ток, трябва да бъде хоспитализиран и наблюдаван за 24 часа.
22
Лабораторен скрининг при приемане ПКК Електролити Биохимия – креатинин, урея Урина–цвят, рН, специфично тегло, Нв Изоензими,
CPK, тропонин, миоглобин в серума и урината
23
Други ЕКГ, ЕЕГ Образна диагностика Хирургическа обработка на тъканите Инфузионна терапия Антибиотико и серопрофилактика и лечение Мониторинг
за късни увреждания на миокарда - до 24 h Мониторинг за рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност 24
Рабдомиолиза Алкализирането с NHCO3 предпазва от кристализиране на Миоглобин в бъбречните тубули Поддържане на диуреза над 100 ml/hr води до прочистване на тубулите от Миоглобин. Може да използва осмотична диуреза с Mannitol 15% 25
Характеристика на пораженията от гръмотевици и светкавици Висока смъртност – до 30% Тежки остатъчни поражения – над 70%
26
Остри отравяния д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение Абсорбция в организма по различен път на химичен и природен продукт В дози много по-високи от нормалните Веществата могат да бъдат с или без фармакологична активност
28
Рискове при остро отравяне Незабавни: – Степенни нарушения в съзнанието – Гърчова симптоматика – Аспирация на стомашно съдържимо – Апнея – Клинична смърт
29
Рискове при остро отравяне Късни (вторични): – Остра чернодробна недостатъчност – Остра бъбречна недостатъчност – Белодробна фиброза – Неврологични усложнения
30
Запомни Често пъти интоксикациите без степенни нарушения в съзнанието са по-опасни – дигиталис, бета или калциеви блокери, парацетамол Никога не подценявай отравянето и при възможност винаги хоспитализирай Направи оценка на виталните функции
31
Поведение Treat the patient, not the poison! Бърза диагноза Поддържане на виталните функции Изключване на възможността за понататъшна абсорбция на отровата Подпомагане на елиминирането Приложение на антидоти 32
Кой съобщава за произшествието Близки или съседи, които са го открили Случайни минувачи на улицата Персонал на хотел или друго заведение Самият пострадал
33
Диагноза A - Алкохол Т - Травма О - Опиат или свръхдозиран медикамент М - Метаболитни промени И - Инфекция на ЦНС К – Кислороден недостиг (отравяне с СО)
34
Мисли винаги за отравяне ако Състоянието е настъпило внезапно, без видима причина, особено при деца При всяка необяснима патология При някои особености на клиничната картина
35
Диагноза Оглед на мястото на намиране на пациента Анамнеза: – За минали такива случаи (кога и защо) – Съпътстващи заболявания - психически – Съпътстваща медикация (какво и колко) – Не вярвай на самоубиеца
36
Анамнеза Възраст, пол, тегло, минали заболявания Коя е причината за отравянето? Има и алкохол? Рецидиви? Професия Хронология по отношение на хранене
37
Поведение при остро отравяне Осигури безопасност на жертвата и спасителя А – адекватност и защитни рефлекси от ГДП B – адекватна вентилация и оксигенация C – корекция на хипо или хипертензия
38
Поведение при остро отравяне D – осигури венозен източник E, F – следи за аритмии G – При оценка по GCS под 8 точки задължителна ETT На този етап да се внимава при приложение на антидоти
39
Позициониране на пациента
Транспорт в подходящо положение 40
Инфузионна терапия
41
Допълнителна диагноза Кръвна захар КАС и кръвни газове Електролити, Осмоларитет Рентгенография на гръдния кош и корема ЕКГ
42
Допълнителна диагноза Серумни нива на ноксата Вземане на други биосреди за изследване: – Урина
– Стомашно съдържимо – Фекалии – Ликвор
43
Физикално изследване Идентификация на токсичните синдроми Определяне на възможните усложнения: – Аспирация – Остра бъбречна недостатъчност
Съпътстващи заболявания
44
Методи на прекъсване на абсорбцията на ноксата Локално почистване: – Промивка на очите, лицето и кожата
Извеждане от средата
45
Методи на елиминиране на ноксата Консултирай POISON INDEX! Предизвикано повръщане Стомашна промивка Стимулиращи перисталтиката средства Очистителни клизми
46
Методи на елиминиране на ноксата Форсирана диуреза Перитонеална диализа Извънбъбречни депурационни техники
47
Предизвикано повръщане Начини: – Дигитално – Приемане на течности – Ipecac?
Противопоказания: – Кома, гърчове – Чуждо тяло – Корозивни средства, петрол, Strychninum 48
Предизвикано повръщане Има ефект до 4 час след медикаменти и 2 час след приемането на течности Никога не го прилагай при налични или предполагаеми: – Степенни нарушения в съзнанието – Потиснати рефлекси – Невъзможност за осигуряване проходимост на ДП
на
49
Предизвикано повръщане
50
Стомашна промивка Прави се ако не са минали повече от 12 часа от пероралния прием на токсина Противопоказана е при: – Отравяне с корозивни средства и перилни препарати – Незащитени дихателни пътища – Деца под 6 месечна възраст – Гърчове 51
Стомашна промивка Поставя се сонда - 36-40 или 26-28 F Използва се изотоничен 1/2 M NaCl Течността да е с телесна температура Обем 100-150 ml/kg на порции от 50 300 ml
52
Стомашна промивка В последната порция може да се добави активен въглен Прилагането й е безмислено при отравяне с бензодиазепини и барбитурати Защитени или сепарирани дихателни пътища от ГИТ
53
Стомашна промивка при пациент в съзнание
54
Стомашна промивка при пациент в съзнание
55
Активен въглен Приложим при всички абсорбиращи се продукти Абсорбцията е неспецифична Намалява количеството нокса в ГИТ Прекъсва ентеро-хепаталния цикъл Дозата е 1-1.5 g/kg po
56
Активен въглен Неприложим при: – Тежки метали – Киселини и основи – Неорганични соли – Хидрокарбонови производни
57
Деконтаминация на ГИТ PEG – електролитен разтвор в доза 3045 ml/kg/h през стомашната сонда Очистителна клизма Хирургическа: – Батерии и чужди тела - FGS
58
Стимулиращи перисталтиката средства MgSO4 - 250 mg/kg po Mg Citrate - 4 ml/kg Sorbitol - 70% + 20 g Активен въглен в 150 ml
59
Форсирана диуреза Диуреза над 3 ml/kg/h Стимулирането е с диуретици или с обемно натоварване ИНФУЗИИТЕ ВИНАГИ СЛЕДВАТ ДИУРЕЗАТА!
60
Форсирана диуреза Опасностите които крие са: – Нарушена изоволемия в двете посоки – Нарушена изойония – Нарушена изохидрия – Нарушена изоосмия – Нарушена изотермия
61
Форсирана диуреза Осмотична неутрална: – G 10% 500 ml iv – NaCl 0.9% 1000 ml iv – Mannitol 10% 1000 ml iv за 8 h
Осмотична алкална: – При отравяне с барбитурати и салицилати – 500 ml NaCl 0.9% се замества с NaHCO3 iv
62
Извънтелесни депурационни техники Хемофилтрация Хемоперфузия Хемосорбция ЕСМО
63
Критерии за извънтелесна депурация Молекулно тегло на токсина под 1500 Da Високи плазмени концентрации Нисък обем на разпределение Обратимо свързване с белтъците
64
Оценка на извънтелесната депурация Измерване на отделеното количество = плазмената концентрация на продукта х обема на разпределение х теглото. Винаги да се сравнява с количеството в организма. След завършване на може да настъпи преразпределение на токсина, което налага стриктно следене 65
Показания за извънтелесна депурация Метаболитна ацидоза с РаСО2<15 mmol/l (етиленгликол, метанол) Нарушения в зрението (метанол) Гърчове или ритъмни нарушения (Theophylline) Продължителна кома Енцефалопатия (литий) Токсични плазмени нива 66
Екстракорпорална депурация
67
Перитонеална диализа По-малък клирънс от хемодиализата (56 пъти), но може да продължи няколко дни Опростено приложение Опасност от инфекция Много ограничени показания след въвеждането на хемофилтрацията
68
Плазмафереза С апарат за хемофилтрация става заместване на двойния плазмен обем с прясно замразена плазма или кристалоиди Показания: – Хемолитични токсини – Метхемоглобинемия
69
Екссангвинотрансфузия Замества се ОЦК: – 1 ОЦК – извлича 63% – 2 ОЦК – 87% – 3 ОЦК – 95%
Показания: – Метхемоглобинопатии – Хемолитични токсини – Високи плазмени нива на токсина 70
Антидоти Специфични: – Flumazenile – при отравяне с бензодиазепини – Анти Digoxine антитела – N-acetylcystein при отравяне с Paracetamol – Naloxone при отравяне с опиоди
71
Антидоти Неспецифични (симптоматични): – Антиаритмици – Бронходилататори – Глюкоза – Glucagone
72
Поддържащо лечение Централна нервна система: – Противогърчова терапия – Специфични антидоти – Лечение на повишеното ВЧН
Дихателна система: – Механична вентилация за преодоляване на нарушенията в газообмена – Антибиотично лечение 73
Поддържащо лечение Сърдечносъдова система: – Борба с хипо/хипертензията: Инфузионна терапия Симпатикомометици Диуретици Вазодилататори/констриктори
– Антиаритмици
74
Поддържащо лечение Отделителна система: – Поддържане на адекватна часова диуреза
Чернодробна недостатъчност Профилактика на исхемията на ГИТ Нарушения в хоместазата: – Диселектролитемии – Хипо/хипергликемия
Нарушения в хемостазата 75
Поддържащо лечение Сърдечносъдова система: – Борба с хипо/хипертензията: Инфузии Симпатикомометици Диуретици Вазодилататори/констриктори
– Антиаритмици
Профилактика с нискомолекулен Хепарин 76