Апластични анемии, таласемии, хемолитични анемии
Доц. Ю. Райнов Клиника хематология и онкология, Военномедицинска академия-София
АПЛАСТИЧНИ АНЕМИИ І. Придобити: 1. Химикали (бензин) 2. Медикаменти (хлорамфеникол и др.) 3. Йонизираща радиация 4. Вируси (Epstein Bar,хепатит) 5. Съединително-тъканни заболявания 6. Бременност ІІ. Вродени: 1. Анемия на Fanconi 2. Вродена дискератоза 3. Синдром на Schwachman ІІІ. Идиопатични – около 65% от всички случаи!
АПЛАСТИЧНИ АНЕМИИ Потенциални механизми за развитие на придобитите апластични анемии
Дефект на хемопоетичните стволови клетки.
Увреждане на стромалната микросреда на к.м.
Нарушена продукция или секреция на хемопоетични растежни фактори.
Клетъчна или хуморална имуносупресия на к.м.
АПЛАСТИЧНИ АНЕМИИ Потенциални причинители на апластична анемия
Химикали: бензол и производни, нефтохимически продукти, инсектициди, пестициди, бои, лакове и др.
Медикаменти: разделят се на 3 групи:
І група – предизвикващи дозо-зависима супресия на к.м. – цитостатици;
ІІ група – други медикаменти с дозо-зависима супресия – хлорамфеникол, бутозони, фенотиазини, златни препарати.
ІІІ група – лекарства, предизвикващи идиосинкразия или алергични реакции
АПЛАСТИЧНИ АНЕМИИ Потенциални причинители на апластична анемия
Радиация – типичен пример за увреждане на стволовете клетки по пътя на т.н. доза-ефект.
Вируси – хепатитни вируси, Epstein Barr, парвовируси
Други причини: ревматоиден артрит, лупус еритематодес.
Диагностичен алгоритъм при апластична анемия
Анамнеза: начало, професионални вредности (бензол, радиация), медикаменти (хлорамфеникол, фенилбутазони др.), хепатит и др.
Физикален статус: възраст, бледост, хеморагии, скелетни и други аномалии, кожни пигментации.
Кръвна картина и биохимия: Нв, MCV, MCH, ретикулоцити, левкоцити с ДКК, тромбоцити, серумно желязо.
Миелограма или трепанобиопсия: хипо- или ацелуларен костен мозък
Лечение на апластичните анемии
Костно-мозъчна трансплантация
Имуносупресори: антилимфоцитен и антитимоцитен глобулин
Кортикостероиди
Циклоспорин А – въздейства върху цитотоксичните Т- лимфоцити.
Циклофосфамид
Андрогени (тестостерон, оксиметалон, нандролон, даназол) – стимулират продукцията на еритропоетин
Цитокини - EPO, G-CSF, IL-2
Заместителна терапия – еритроцитни и тромбоцитни концентрати
АБНОРМНА СИНТЕЗА НА ГЛОБИН ТАЛАСЕМИИ И ХЕМОГЛОБИНОЗИ
Таласемиите и хемоглобинозите на наследствени генетично обусловени заболявания.
Те се дължат на количествени, респективно качествени нарушения в синтезата на глобиновата съставка на хемоглобина.
ТАЛАСЕМИИ
Хемоглобинът на възрастните е хетерогенна смес от протеини, съдържаща: Голямо количество Нв А (алфа2+бета 2) – 97%; малко количество – около 2.5% НвА2 (алфа2+делта2) и незначителни количества Нв F – 1-1.5% (алфа2+гама2).
ТАЛАСЕМИИ
Таласемиите се характеризират с понижена синтеза на една или повече глобинови вериги, при което се нарушава нормалното им съотношение в хемоглобиновата молекула.
Съществуват две големи групи таласемии – алфа и бета, които са причиняват от увреждания на алфа, респективно бета глобиновите гени. По-редки са патологичните промени в другите гени (гама и делта).
ТАЛАСЕМИИ
Таласемичният дефект се унаследява по законите на Мендел за доминантно автозомно унаследяване. В зависимост от генотипа на родителите са възможни 5 комбинации.
Практически най-често се наблюдават два възможни вида съчетания между родителските гамети:
ТАЛАСЕМИИ
Единият родител е хетерозигот за таласемичен ген – (А:/Т), а другият – напълно нормален (А/А). Генотипно нормални са 50% от децата и 50% са хетерогенни носители на таласемия.
Двамата родители са хетерозиготи на таласемичен ген – (А/Т) + (А/Т). Възможно е 25% от децата да са хомозиготи за таласемичен ген (Т/Т) и да имат таласемия майор, 50% - хетерозиготи и 25% - да са напълно генотипно нормални.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТАЛАСЕМИИТЕ Бета таласемия Бета 0 (тотална липса на синтез на бета вериги) Бета + (частичен дефицит на бета-верижна продукция) Алфа таласемия Алфа 0 Алфа + Делта/Бета таласемия Гама таласемия Делта таласемия Делта 0 Делта + Епсилон-гама-делта-бета таласемия Вродена персистенция на Нв F Бета-талассемия майор – Болест на Cooley Бета-таласемия интермедия (средно-тежка форма на таласемия) Хеторозиготни бета-таласемии (леките форми таласемия минор и тиха/silent таласемия
Диагностичен алгоритъм при таласемия
Анамнеза: раса, фамилна анамнеза, възраст, развитие
Физикален статус: кожна бледост, жълтеница, спленомегалия, скелетни деформации, пигментации
Кръвна картина и биохимия: Нв, MCV, MCH, хематокрит, морфология на Ер, ретикулоцити, включвания в Ер, еритробласти.
Миелограма или трепанобиопсия: еритробластна реакция на костния мозък.
ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Вродени хемолитични анемии.
Придобити хемолитични анемии.
ДЕФИНИЦИЯ:
Хемолитичните анемии са група заболявания, характеризиращи се с повишен разпад на еритроцити, стимулирана хемопоеза и типична клинична картина и лабораторни характеристики.
ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Анамнестични данни: периодично побледняване и пожълтяване на кожата, потъмняване на урината, болки в кръста, в корема и оплаквания, свързани с типичните прояви на хронична анемия.
Физикален статус: спленомегалия, понякога с хемосидероза на кожата, жълтеница.
ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Лабораторни изследвания: анемия, ретикулоцитоза, повишен общ и индиректен билирубин, пигменти в урината-увеличен уробилиноген, повишена LDH (данни за цитолиза), възможно повишаване на АЛАТ и АСАТ, повишено ниво на серумното желязо и кръвния феритин.
За някои анемии са необходими специализирани лаборатории – за електрофореза на Нв (за доказване на таласемии и хемоглобинози) за определяне на еритроцитни ензими (за вродени ензимопатии), за изследване на хаптоглобин, осмотична резистентност на еритроцитите (микросфероцитоза).
При вродените хемолитични анемии миелограмата няма тежестта на диагностичен метод.
ВРОДЕНИ ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Еритроцитните ензимопатии са група заболявания характеризиращи се с различна по степен нарушения в ензимната функция на еритроцитите, водещи до скъсена преживяемост и затруднения в нормалното им функциониране.
През целия си жизнен цикъл еритроцитите поддържат 2 важни метаболитни пътя: гликолиза и пентозен шънт. Те създават 3 важни междинни метаболита: NADH, NADPH и ATP.
При физиологични условия условия около 90% от гликозата се преработва от гликолитичния цикъл и 10% - чрез пентозния шънт.
При оксидативен стрес, когато е необходимо бързо реагиране на физиологичните механизми за съхранение на целостта на хемоглобина, ролята на пентозния шънт многократно нараства.
ВРОДЕНИ ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Хемолиза с възникване на хемолитична анемия се наблюдава при някои ензимни дефекти или дефицити на еритроцита.
Еритроцитите на човека съдържат най-много глутатион, с голямо значение за техния живот и функции.
Съществуват 2 форми на глутатиона: редуцирана и оксидативна. При изчерпване на редуцираната промените в еритроцитите стават необратими.
Редуцираният глутатион се поддържа в това състояние от редица ензими – ключов ензим е G-6PD.
Анемия, причинена от глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна недостатъчност
Основната роля на ензима е да предпазва еритроцита. Генът за G-6PD е върху Х-хромозомата, до гена на фактор VІІІ. Разполагането върху Х-хромозома определя преобладаването на хемизиготните мъже в групата на боледуващите.
Ретикулоцитите имат 5-пъти по-висока активност на G6PD в сравнение със зрелите еритроцити (винаги изследване при нормални ретикулоцити!).
Фавизмът е хемолиза с анемия при консумация на бакла. Дивицин и изоурамил са метаболити на баклата и оксиданти и са причина за фавизма. Някои медикаменти при дефицит на G-6PD също причиняват хемолиза.
Анемия, причинена от глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна недостатъчност Клинични варианти на дефицит на G-6PD според СЗО - 4 класа:
Персистираща хронична хемолитична анемия – ниво на активност на G-6PD под 1%.
Липса на хронична хемолиза с анемия, прояви на остра хемолиза (криза) след прием на бакла и/или медикаменти – ниво на активност на G-6PD - 1-10%.
Липса на хронична хемолиза с анемия, поява на леки клинични прояви на хемолиза при прием на медикаменти – ниво на активност на G-6PD - 10-60%.
Нормална или близка до нормалната активност, без клинични прояви, открива се случайно.
Хемолитична анемия при дефицит на пируваткиназа
Пируваткиназата е е един от най-късно действащите ензими в гликолитичния път. Тя има 4 изоензимни форми: М1, М2, L и R.
При недостатък на ензима страда финала на гликолитичния път, недостигът на АТР в еритроцита води до нарушения в действието на калиево-натриевата помпа, чийто основен енергетичен източник е АТР. Калиевите йони напускат еритроцита, натриевите остават в него. Настъпва интраеритроцитна дехидратация, затруднение в оксигенацията и отдаването на О2 от хемоглобина.
ПРИДОБИТИ ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Алоимунни хемолитични анемии – антигените,против които се изработват антитела, попадат отвън в организма. Хемолитична анемия на новороденото (майката образува антителата), хемолитичната анемия при несъвместими по АВО системата трансфузирани еритроцити.
При хетероимунните анемии върху еритроцитите се появява нов антиген, напр. лекарство (пеницилин, цефалоспорин, сулфонамид). Могат да се образуват и антитела срещу попаднали вируси, които се фиксират срещу еритроцитите.
Автоимунни хемолитични анемии – характеризират се с деструкция на еритроцитите от антитела, продуцирани от самия пациент срещу антигени на собствените му еритроцити.
АВТОИМУННИ ХЕМОЛИТИЧНИ АНЕМИИ
Автоимуните хемолитични анемии (АИХА) са заболявания, които се характеризират с деструкция на еритроцитите от антитела, произведени от самия пациент, срещу антигени на собствените еритроцити, или прикрепени към тяхната мембрана.
Антителата, участващи в патогенезата на АИХА са от три класа: IgG, IgM и IgA.
Класификация на АИХА се основава на температурните характеристики на патологичните антиеритроцитни антитела. Различават се 4 типа хемолитични анемии: ■ Антитела IgG с топлинна характеристика; ■ Антитела IgM с топлинна характеристика; ■ Антитела IgG със студова характеристика; ■ Антитела IgM със студова характеристика.
МЕХАНИЗМИ НА ИМУНАТА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЕРИТРОЦИТИТЕ
Имунната деструкция на еритроцитите започва със свързването на IgG или IgМ антителата към протеинови или въглехидратни антигенни детерминанти на еритроцитната мембрана като резултат от автоимунен или алоимунен процес. ● IgG сенсибилизираните еритроцити се разрушават директно (когато не е активиран комплемента) от клетките на РЕС (тъканни макрофаги), които имат рецептори за Fc частта на IgG молекулата. ● IgM сенсибилизираните еритроцити се разрушават индиректно, процесът зависи от комплементарната активация, поради липса на рецептори за Fc частта на IgM молекулата.
Комплемент медииращата деструкция на еритроцитите протича по 2 механизма: ● Директно чрез цитолиза; ● Индиректно – чрез реакция между клетъчно свързани и активирани деградационни фрагменти на С3 със специфични рецептори на РЕС в черния дроб (Купферовите клетки).
КЛАСИФИКАЦИЯ НА АИХА А. АИХА, дължащи се на “студови” автоеритроантитела (IgG или IgM) 1. Студово аглутининна болест ● първична или идиопатична ● Вторична: при лимфопролиферативни заболявания при автоимунни заболявания при инфекции – микоплазма пневмание, вируси, инфекциозна мононуклеоза карциноми – овариален при хронични възпаления – ХУХК прием на медикаменти параксизмална студова хемоглобинурия сифилис, морбили, заушка и други вируси
Б. АИХА, дължащи се на “топли” автоеритроантитела (IgG или IgM) 1. Идиопатична АИХА 2. Вторични АИХА лимфопролифативнративни заболявания други малегнени заболявания други автоимунни нарушения вирусни инфекци имунодефицитни заболявания
3. Лекарствено индуцирани АИХА. В. АИХА от смесен тип - дължащи се на “студови” и “топли” автоеритроантитела.
Студови авто-анти-еритро-антитела
Тези антитела реагират по-силно на температури от 4о до 8о С, отколкото на 37оС. Студовите аглутинини атакуват еритроцитите в периферната кръв, когато пациентът е изложен на ниски температури.
Фиксирането и активирането на комплемента, който е отговорен за деструкцията на еритроцитите става в централните кръвоносни съдове (т.е. на топло).
При студовоаглутининовата болест еритроцитната деструкция протича по 2 механизма: - директна лиза чрез комплемент-мембрана атакуващ комплекс - чрез отстраняване на C3b опсонизираните еритроцити от РЕС в черния дроб.
Студови автоантиеритроантитела
Студовите еритроавтоантитела са от клас IgM и реагират добре на аглутинационния метод. Студовите аглутинини са най-често със специфичност анти-I, анти-j, анти-i. Титърът на студовите аглутинини пир патологични състояние е необичайно висок на ниски температури и постепенно намалява до отрицателен при температура над 30оС.
Хемотрансфузиите на болни със студови еритроантитела найдобре се осъществяват на топло.Това означава че: 1. Кръвта за преливане трябва да бъде изогрупова по отношение на АВО и Rh(D) и предварително изследвана съвместимост. 2. Разширените тестове за съвместимост трябва да се извършват на температура 37оС. 3. Донорската кръв трябва да се затопля много добре на температура 37оС непосредствено преди трансфузията.
Студови автоантиеритроантитела
Известни са две групи клинични синдроми, свързани с наличието на студови антоантиеритроцитни антитела. Едните са с хронично протичане, а другите са преходни (транзиторни).
При хроничните форми (ХЛЛ, някои лимфоми, болест на Валденстрьом) сравнително често се откриват моноклонални IgMκ и по-рядко IgM λ парапротеини с антителна специфичност на студови аглутинини. Автоеритроцитните антитела се доказват в хода на микоплазмени инфекции, инфекциозна мононуклеоза, където обикновено са поликлонални.
Топлинни авто-еритро-антитела
Топлинните антитела се диагностицират в около 80% от случаите с АИХА. Те предизвикват екстравазална хемолиза.
Те са фиксирани върху еритроцитите (положителен директен антиглобулинов тест) и не винаги се се откриват свободни в серума.
Обикновено са от клас IgG р, като преобладават IgG1 и IgG3 субкласовете.
Клинична картина на АИХА
Пациентите имат анемия, която може да бъде от лека до животозастрашаваща.
Началото може да бъде бавно или остро. Бавно протичаща АИХА – анемия, лека жълтеница. Остро протичаща АИХА - тежка анемия, иктер, треска, хепатоспленомегалия, тахикардия.
Лабораторни изследвания при АИХА 1.
Основен белег е анемията. Хемоглобинът и хематокритът са намалени, наблюдава са намаляване на MCV, поради ретикулоцитозата. Левкоцитоза с неутрофилия. Моноцитоза е белег за тежка хемолиза. Тромбоцитите обикновено са нормални, рядко има тромбоцитопения. Последната е свързана с наличие на топлини антитела и оформя синдрома на Еванс-Фишер. Морфологията на еритроцитите сочи сфероцитоза, макроцитоза, полихромазия, шизоцити, еритробласти, еритрофагоцитоза. 2. Ретикулоцитоза – в някои случаи достига до 500 G/l. В редки случаи се наблюдава ретикулоцитопения, при компрометирана костномозъчна функция при друго заболяване (парвовирусни инфекции, токсични химикали и др.).
3. Хипербилирубинемия, индеректна - основен белег на хемолизата. Общият билирубин е повишен.
Лабораторни изследвания при АИХА 4. Урина- повишени пигменти - уробилиноген. 5. Нивото на серумния хаптоглобин е понижено, повишен е феритина и серумното желязо. 6. Стойностите на LDH са силно повишени (цитолиза). 7. Позитивен директен тест на Coombs. 8. Миелограма – еритроидна хиперплазия. Понякога данни на лимфопролиферативно заболяване.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА АИХТ с топлинни антитела.
Лечението на АИХТ с топлинни антитела тип IgG включва намаляване на концентрацията на антителата и намаляване на тяхната ефективност чрез деструкция или и двете.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА 1.
Намаляване на концентрацията на антителата 1.1. Кортикостероиди – преднизолон – чрез супресия на продукцията на IgG антителата. Продукцията на IgМ антителата не се засяга. Това е найефективната терапия и редуцира хемолизата при около 2/3 от болните. Пълни ремисии настъпват в около 20% от болните. Започва се с парентерално лечение, което се последва с перорално. Дозаза е от 1-2 mg/kg дневно за 10-14 дни, след което постепенно намаляване до 0.5 mg/kg за 1-2 месеца. Когато Нв се стабилизира и започне да се повишава, дозата се намалява постепенно до 30 mg/дн, след което се намалява с по 5 mg/дн всяка седмица до доза 15-20 mg дн. Съществува схема за т.н. алтернативна дневна доза (например 20 или 40 mg през ден), при която се намаляват страничните действия на кортикостероидите. Прилага се само при постигната стабилна ремисия на фона на доза от 15-20 mg дневно. Лечението не се спира, докато тестът на Coombs не стане негативен, тъй като ранното спиране може да провокира рецидив. При рецидив се започва отново кортикостероиди, или се минава на спленектомия или имуносупресори.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА 1.2. Имуносупресивна терапия. При болни, неотговарящи на кортикостероиди и спленектомия. Използват се имуран-80 mg/m2 , циклофосфамид - 60 mg/m2 , 6-МП за супресия продукцията на антителата. Ако терапията се понася добре тя трябва да продължи поне 6 месеца до ефект, след което започва бавно намаляване на дозата. Ремисия се постига в 40% от случаите. При липса на ефект имуносупресора се сменя. Има повишен риск от развитие на вторична неоплазия (левкемогенен ефект).
1.3. Плазмен обмен или плазмафереза. Намалява нивото на топлинните антитела. Тази процедура не е много ефективна, защото голяма част от антителата са фиксирани върху еритроцитите. Използва се при случаи с тежка хемолиза.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА 2. Намаляване на клетките, отговорни за деструкцията. 2.1. Спленектомия. Тя мястото за деструкция на еритроцитите. Около 1/3 от болните с топлинни антитела изискат преднизолон 15 mg дн. като поддържаща доза. Тези болни са кандидати за спленектомия. За спленектомия са подходящи и болни с ранни рецидиви, нуждаещи се от високи дози кортикостероиди и имуносупресивна терапия.
.
Преди спленектомия се правят ваксини-хемофилус инфлуенце тип В, пневмококова и менингококова ваксина. Преди спленектомия се прави радиоизотопно изследване с Cr51 за доказване мястото на секвестрация
След спленектомия, пълна или частична ремисия се постига в 2/3 от случаите. Някои болни изискват продължаване на КС терапия, в този случай е удачна “алтернативната” схема на лечение.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА 3. Модулация на Fc рецепторите. 3.1. Високи дози имуноглобулини. Реакцията между IgG молекулата Fc рецептора (отговорна за клетъчната деструкция при тази форми на АИХА) е обратима и клетъчно свързаната IgG може да се откъсне от рецептора, но ако присъства в много висока концентрация. Използват се високи дози имуновенин от 0.5 до 2.0 g/kg в продължение на 2-5 дни. Ефектът е преходен, лечението е скъпо. Използва се при животозастрашаваща остра хемолиза. 3.2. Даназол – андрогенен стероид, който може да елиминира нуждата от спленектомия. Обикновено се комбинира с кортизон. Ефектът му е свързан с модулация на Fc рецепторите. 3.3. Антитела към Fc рецепторите. - евентуално рутуксимаб (Мабтера). 3.4. Пациенти, рефрактерни на лечение могат да отговорят на лечение с кладрибин. 3.5. Трансфузиите на еритроцитна маса - необходими са само при тежка и непосредствено животозастрашаваща хемолиза. Кръвта се изследва за съвместимост и при нужда да се прелива О негативна еритроцитна маса.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА АИХА с топлинни антитела - тип IgM.
Лечението е трудно и продължително, използват се високи дози кортизон – 2 mg/kg венозно.
Спленектомията е без ефект. Понякога добри резултати се постигат с имуносупресори, самостоятелно или в комбинацията с кортизон.
ЛЕЧЕНИЕ НА АИХА Лечение на АИХА със студови антитела тип IgM.
Анемия при този тип не е така тежка и агресивно лечение не е необходимо. Важно е болните да се съветват да държат крайниците си на топло.
Намаляване на концентрацията на антителата с цитостатици хлорамбуцил или циклофосфамид. Рязко се използва и алкеран. При доказано лимфопролиферативно заболяване със студови аглутинини се лекува основното заболяване. Титърът на антителата показва степента на отговор от лечението.
Лечението със спленектомия и кортикостероиди не е успешно.