МЯСТОТО НА VATS ПРИ ГРЪДНИ ТРАВМИ Д. Врачански, Т. Атанасов, Ст. Сопотенски, П.Стефанов, П. А. Червеняков, Т. Джендов, Ал. Червеняков, УМБАЛСМ „Н.И. ПИРОГОВ”, СОФИЯ
Въведение Понастоящем различните травматични увреждания водят до смърт при повече от 3 милиона цивилни годишно. Тежката гръдна травма е пряка причина за 25% от травматичния леталитет и е допълнителен фактор при още 25% от травмите с фатален изход. 1 1. Peden M, Mcgee K, Sharma G: The Injury Chart Book: A Graphical Overview of the Global Burden of Injuries, Geneva, World Health Organization, 2002.
Гръден дренаж, консервативно лечение и наблюдение се прилагат при лечението на 80% от пациентите с гръдна травма. При останалите пациенти се налага извършване на торакотомия и оперативна интервенция в различен обем.
Исторически данни - папируса на Едуин Смит (300 г. пр. Хр.) - Омир, описвайки обсадата на Троя, споменава за множество наранявания на гръдния кош, вкл. смъртта на Сарпедон. 2 - 1767г. Ларей поставя гръден дрен за справяне с отворен хемопневмоторакс. 2. Santos GH: Chest Trauma during the Battle of Troy. Ann Thorac Surg 2000; 69:1285.
- 1896г. Рен извършва първата успешна кардиорафия при пенетриращо нараняване. 3 Във все повече торакални центрове по света торакоскопските техники се превръщат в стандартна процедура при третирането на пациентите с гръдна травма. 3. Hochberg LA: Thoracic Surgery Before the 20th Century, New York, NY, Vantage Press, 1960.
Тези техники са с доказани възможности и популярност. Те започват развитието си в първите десетилетия на миналия век. Няколко ключови събития заслужават внимание: - Първата торакоскопия е описана през 1910 г. от Ханс Кристиян Якобс, който я прилага при пациент с пневмоторакс. - 70-те години в САЩ се разработват фиброоптичните материали
- 1980 - Първи международен симпозиум, Марсилия. Съобщава се за прилагане по спешност при ограничен брой случаи - 90-те - VATS е рутинна техника - През 1976г. Джаксон и Ферейра прилагат за първи път торакоскопия и диагностицират диафрагмална увреда при пациент с пенетриращо нараняване в лявата гръдна половина.4 4. Jackson AM, Ferreira AA. Thoracoscopy as an aid to the diagnosis of diaphragmatic injury
Сравнена с конвенционалната торакотомия миниинвазивната торакална хирургия е съпроводена с по-малка гръдна травма и деформитет, следоперативна болка и побързо възстановяване.
УМБАЛСМ „Пирогов” е център за спешна медицина с уникално голям брой на консултирани и лекувани паценти с гръдни травми за страната. Ние си поставихме за цел, чрез анализ на нашия опит при приложението на VATS в диагностиката и лечението на пациенти по спешност, да определим показанията и оценим възможностите на техниката.
Материали и методи: За период от 5 години (януари 2007г. – януари 2012г.) в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” общо са лекувани 1300 пациенти с гръдна травма. От тях са оперирани 644 болни (Мъже - 410 и Жени - 234) на средна възраст 44,7(18-82) години. VATS е проведена при 53 от тях(34 мъже и 19 жени).
ТАБЛИЦА №1: Оперативни интервенции - 644 Гръден дренаж и хирургична обработка
395
VATS
53
Торакотомия
39
Югулотомия
16
Торакална операция и лапаротомия
62
Торакални с неврохирургични или ортопедични операции
79
Най-чести причини за проникващи наранявания на гръдния кош при 105 случая Ножеви
59
От остър предмет
35
Огнестрелни наранявания
11
Най-често установените увреждания при приетите пациенти с гръдни травми са посочени в таблица 2. ТАБЛИЦА №2: Травматични увреди при оперираните болни (в%) Фрактури на ребра
90%
Белодробна контузия
61%
Пневмоторакс. Хемоторакс
58%
Контузия на миокарда
20,5%
Коремни и висцерални травми
22%
Травми на крайници
19%
Фрактури на стернум и клавикула
12,7%
Травми на гръбначен стълб и череп
3,1%
Руптура на диафрагмата
2,8%
Трахеобронхиални руптури
1,6%
На всички пациенти предоперативно беше извършена рентгенография и стандартен пакет лабораторни изследвания. КАТ и Ехография по показания при хемодинамично стабилни пациенти. Предоперативно обезболяване и корекция на хемодинамичния статус.
Показани за спешна VATS са болни със следните групи заболявания: -
Хемо-пневмоторакс - 37 Kоагулирал хемоторакс - 11 Посттравматичен емпием - 2 Чуждо тяло (проектил) - 3
Всички процедури се проведоха под обща анестезия с двойно-луменна ендотрахеална тръба (фигура 3), позволяваща разделна вентилация.
Фигура 3
Оперативна техника -
Строго латерална позиция
- Три-портов достъп - един порт в 7-мо междуребрие в средна аксиларна линия за камерата и два работни порта в едно междуребрие (5-то) по предна и задна аксиларни линии.
- Периоперативна антибиотична профилактика - Една или две дренажни тръби (сваляне при екстравазат < 100ml/24h) - Ежедневен клиничен и рентгенов контрол
Като причина за хемоторакса се установи кървене от лезия на интеркостални съдове при всички оперирани с VATS пострадали.
Хемоторакс Остър
Коагулирал
Лезия на белодробен паренхим се установи при проникващите наранявания, но без лезия на магистрален или голям белодробен съд.
При всички пациенти се извърши коагулационна хемостаза и обработка на белодробния паренхим за аеростаза.
Фибриново тъканно лепило се използва при трима болни.
- Успешно беше изваден проектил (куршум) с VATS при трима пациенти с огнестрелни наранявания. - При 11 болни с коагулирал хемоторакс извършихме евакуиране на ексудата и коагулумите, лаваж и санация на плевралната кухина. - На всички пациенти се направиха контролни проследяващи визити: 1 седмица, 1 месец и 6 месеца след изписването от клиниката.
Резултати и обсъждане: Според времето на прилагане на VATS след травмата се определят три групи болни: - Група на спешни неотложни оперативни интервенции (в първите 24 до 48 часа след инцидента) - 19 пациенти, при закрити наранявания с масивен хемоторакс и неовладян пневмоторакс;
- Група оперативни интервенции с отложена спешност (от 48 до 92 час след постъпването) 18 пациенти. Хемодинамично стабилни с неовладян хемоторакс и пневмоторакс, съмнение за лезия на диафрагмата, гръден капак и съчетана травма .
- Група на късни оперативни интервенции (интервенции след 92 час от постъпването ) пациенти с руптура на диафрагмата - 3; коагулирал хемоторакс - 11 и посттравматичен плеврален емпием - 2.
- С рутинното прилагането на VATS ние успяхме да скъсим средното оперативно време на 55 (25 - 120) мин., средната продължителност на плевралните дренажи под 4 дни и средния болничен престой на 5 ( 4 - 10) дни.
Следоперативна асистирана вентилация се наложи само при един болен с VATS, което се определи от тежеста на травмата. Нямаме следоперативни усложнения свързани с миниинвазивната процедура.
Не е редно да се говори за конверсия на миниинвазивната процедура в отворена торакотомия поради два факта. На първо място още с поставянето на портовете хирурга се подготвя при необходимост да премине към отворена операция. Това е показанието двата работни порта да се поставят в едно междуребрие. VATS може да бъде и диагностична процедура, с оглед на по-добра ориентация в патологичните промени.
Изводи Нашият опит от прилагането на VATS при гръдни травми ни позволи да направим следните изводи: - Видеоасистираната торакоскопия е метод на избор при хемодинамично стабилни пациенти с гръдни травми и хемопневмоторакс изискващ дрениране на гръдната кухина.
- Достъпна и лесно изпълнима диагностична и лечебна интервенция в отделенията с опит в миниинвазивната гръдна хирургия. Индикация за прилагането и може да бъде всеки болен показан за плеврален дренаж.
По-широкото и приложение за последните години доведе до подобряване на резултатите и стандарта на възстановяване на пациентите. - По-малко травматична от конвенционалната торакотомия с по-бърз възстановителен период. Скъсява се болничния престой и по-бързо се възстановява работоспособността на пациентите. -
Нарастващият ни опит и неоспоримите предимства на VATS ни позволяват въвеждането й като рутинна техника в условията на спешност при гръдни травми. При наличието на опитен екип метода може да бъде прилаган с по-широки индикации за диагностично уточняване, при хемоторакс над 500 мл., неовладяващ се хемопневмоторакс, коагулиращ хематом , емпием и др.
БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО!