Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Eloy Rodríguez Rodríguez Servicio de Neurología
Tratamiento enfermedad Alzheimer ! La
enfermedad de Alzheimer es
" Incurable,
! Nuestro
pero tratable.
objetivo:
" Minimizar,
en lo posible, el impacto de la enfermedad sobre el paciente y su familia.
Tratamiento farmacológico EA ! Etiológico/neuroprotector: ensayos clínicos. ! Inhibidores
no disponible #
de acetilcolinesterasa (IAChEs):
" Donepezilo " Rivastigmina " Galantamina
! Antagonistas " Memantina
receptor NMDA del glutamato.
Glutamato
MEMANTINA Antagonista receptores GlutamatĂŠrgicos (NMDA)
Acetilcolina
DONEPEZILO RIVASTIGMINA GALANTAMINA Inhibidores de Acetilcolinesterasa
¿Qué podemos esperar del tratamiento actual? ! Leve
mejoría en escalas cognitivas. ! Leve mejoría en actividades vida diaria. ! Leve mejoría en síntomas neuropsiquiátricos. ! Nunca cambio en la evolución de la enfermedad.
Tratamiento combinado ! ! !
!
Aún poca evidencia RCT, casi todo observacionales. Estudios con resultados contradictorios. En general, apuntan a ligero beneficio del tratamiento combinado en EA moderada-grave (cognición, conducta, funcionalidad y progresión) frente a monoterapia o ausencia de tratamiento. Nuestra experiencia: " " "
EA de rápida evolución. Clínica conductual de difícil control. EA presenil.
Tratamiento farmacol贸gico EA Presentaci贸n
Dosis inicial
Dosis m谩xima
Intervalo
Sol. oral
1,5 mg
6 mg
12h
Comprimidos
1,5 mg
6 mg
12h
Parches
4,6 mg
9,5 mg
24h
Donepezilo
Comprimidos
5 mg
10 mg
24h
Galantamina
Capsulas
8 mg
24 mg
24h
Comprimidos
5 mg
20 mg
12-24h
Sol. oral
5 mg
20 mg
24h
F谩rmaco
Rivastigima
Memantina
Tratamiento farmacológico EA ! Eficacia
dosis-dependiente. ! Efectos secundarios dosis-dependiente. ! Periodo de titulación habitual: 1-2 meses. " Rivastigmina
oral: 1,5 # 3 # 4,5 # 6 mg " Rivastigmina parche: 4,6 # 9,5 mg " Donepezilo: 5 # 10 mg " Galantamina: 8 # 16 # 24 mg " Memantina: 5 # 10 # 15 # 20 mg (semanal)
Tratamiento farmacológico EA !
Leve-moderado # IAChEs.
! !
Moderada-grave # Memantina Intolerancia o contraindicación IAChEs # Memantina
!
¿Tratamiento combinado? # en estudio
Contraindicaciones IAChEs ! Alergia
al fármaco.
! Insuficiencia
hepática grave.
! Insuficiencia
renal severa.
Precauciones IAChEs ! Asmáticos
o bronquitis crónica. ! Alteración de la conducción cardiaca: bradicardia (seno enfermo), bloqueo A-V y BRIHH. ! Crisis epilépticas. ! Síncopes no filiados.
Efectos secundarios más frecuentes IAChEs ! Digestivos
(20-30%): nauseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito, dispepsia, … ! Neurológicos: mareo, somnolencia, temblor, cefalea, agitación, confusión, insomnio, … ! Cardiacos: síncope, ¿$ riesgo vascular con galantamina? ! Generales: fatiga, astenia, MEG, pérdida de peso,…
Contraindicaciones Memantina ! Alergia
al fármaco.
! Insuficiencia
renal severa.
! Amantadina,
ketamina y dextrometorfano:
actúan sobre receptor NMDA (> efectos adversos)
Efectos secundarios más frecuentes memantina ! En
general muy bien tolerada.
" Somnolencia, " Otros:
confusión, agitación, …
vértigo, cefalea, estreñimiento, vómitos,…
Actitud antes efectos secundarios ! Más
frecuentes al inicio del tratamiento o al subir la dosis. ! Muchos se autolimitan en menos de 1 semana. ! Si coincide con subida de dosis: aumentar el periodo de titulación.
Actitud antes efectos secundarios ! Nauseas/vómitos: " Insistir
en toma medicación con estomago lleno. " Uso de procinéticos: domperidona. " Valorar vía transdérmica (IAChEs). ! Alteración
sueño: tomar por la mañana ! Agitación, confusión: volver a dosis anterior/ suspender. ! Síncope: suspender.
Tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos: Agitación y psicosis ! Buscar
desencadenantes: medicación, ITU,… ! Tratamiento no farmacológico ! Indicación clásica # neurolépticos: controversia " Efectos
secundarios graves: parkinsonismo, sedación, caídas,… " Aumento de la mortalidad en ancianos (OR 1,6-1,7). " Eficacia controvertida: CATIE-AD ! Eficaces
a dosis adecuadas para la clínica adecuada
Tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos: Agitación y psicosis ! Uso
de neurolépticos:
" Eficaces
en cuadros psicóticos. " Evitar en lo posible, buscar alternativas de tto. ! IAChEs,
memantina. ! Trazodona. ! ISRSs (cuadros leves, alteraciones personalidad). " Una
vez pautados, reevaluar periódicamente. " Usar neurolépticos “atípicos”: ! Menos
efectos secundarios. ! Evitar haloperidol (y risperidona)
Neurolépticos clásicos ! Sólo
usar en tratamiento agudo de la agitación. ! La dosis más baja posible. ! El menor tiempo posible. ! Cuidado con: " La
dosis en ancianos y demencias (Lewy!!!) " Riesgo de alargamiento QT. " Disminución umbral convulsivo.
Neurolépticos atípicos: efectos secundarios ! ! ! ! ! ! ! !
D2: SEP, síntomas negativos. Alfa-1: hipotensión ortostática. H1: somnolencia, aumento apetito y peso. M1: sequedad de boca, estreñimiento, alteración cognitiva. 5-HT2: reacciones paradójicas (desinhibición). Aumento del riesgo cardiovascular: ancianos. Síndrome metabólico. Leucopenia/agranulocitosis: clozapina
Neurolépticos atípicos: risperidona !
Dosis: 0,5-2 mg/día demencia (0,5-8mg). " 1-2
tomas/día " Inicio: 0,5 mg cada 12-24h. " Aumentar 0,5mg/12 o 24h cada 1 (2) semanas. " Esperar 4-6 semanas (16-20). !
Actividad dosis dependiente: " A
dosis bajas: anti-5-HT2. " A dosis altas anti-D2. !
Ojo efectos extrapiramidales en demencia vascular y Lewy.
Neurolépticos atípicos: quetiapina !
! ! !
Dosis: 25-200 (400) mg demencia (hasta 800mg). " Inicio: 25mg/24h " Aumentar 25mg/12 o 24h cada 1 (2) semanas. " Esperar 4-6 semanas (16-20). A dosis bajas: anti-5-HT2 y anti-H1: sedación # nocturno para trastornos sueño A dosis altas anti-D2: precisa dosis altas para tener efecto sobre síntomas positivos. No SEP a dosis “normales”.
Neurolépticos atípicos: olanzapina !
! !
Dosis: 2,5-10 (15) mg demencia (hasta 20mg). " Inicio: 2,5mg/24h " Aumentar 2,5mg/24h cada 1 (2) semanas. " Esperar 4-6 semanas (16-20). " Formulación im. Más eficaz que quetiapina a dosis bajas-medias para síntomas psicóticos. No SEP.
Neurolépticos: resumen !
Buscar alternativas: " " "
! !
Desencadenates: conductas, ITU, fármacos Tratamiento no farmacológico. ISRS, FAE, “anti-demencia” (IAchEs, memantina),…
Tratar síntomas que mejoran con antipsicóticos (alucinaciones, delirios, agitación). Si hay que tratar, se trata: " " " " "
Fármaco más seguro. Dosis más baja posible. Con idea de retirarlo en un plazo prudente de tiempo. Advertir efectos secundarios. Asegurarse de que alguien va a revisarlo posteriormente.
Tratamiento de otros síntomas neuropsiquiátricos ! Depresión: " ISRSs " Venlafaxina " Trazodona
! Irritabilidad/agitación
menor:
" ISRSs " Antiepilépticos:
! Alteración " TPM
VPA, GBP,…
control impulsos:
Antidepresivos: triciclicos ! Gran
eficacia antidepresiva:
" Inhiben
recaptación 5-HT y NA. " Bloquea receptores H1, M1, alfa-1… ! Frecuentes
efectos secundarios. ! Evitar uso en ancianos (sedación, anti-Ach).
Antidepresivos: ISRS ! Casi
tan eficaces como ADT. ! Más selectivos # Mucho mejor tolerados. nauseas, malestar abdominal, disfunción sexual, cefalea,…
! Peculiaridades:
buscar el que mejor se adapte a nuestras necesidades. ! Dosis bajas en ancianos.
Antidepresivos: IRSN ! Similar ! Se
eficacia a ISRS (quizas más).
toleran algo peor.
! Venlafaxina:
uso fórmulas retard.
Antidepresivos: bloqueantes !
Mirtazapina: " " "
!
Trazodona: " "
!
antagonista auto-receptores presináticos α2 (%NA y 5-HT). Uso sinérgico con ISRS. Antiemético, orexígeno, ansiolítico e hipnótico. Bloqueador receptores 5-HT2A e inhibe recaptación de 5-HT. Hipnótico, ansiolítico.
Agomelatina: " " "
Agonista receptores MT1 y MT2 y antagonista 5-HT2c Resincroniza ritmos circadianos, sin inducir sedación. Vigilar toxicidad hepática: analítica.
Antidepresivos: resumen Dosis
Observaciones
Fluoxetina
20 mg/dia
Activador, t1/2 larga (¡OJO cambios!)
Paroxetina
20 mg/día
Sedante, anticolinérgico
Evitar ancianos
Citalopram
20mg/día
No interacciones
Uso ancianos
Escitalopram
10-20mg/día
No interacciones, ¿riesgo CV?
Uso ancianos
Sertralina
50mg/día
No interacciones, no%PRL
Uso ancianos
Fluvoxamina
100mg/12h
Interacciones, obsesivo-compulsivo
DFT
Duloxetina
60 mg/día
Síntomas físicos, dolor
C. tensional, dolor neuropático
Venlafaxina-R 75-150mg/día
Indicación
¿Más eficaz que ISRS?
Trazodona
50-200mg/día
Ansiolítico, sedación
Insomnio, trastorno conducta nocturno, ansiedad
Mirtazapina
15-30mg/día
Mejora sueño, orexígeno, ansiolítico, sinérgico con ISRS
Insomnio, ansiedad, anorexia
Agomelatina
25-50mg/día
Mejora sueño, toxicidad hepática
Insomnio
Antidepresivos: resumen ! ! !
Seleccionar el antidepresivo según nuestras necesidades. Son eficaces en trastornos de conducta psicóticos y no psicóticos. Como primera elección en demencias: " ISRS
(si trastornos sueño # trazodona, mirtazapina,…) " Si no mejora: ! ! ! !
Replantear diagnóstico: factores exógenos. Aumentar dosis. Cambio familia: IRSN. Asociar sinérgico: mirtazapina, neuroléptico,…
Tratamiento EA: resumen ! Tratamiento
base:
" Leve-moderado
# IAChEs. " Moderada-grave # Memantina " ¿Tratamiento combinado? # en estudio ! Tratamiento " Evitar
sintomático: “a demanda”
neurolépticos en lo posible. " Existen otras opciones de tratamiento.