casoc clinico 1 by jesus calagua

Historia clínica Nº:19839 Paciente: Hans Quesquén Solano Operador: Jesús M. Calagua Quispe Tutor: Dra. Quintana

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, Decana De América)

Facultad de Odontología Estomatología Integral Del Niño Y El Adolescente II Historia Clínica Paciente

Hans Quesquén Solano

Edad

7 años y 5 meses

Operador :

Jesús M. Calagua Quispe

Código

08050023

Turno

Viernes 9 – 1 pm

Docente

Dra. Carmen Quintana

Historia clínica Nº:19839 Paciente: Hans Quesquén Solano Operador: Jesús M. Calagua Quispe Tutor: Dra. Quintana

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE I. ANAMNESIS 1.- FILIACIÓN •

Nombres del paciente

: Hans Quesquén Solano

•

Fecha de nacimiento

: 06 – 01 – 04

•

Lugar

: Lima

•

Procedencia

: Perú

•

Edad

: 7 años y 5 meses

•

Género

: masculino

•

Grado de instrucción

: 2º año de primaria

•

Número de hermanos

•

Orden que ocupa

: tercero

•

Domicilio

: Av. Ramón Catilla 825

•

Distrito

: La Perla

•

Relación con el paciente

: madre

2.-MOTIVO DE CONSULTA Relato del paciente Madre trae a su menor hijo para que le revisen sus dientes y además presenta malposición dentaria. Relato del motivo de consulta (operador) La madre acude a la consulta con su hijo para que le examinen sus dientes que presentan malposición y además quiere que le realicen un tratamiento integral.

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3.-ANTECEDENTES DE SALUD 3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES Sin antecedente patológicos 3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO Tipo de paciente

: Niño

3.2.1.- PRENATEALES: De la madre durante la gestación  Tomó vitaminas como calcio, ácido fólico, fierro  No tomó antibióticos  No tuvo traumatismos físicos 3.2.2 NATALES: Del parto  Fue un parto eutósico  Fue un parto a término  Fue un parto programado  No presentó ninguna anomalía al nacer 3.2.3 POSTNATALES Alimentación:  Lactancia diurna y nocturna  Materna desde 0 años hasta 1 año  No usó endulzante Alimentación mixta:  Prefiere alimentos sólidos  Mastica bien  No ingiere alimentos licuados  No necesita agua para pasar los alimentos

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3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA  Tuvo enfermedad respiratoria  No estuvo hospitalizado  No recibió tratamiento especializado  No recibió todas las vacunas 3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) 3.3.1 DEL NIÑO  Paciente colaborador  Paciente extrovertido 3.3.2 DE LOS PADRES  Determinan limites 3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES  No tuvo ningún tratamiento odontológico anterior 3.4.1 HÁBITOS A.- De higiene oral  Se cepilla los dientes 3 veces al día  Usa pasta dental  No es supervisado al cepillarse  No usa enjuagatorios B.- Nocivos  Respiración nasal  Sin hábitos nocivos

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente varón de 7 años y 5 meses, con ABEG, acude con su madre a la consulta odontológica por presentar malposición dentaria y además quiere que le examinen sus dientes para recibir un tratamiento integral. La madre no sufrió ninguna enfermedad durante la gestación. El parto fue normal y a término. El paciente se cepilla tres veces por día sin supervisión de sus padres. No ha recibido tratamiento odontológico anterior y no presenta hábitos nocivos. Es un paciente colaborador y extrovertido.

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Peso

: 34 Kg

Talla

: 1.32 m

Ectoscopía

: ABEG, ABEN, ABEH

Piel y anexos

: Tez trigueña, humectada, sin lesiones aparentes. Cabello negro, lisótrico, bien implantado

Tejido celular subcutáneo: Bien distribuido

1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.1. EXTRAORAL Cráneo

: Mesocéfalo

Cara

: Europrosopo

Perfil (A-P)

: Convexo

Facies

: Simétrica

Respiración

: Nasal

Ganglios

: Sin alteraciones

ATM

: Apertura normal

1.2. INTRAORAL: Labios

: color rosado, competentes, simétricos, hidratados, ovalados

Carrillos

: color rosado, con línea alba, sin lesiones.

Frenillos

: inserción media, sin alteraciones

Paladar duro

: color rosado pálido, rugas palatinas prominentes, sin lesiones

Paladar blando : color anaranjado, bien vascularizado, sin lesiones Orofaringe

: úvula única, móvil, de inserción media, amígdalas sin alteraciones

Lengua

: color rosado, con saburra, con indentaciones, sin lesiones

Piso de boca

: rojo brillante, deja traslucir las venas, sin lesiones

Gingiva

: coloración rosa coral, textura lisa, consistencia firme

Encía libre

: coloración rosa coral, sin alteraciones

Encía adherida : color rosado coral, con puntillado característico, sin alteraciones Saliva

: abundante, transparente, fluida

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ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

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ANÁLISIS DE DIENTE POR DIENTE (SIGNOS Y SINTOMAS) ARCADA SUPERIOR

Diente 11

: Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada

Diente 12

: Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, con giroversión

Diente 53

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, mancha blanca a nivel de la punta de cúspide y en cara vestibular, alineado con la arcada

Diente 54

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de la cara vestibular, alineado con la arcada

Diente 55

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa por oclusal de color marrón oscuro en la fosita distal y en la cara palatina que compromete esmalte, alineado con la arcada

Diente 16

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada

Diente 21

: Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, con ligera giroversión

Diente 22

: Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, con giroversión

Diente 63

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 64

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada

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Diente 65

Diente 26

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de toda la cara oclusal, alineado con la arcada

ARCADA INFERIOR

Diente 31

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 32

: Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 73

: Ausente

Diente 74

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa cavitada por oclusal de color marrón oscuro en la fosita distal que compromete esmalte y dentina, alineado con la arcada

Diente 75

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa por oclusal de color marrón oscuro en los surcos y fisuras que compromete esmalte, alineado con la arcada

Diente 36

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de toda la cara oclusal, alineado con la arcada

Diente 41

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 42

: Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 83

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

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Diente 84

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa cavitada por oclusal y por la cara distal de color marrón oscuro en fosita distal, compromete esmalte, dentina, presenta dentina reblandecida, no hay dolor a la exploración física.

Diente 85

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa cavitada por oclusal y por la cara lingual de color marrón oscuro en fosa central, compromete esmalte, dentina, presenta dentina reblandecida, no hay dolor a la exploración física.

Diente 46

: Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de toda la cara oclusal, alineado con la arcada

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ODONTOGRAMA

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1.- Exámenes radiográficos 1.1 Radiografía panorámica 1.2 Radiografía periapical 2.- Análisis de modelos de estudio 3.- Análisis fotográfico 3.1 Vista frontal 3.2 Vista lateral 3.3 Oclusión habitual 3.4 Arcada superior 3.5 Arcada inferior 4.- Análisis dietético 5.- Análisis de la dentición mixta

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1. EXAMEN RADIOGRÁFICO 1.1 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

REGIÓN ATM  Aparentemente normales

REGIÓN MAXILAR  Senos maxilares amplios de bordes definidos y claros  Paladar duro de características aparentemente normales

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REGIÓN MANDIBULAR  Conducto dentario inferior parcialmente definido  Imagen radiopaca cerca a la rama ascendente compatible con supernumerario.

DIENTES  Dentición mixta  En proceso de erupción-exfoliación  23 piezas erupcionadas  Ausencia de la pza. 73  Pza. 31 ligeramente distoangulada  Pza. 32 distoangulada  Pza 75: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina  Pza 84: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar  Pza 85: IRL en superficie oclusal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina

Estadios de Nolla  Pza. 15, 17, 24, 25, 27, 37, 47 en estadio de Nolla 6  Pza. 13, 14, 23, 33, 34, 35, 43, 44,45 en estadio de Nolla 7  Pza. 11, 12, 21, 22, 32, 42 en estadio de Nolla 8  Pza. 16, 26, 31, 36, 41, 46 en estadio de Nolla 9

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1.2 RADIOGRAFÍA PERIAPICAL

 Pza. 84: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar  Pza. 85: IRL en superficie oclusal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar

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2. ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL  OVER BITE: -1 mm  OVER JET: 5 mm

PLANO SAGITAL Relación molar  Derecha: clase I  Izquierda: clase I Relación canina  Derecha: clase I  Izquierda: no registrable Plano de oclusión  Normal

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PLANO TRANSVERSAL  Línea media desviada 3 mm hacia la izquierda VISTA OCLUSAL • SUPERIOR

 Forma de arco ovoidea  Paladar profundo  Inserción de frenillos de posición media, conservados  12 dientes presentes  Giroversión de la pieza 12 y 22

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INFERIOR

 Forma de arco ovoidea  Inserción de frenillos media, conservados  11 dientes presentes  Ausencia de la pieza 83  Distoversión de la pieza 32

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3. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO 3.1 VISTA FRONTAL

LÍNEA MEDIA  Asimetría bilateral

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ANÁLISIS DE TERCIOS  Tercio superior disminuido con respecto al tercio medio e inferior

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3.2 VISTA DE PERFIL

ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS  Tercio superior menor con respecto al tercio medio e inferior

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ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES  Tercio inferior mayor con respecto al tercio superior

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ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR  Presenta proporción de 1/3 a 2/3

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ANÁLISIS DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR E INCLINACIÓN MANDIBULAR  Perfil convexo  Inclinación mandibular hipodivergente

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3.3 OCLUSIÓN HABITUAL

Tejidos blandos:  Inserción media de frenillos superior e inferior  Encía libre y adherida conservada, sin alteraciones Tejidos duros:  Dentición mixta  Mordida abierta anterior  Línea media desviada 2mm a la izquierda

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3.4 ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos:  Paladar profundo  Rugas palatinas prominentes Tejidos duros:  Dentición mixta  Pza. 12 y 22 giroversadas  Lesión cariosa en la pieza 55 oclusal y palatino  Lesión cariosa en la pieza 65 oclusal y palatino

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3.5 ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos:  Inserción de frenillo lingual normal  Piso de boca normal Tejidos duros:  Dentición mixta  Ausencia de la pza. 73  Lesión cariosa cavitada en la pza. 74, en superficie oclusal, en la fosita distal  Lesión cariosa en la pza. 75, en superficie oclusal  Lesión cariosa cavitada en la pza. 84, en superficie oclusodistal  Lesión cariosa cavitada en la pza. 85, en superficie oclusolingual

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4. ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO

HORA

1º DÍA

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

7:00 a.m.

-Pan con mermelada -Jugo de naranja

-Pan con jamonada -Cuacker

-Pan con queso -Jugo de papaya

-Pan con palta -Cuacker

10:30 a.m.

-Pan con jamón -frugos

-Pan con huevo -frugos -Pera

-pan con queso -frugos

-Pan con palta -Plátano -frugos

ALMUERZO

2:30 p.m.

-Arroz chaufa -Refresco

-Arroz con pollo -Limonada

-Tallarín

-Arroz con frejoles

EXTRAS

6:00 p.m.

-Galleta

-------------------

-Chupetín

-Galleta

-Arroz chaufa -gaseosa

-Lomo saltado -gaseosa

-------------------

-Puré de papas -limonada

DESAYUNO

EXTRAS

CENA

TOTAL FINAL =

8:30 p.m.

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ALIMENTO

SÓLIDOS

LÍQUIDOS

TOTAL (S+L)

1º DÍA -Pan con mermelada -Galleta

-frugos -Refresco -gaseosa

2º DÍA

3º DÍA

-------------

-Chupetín

-Cuacker -frugos -Limonada -gaseosa

-Jugo de papaya -frugos

4º DÍA

-Galleta

-Cuacker -limonada -frugos

TOTAL DIARIO

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Total sólidos + líquidos = 16 PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 16/4 = 4

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Hans Quesquén Solano de 7 años de edad, se sugiere incrementar el consumo de jugos, frutas y verduras, disminuir el consumo de golosinas y alimentos dulces de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº DOC: ------------------------

FIRMA OPERADOR -------------------------

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INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION)

Para determinar riesgo estomatológico de entrada

SUPERIOR M 2

I 1

M 1

INFERIOR M 2

PROMEDIO I 0

M 2

1,3

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 Promedio 1,3 por lo tanto tiene índice de higiene regular

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

 INDICE DE HIGIENE ORAL Índice simplificado de Green y Vermillion = 1,3

Riesgo estomatológico: REGULAR

 EXPERIENCIA DE CARIES Lesiones cariosas = 12

Riesgo estomatológico: ALTO

 ANÁLISIS DIETÉTICO

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Exposiciones diarias promedio: 4

Riesgo estomatológico: ALTO

Conclusión: El paciente presenta dos riesgos estomatológicos altos y uno regular, por lo tanto se concluye que el paciente es de ALTO RIESGO ESTOMATOLÓGICO.

5. ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA MÉTODO DE MOYERS

SUPERIOR INFERIOR

8 7

MAXILAR SUPERIOR Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2 Tamaño calculado de 3+4+5 (según tabla) Espacio que queda para el ajuste molar

9,5 6

8 7

DERECHO

IZQUIERDO

26 mm

27 mm

23,3 mm

2,7 mm

3,7 mm

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MAXILAR INFERIOR Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2 Tamaño calculado de 3+4+5 (según tabla) Espacio que queda para el ajuste molar

DERECHO

IZQUIERDO

26 mm

22 mm

23 mm

3 mm

-1 mm

Conclusión: El espacio disponible en el sector inferior izquierda es menor que el espacio requerido por lo que no habrá espacio suficiente para los dientes permanentes no erupcionados. Mientras que en los demás sectores sobrará espacio para le erupción de los dientes permanentes.

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DIAGNÓSTICO GENERAL  Paciente varón de 7 años y 5 meses, con aparente buen estado de salud general, ABEN, ABEH.  Sin enfermedad sistémica aparente DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO TEJIDOS BLANDOS  Gingivitis leve generalizada asociada a placa. TEJIDOS DUROS CARIES Lesiones cariosas reversibles:  Pza. 13 (V)  Pza. 54 (V)  Pza. 16 (O)  Pza. 26 (O)  Pza. 36 (O)

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 Pza. 46 (O)

Lesiones cariosas irreversibles incipientes:  Pza. 55 (OP)  Pza. 65 (OP)  Pza. 75 (O)

Lesiones cariosas irreversibles moderadas:  Pza. 74 por (OD) Lesiones cariosas irreversibles profundas:  Pza. 84 (OD), con lesión pulpar irreversible  Pza. 85 (OL), con lesión pulpar irreversible

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El paciente Hans Quesquén Solano de 7 años 5 meses de edad, es colaborador en las citas odontológicas, asiste puntualmente a las citas por la tarde, la madre está de acuerdo con el tiempo a realizar el tratamiento de su hijo y con los controles que posteriormente habrá que cumplir.

Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico

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FASE PROFILÁCTICA FASE EDUCATIVA  Asesoramiento dietético  Control de placa bacteriana FASE PREVENTIVA  Fisioterapia oral  IHO  Profilaxis  Remineralización: aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O) FASE CORRECTIVA OPERATORIA DENTAL  Restauración con ionómero de las piezas: 55 (OP), 65 (OP), 75 (O)

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 RPI vs pulpotomía en la pieza 74(OD)  Pulpectomía en piezas 84(OD) y 85(OL)  Reconstrucción con ionómero y corona de acero en piezas 84 y 85 ORTODONCIA  R/O FASE DE MANTENIMIENTO  Control de salud oral cada 3 meses

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CITA

TRATAMIENTO

Primera cita

 Índice de higiene oral  Fisioterapia oral  Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O)

Segunda cita

 Índice de higiene oral  Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O)  Restauraciones con ionómero de las piezas 55(OP), 65(OP)

Tercera cita

 Índice de higiene oral  Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O)  Restauraciones con ionómero de las pieza 75(OP)

Cuarta cita

 Índice de higiene oral  Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O)  RPI vs pulpotomía en la pieza 74(OD)

Quinta cita

 Índice de higiene oral  Pulpectomía de la pieza 84(OD)

Sexta cita

 Pulpectomía de la pieza 85(OL)

Séptima cita

 Reconstrucción con ionómero de las piezas 84 y 85

Octava cita

 Cementación y adaptación de corona en pieza 84

Novena cita

 IHO  Cementación y adaptación de corona en pieza 85  Reevaluación de higiene oral